Świadoma zgoda

Wprowadzenie

Pracownicy służby zdrowia leczący pacjentów muszą uzyskać zgodę pacjenta przed kontynuowaniem. To samo dotyczy badaczy medycznych prowadzących badania na ludziach.

Ta zgoda może być prawdziwie „poinformowana” tylko wtedy, gdy pacjent lub podmiot zrozumieją naturę testu, leczenia lub badań oraz możliwe ryzyko i korzyści. Proces uzyskiwania świadomej zgody zazwyczaj skutkuje dokumentem lub formularzem podpisanym przez pacjenta lub podmiot stwierdzający, że zgadza się on na przeprowadzenie testu, procedury lub badania.

Kontrowersje dotyczące temat świadomej zgody obejmuje kwestie tego, czy prawne i moralne rozumienie świadomej zgody jest różne, czy moralne wymogi dotyczące świadomej zgody są kiedykolwiek rzeczywiście spełnione oraz w jakich okolicznościach dostawcy mogą zapewnić leczenie w przypadku braku świadomej zgody.

Wymogi prawne a moralne dla świadomej zgody

Wymogi prawne: W wielu częściach świata, a na pewno w Stanach Zjednoczonych, usługodawcy i instytucje opieki zdrowotnej są prawnie zobowiązani do uzyskania inf lub umowna zgoda pacjentów przed wykonaniem testów, procedurami i innymi interwencjami terapeutycznymi oraz przed dopuszczeniem do udziału w badaniach naukowych. Ten wymóg prawny jest powszechnie uważany za spełniony, jeśli:

1. pacjent ma zdolność podejmowania decyzji (zdolność decyzyjna) i
2. pacjent podpisuje formularz zgody lub dokument.

Istnieją różne interpretacje warunków koniecznych do podjęcia decyzji przez pacjenta:

• Wystarczający wiek, zwykle osiemnaście lat
• Zdolność zrozumienia natury, możliwych zagrożeń i przewidywanych korzyści wynikających z proponowanej interwencji
• Umiejętność wykorzystania dostarczonych informacji do podjęcia dobrowolnej decyzji
• Brak upośledzenia umysłowego, aby zapobiec zrozumienie
• Osąd, któremu nie zagraża choroba, leki lub alkohol

Określenie, czy pacjent ma zdolność decyzyjną, jest czasami trudne i otwarte na pytania. Kiedy uspokojenie lub natura choroby lub urazu osłabia świadomość pacjenta, ustalenie, czy pacjent „wyrażający zgodę” rzeczywiście posiada zdolność podejmowania decyzji, może wpłynąć na decyzję o kontynuowaniu leczenia.

Pacjent musi nie tylko być w stanie wyrazić zgodę, ale pacjent musi faktycznie wyrazić zgodę. Zwykle wskazuje na to, że pacjent podpisuje swoje imię i nazwisko na oświadczeniu o wyrażeniu zgody. W niektórych sytuacjach może być wyrażona ustna zgoda lub coś mniejszego niż podpis za wystarczającą, chociaż bezstronna osoba trzecia może być wymagana jako świadek wyrażenia zgody.

Roszczenie o świadomą zgodę może zostać zakwestionowane, jeśli zostanie wykazane, że zgoda została uzyskana pod przymusem pacjenta (lub podmiot) lub zgoda została udzielona pod przymusem.

Wymogi moralne: Niektórzy etycy uważają, że prawdziwe wymagania moralne dotyczące świadomej zgody są szersze niż tylko posiadanie pacjenta ze zdolnością decyzyjną i podpisem Ned dokument zgody. Na przykład zasada poszanowania autonomii pacjenta może wymagać sprawdzenia, czy pacjent lub podmiot rzeczywiście rozumie naturę i inne szczegóły interwencji. W związku z tym usługodawca powinien zaangażować pacjenta w dialog, dopóki nie upewni się, że pacjent naprawdę rozumie, co zostało wyjaśnione.

