Patogeneza arytmii komorowych
Torsades de pointes rzadko wiąże się z zawałem mięśnia sercowego, a kiedy występuje, zwykle występuje w okresie podostrego zawału (> 48 godzin). W serii dokumentującej TdP zależne od pauzy po ostrym MI u 8 pacjentów, w każdym przypadku obserwowano rozlany TWI i znaczne wydłużenie odstępu QT40. W tej serii wzorzec wydłużenia odstępu QT był podobny do tego obserwowanego w TCM, osiągając szczyt w podostrym zawale. Kropka. Epizody TdP wystąpiły dopiero po trzeciej dobie hospitalizacji. Chociaż brak obturacyjnej choroby wieńcowej jest powszechny w TCM, podobieństwa między objawami klinicznymi i zaburzeniami rytmu w TdP związanej z TCM oraz w postaci LQTS związanej z zawałem sugerują podobne mechanizmy leżące u podstaw.
Patogeneza komory Zaburzenia rytmu serca w TCM prawdopodobnie obejmują złożoną interakcję efektów neurowisceralnych, struktury i funkcji serca, przebudowy elektrycznej i prawdopodobnie czynników genetycznych. Jest jednak oczywiste, że TCM często przedłuża repolaryzację mięśnia sercowego i należy go uznać za jedną z przyczyn nabytego LQTS. Chociaż patogenne mechanizmy leżące u podstaw TCM są nadal badane, postuluje się, że toksyczność mięśnia sercowego, w której pośredniczy katecholaminy, leży u podstaw dysfunkcji komorowej w TCM. Wykazano, że poziomy katecholamin w osoczu są znacznie podwyższone u pacjentów z TCM.5,6 Jatrogenne wytrącanie TCM było również odnotowywane jako wtórne do wlewu katecholamin i beta-agonistów.7 Zmniejszone komorowe wychwyt jodu-metajodobenzylo-guanidyny u pacjentów z TCM również sugeruje uszkodzenie nerwu współczulnego serca.41
Wiadomo, że katecholaminy pobudzają wnikanie wapnia do kardiomiocytów poprzez stymulację otwierania kanałów wapniowych obsługiwanych przez receptory.42 Nadmierne ilości lokalnie uwalnianych i krążących katecholamin mogą być odgrywają istotną rolę w anomaliach repolaryzacji obserwowanych w tym zjawisku.43 Dalsze wsparcie neurogennych podstaw ogłuszania mięśnia sercowego i przeciążenia wapniem obejmuje obecność martwicy prążków skurczowych w biopsjach mięśnia sercowego od pacjentów z TCM.5 Martwica prążków skurczowych jest unikalną formą uszkodzenie mięśnia sercowego, które charakteryzuje się nadmiernie skurczonymi sarkomerami i d opisywane w stanach klinicznych nadmiaru katecholamin.43
Podobne wzorce uszkodzenia mięśnia sercowego i nieprawidłowości repolaryzacji – rozlane TWI i wydłużenie odstępu QT – opisano w innych stanach hiperadrenergicznych, w tym w guzach chromochłonnych44 i krwotokach podpajęczynówkowych.45 Koncepcja, że współczulny układ nerwowy może być czynnikiem ryzyka arytmii, a patofizjologia LQTS nie jest nowością.42 Wykazano, że stymulacja lewego zwoju gwiaździstego wydłuża odstęp QT, a odnerwienie współczulne lewego serca pozostaje jedną z opcji leczenia nawrotów arytmie we wrodzonym LQTS.46 W stanach patologicznych związanych ze zmniejszoną rezerwą repolaryzacji (np. niewydolność serca, kanałopatie, takie jak LQTS), stymulacja współczulna może służyć jako silny wyzwalacz do generowania arytmii poprzez zwiększenie rozproszenia repolaryzacji lub przez wywołanie następczej depolaryzacji – bodźce arytmiczne dla TdP.42 Kiedy potencjał czynnościowy jest przedłużony, do wnętrza komórki przeładowanie wapniem larnym może jeszcze bardziej nasilać prądy jonowe leżące u podstaw następczej depolaryzacji.42 Wczesne następcze depolaryzacje mogą być reprezentowane przez gigantyczne fale TU widoczne na zapisach EKG u pacjentów z TdP.47 Takie nieprawidłowe załamki TU obserwowano przed rozpoczęciem TdP związanej z TCM.9
Nagła śmierć sercowa jest główną przyczyną śmiertelności dorosłych i często wiąże się z zawałem mięśnia sercowego i chorobą wieńcową. Dowody wskazują, że predyspozycje genetyczne mogą zwiększać ryzyko zgonu z powodu arytmii w ostrych incydentach wieńcowych.48,49 Częstość występowania TdP w przebiegu MI oszacowano na 1,8% w jednej serii.40 Podstawą genetyczną dla TdP związanej z MI była zbadano u pacjentów, u których rozwinęła się zagrażająca życiu TdP w przypadku głęboko odwróconych załamków T i wydłużenia odstępu QT w podostrej fazie zawału mięśnia sercowego.50 Wśród 13 takich pacjentów u 2 (15%) stwierdzono mutacje długiego odstępu QT (KCNH2-R744X i SCN5A-E446K). Dziewięciu z pozostałych 11 pacjentów (82%) miało polimorfizm KCNH2-K897T, który był obecny tylko u 35% dopasowanej grupy kontrolnej (P = 0,0035). Polimorfizm był zatem związany z ośmiokrotnie zwiększonym ryzykiem TdP50. Wcześniej wykazano, że polimorfizm KCNH2-K897T działa jako modyfikator ryzyka arytmii we wrodzonym LQTS, zwiększając ryzyko nagłej śmierci.51
Nieprawidłowa rezerwa repolaryzacji została po raz pierwszy wykorzystana do opisania wpływu leków wydłużających odstęp QT na predysponowane osoby, które mogą być nosicielami niemych klinicznie lub niewyrażonych mutacji, które są związane z wrodzonym LQTS.52 Opisane wcześniej dane sugerują, że powszechne polimorfizmy, które działają jako modyfikatory ryzyka arytmii w LQTS, mogą zmniejszać rezerwę repolaryzacji i zwiększać ryzyko arytmii w podostrej fazie MI. Autorzy doszli do wniosku, że predyspozycje genetyczne, które mogą być subkliniczne przez całe życie jednostki, mogą zostać zdemaskowane i mogą leżeć u podstaw wydłużenia odstępu QT i TdP w podostrej fazie MI.50
W doniesieniach opisano trwałe wydłużenie odstępu QT po rozpoznaniu TdP w przebiegu TCM53-56 W jednym z takich przypadków wykryto wrodzone LQTS, gdy badania genetyczne ujawniły mutację w genie KCNH2.55 Raporty te sugerują, że pacjenci z TdP w warunkach TCM mogli mieć zmniejszona rezerwa repolaryzacji. 39,55 Innymi słowy, podobnie jak w przypadku wystąpienia TdP w podostrej fazie MI, TCM może ujawnić ukryte predyspozycje do nieprawidłowości repolaryzacji. Jak widać w przypadku LQTS wywołanego lekami, 57 niektórych osób może być bardziej z ryzykiem rozwoju ekstremalnego wydłużenia odstępu QT i TdP w warunkach TCM. Konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia możliwości genetycznej podstawy ryzyka arytmii w TCM.