Na przykład w określonej jurysdykcji wymogi prawne dotyczące świadomej zgody mogą być spełnione i a jednak nadal występowały następujące sytuacje:

• klinicysta przeglądał procedurę i inne szczegóły tak szybko, że pacjent nie rozumiał zbyt wiele.
• zgodę uzyskano w ostatniej chwili, tuż przed planowanym zabiegiem, a pacjent w tym czasie nie czuł się swobodnie, aby się wycofać, nawet jeśli tego chciał
• pacjent marzył na jawie, gdy wyjaśniono kluczowe informacje.
• przedstawione informacje były zbyt techniczne, aby pacjent mógł je pojąć
• pacjent chciał więcej czasu na przemyślenie informacji przed podjęciem decyzji.
• informacje, w formie pisemnej lub ustnej, zostały przedstawione w języku innym niż th język ojczysty pacjenta
• pacjent czuje się subtelnie wymuszony przez oczekiwania członków rodziny, lekarza lub innych pracowników służby zdrowia.
• osoba badana jest finansowo uboga i wyraża zgodę uczestniczyć w badaniu tylko po to, aby otrzymać oferowane pieniądze

Każde z powyższych w odpowiednich okolicznościach może uniemożliwić pacjentowi lub osobie badanej zrozumienie ważnych szczegółów natury interwencji lub badania naukowego lub dobrowolne wyrażenie zgody.

Aby zapewnić prawdziwie świadomą zgodę, zaproponowano następujące praktyki. W niektórych kontekstach niektóre z nich mogą nie być praktyczne lub potrzebne.

• Przedstawione informacje powinny zawierać, w stosownych przypadkach, charakter zalecanej procedury, testu lub innej interwencji, ryzyko i spodziewane korzyści, diagnoza za zaleceniem leczenia i pewność diagnozy. Należy również przedstawić alternatywne opcje leczenia (w tym opcję nieleczenia) wraz z ich szczegółami (charakter, ryzyko, korzyści), kto by je wykonał i gdzie by się wykonał. Pacjent powinien zostać poinformowany o kosztach i zakresie ubezpieczenia, czy leczenie jest standardowe czy eksperymentalne, a także o prawie do drugiej opinii w sprawie diagnozy lub leczenia.
• Informacje należy wyjaśnić pacjentowi w język, który rozumie. Może to wymagać tłumaczy i / lub formularzy zgody w wielu językach.
• Szczegóły techniczne powinny, jeśli to możliwe, mieć formę zrozumiałą dla pacjenta.
• Usługodawca lub inni klinicyści nie powinni próbować skośne informacje przedstawione w celu wymuszenia lub manipulowania wyborem pacjenta.
• Pacjent powinien rozumieć, że może odmówić badań, leczenia lub uczestnictwa oraz jakie konsekwencje może to mieć dla jego zdrowia.
• Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby upewnić się, że pacjent zrozumiał, co zostało powiedziane: poprosić pacjenta o powtórzenie, nie przytłaczając go długimi wyjaśnieniami lub formularzami jednocześnie, upewniając się, że czuje się swobodnie zadając pytania i wyrażając emocje.
• Pacjent lub osoba badana może potrzebować czasu na przemyślenie tego przed podjęciem decyzji.
• Lekarz powinien być w stanie udzielić zaleceń i porad na żądanie pacjenta.
• Wartości pacjentów, przekonania religijne i kulturowe lub tradycje etniczne należy badać w stopniu, w jakim mogą one wpływać na podjęcie decyzji.
• Należy dążyć do umożliwienia pacjentowi podjęcia swobodnej i niewymuszonej decyzji niezależnie od wpływu, oczekiwań lub zagrożeń rodziny i przyjaciół.
• Osoby biorące udział w badaniu nie powinny być wprowadzane w błąd ani w inny sposób oszukiwane co do prawdziwej natury badań.
• Uczestnicy badania powinni mieć możliwość ponownego wyrażenia zgody lub odmówić dalszego udziału, jeśli badanie ulegnie znaczącej zmianie

W kontekście faktycznego świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i gabinetach lekarskich powyższe wytyczne prawdopodobnie reprezentują raczej ideał niż powszechną praktykę. Z pewnością wielokrotnie proszono pacjentów o wyrażenie zgody bez pełnego wyjaśnienia charakteru i możliwych zagrożeń związanych z zabiegiem. Na przykład często pacjent przechodzący rutynowe badanie krwi nie zostanie poinformowany o możliwych powikłaniach pobierania krwi.

Pacjentowi poddawanemu zabiegowi chirurgicznemu w dużym szpitalu prawie na pewno zostanie przedstawiony szczegółowy formularz zgody do podpisania, chociaż mogłoby to zostać przedstawione bardzo blisko czasu rzeczywistej procedury. Oni, podobnie jak mniejsze gabinety lekarskie, mogą mieć do podpisania bardziej ogólny formularz zgody. W przypadku drobnych rutynowych badań niekiedy pacjent nie otrzymuje formularza zgody. W niektórych przypadkach uznaje się, że zgoda jest dorozumiana przez ciągłą fizyczną obecność pacjenta.

Czy prawdziwie świadoma zgoda jest w ogóle możliwa?

Krytycy czasami zarzucają, że prawdziwie świadoma zgoda jest niemożliwa lub nigdy nie występuje. Pogląd ten ma wiele powodów:

• Pacjenci nie wiedzą wystarczająco dużo i nie są wystarczająco inteligentni: Pacjenci nie mają niezbędnego zaplecza technicznego lub inteligencji, aby zrozumieć naturę procedurę i dokładnie oszacuj związane z tym ryzyko.
• Pacjenci nie są ekspertami w zakresie oceny ryzyka: nawet pacjenci, którzy uważają, że rozumieją wystarczająco dużo, aby ocenić ryzyko, prawdopodobnie tego nie robią. Pacjent może zostać poproszony o podjęcie decyzji między opcjami obejmującymi niejasne prawdopodobieństwo wystąpienia tego lub innego wyniku. Pacjent jest proszony o podjęcie decyzji na podstawie oceny ryzyka możliwych skutków, do których nie ma realnego poczucia, ponieważ pacjent ich nie przeżył (np. Życie z ograniczoną mobilnością, życie na wózku inwalidzkim, życie z nieudaną interwencją) powtarzające się hospitalizacje itp.).
• Usługodawcy nie mogą przedstawiać obiektywnych prezentacji: żaden lekarz nie może przedstawić wszystkich szczegółów sytuacji, jakie zna; zajęłoby to zbyt dużo czasu, a pacjent nie rozumiałby szczegółów technicznych. Tak więc prezentacja z konieczności będzie selektywna. Lekarz nieuchronnie przedstawi informacje w sposób, który sprawi, że opcja, którą lekarz uzna za najlepszą, będzie tą, którą pacjent najprawdopodobniej wybierze.
• Pacjenci szukają wskazówek lekarza: Pacjent może nawet po prostu zapytać lekarz: „Co Pan poleca?” lub „Co byś zrobił?„Pacjenci nie chcą prezentacji wszystkich opcji, chcą, aby im powiedziano, co zrobi lekarz, a następnie będą mogli powiedzieć tak lub nie. Ale to nie jest prawdziwie świadoma zgoda.

Złudzenie świadomej zgody, dalekie od poszanowania autonomii pacjenta, oskarżenia krytyków, służy jedynie maskowaniu paternalizmu ze strony lekarza lub zespołu opieki zdrowotnej.

Obrońcy pojęcie świadomej zgody postaraj się stępić lub odeprzeć tę krytykę w następujący sposób:

• Świadoma zgoda wymaga nie wszystkich możliwych informacji, ale tylko wystarczającej ilości odpowiednich informacji: Ściśle mówiąc, jeśli wymagana jest absolutna pełna wiedza świadoma decyzja, nawet lekarz nie ma tego dużo. Decyzje medyczne są często podejmowane w niepewności. Liczy się nie to, że pacjent lub lekarz ma absolutnie wszystkie możliwe informacje, ale to, że posiada odpowiednie informacje. Wiele szczegółów technicznych można pominąć, jeśli nie mają one znaczenia dla decyzji, którą opcję wybrać. W przypadku większości pacjentów wystarczająca ilość czasu poświęcona na wyjaśnianie i omawianie opcji może zaowocować wystarczającą ilością informacji, aby móc podjąć świadomą decyzję.
• Uważny lekarz może uczciwie przedstawić opcje: zarzut paternalizmu jest zbyt pochopny. Lekarz może starać się być obiektywny i przedstawić materiał wystarczająco rzetelnie, aby pacjent mógł podjąć decyzję. Pedagodzy i dziennikarze często są w stanie przedstawić różne strony kontrowersji, nawet jeśli mają własne, indywidualne opinie. Fakt, że należy dokonać selekcji szczegółów, nie wyklucza, aby wybór był wyważoną prezentacją.

Zwrot kosztów udziału w badaniach medycznych stanowi szczególny przypadek, w którym krytycy żądają świadomej zgody. do siły przymusu, jaką jest perspektywa zapłaty. Znaczne kwoty gotówki lub dostarczenie uczestnikowi sprzętu lub innych towarów lub usług mogą być zbyt duże, aby stawić opór i wpłynąć na decyzję uczestnika. Więźniowie mogą podlegać przywilejom przyznanym za udział w badaniach, przywilejach, których w innym przypadku nie byliby w stanie uzyskać. Badacze często twierdzą, że zwrot kosztów ma na celu zrekompensowanie uczestnikom czasu i wysiłku związanego z uczestnictwem, ale taki zwrot może działać jako celowa lub niezamierzona zachęta do udziału. Temat ten pozostaje przedmiotem kontrowersji.

Wyjątki od wymogu świadomej zgody

Zdarzają się sytuacje awaryjne, w których osoba wymagająca natychmiastowego leczenia ratującego życie jest nieprzytomna lub w inny sposób czasowo niezdolna do pracy, a zatem nie może wyrazić świadomej zgody. Należy skonsultować się z członkami rodziny i poprosić o wyrażenie zgody „zastępczej”, ale czasami nie jest ona łatwo dostępna. Powszechnie przywołuje się „przywilej terapeutyczny”, aby uzasadnić leczenie pacjenta bez wyraźnej zgody.

W takich przypadkach przypadków często zaleca się udokumentowanie okoliczności i jak najszybsze wyjaśnienie sytuacji pacjentowi.

Podobne sytuacje mogą wystąpić, gdy pacjent nie może wyrazić świadomej zgody z powodu długotrwałej choroby lub upośledzenia lub ponieważ pacjent jest niepełnoletni. W takich przypadkach o zgodę zastępczą można poprosić rodzica lub opiekuna prawnego. Zakłada się, że działają one w najlepszym interesie pacjenta, dlatego należy im wyjaśnić istotne informacje.

Bardziej kontrowersyjna sytuacja ma miejsce, gdy lekarz uważa, że uzyskanie świadomej zgody może zaszkodzić pacjentowi. Pacjent niestabilny emocjonalnie może odczuwać osłabiający niepokój, strach, nerwowość itp. Po wysłuchaniu szczegółowych wyjaśnień dotyczących procedur i zagrożeń, popadać w depresję, a nawet mieć skłonności samobójcze. Niektórzy etycy twierdzą, że w sytuacjach, w których uniemożliwiałoby to pacjentowi podjęcie racjonalnej decyzji, lekarzowi moralnie wolno zataić informacje.

Tom Regan, Empty Cages