Operacja kręgosłupa to jeden z najczęściej stosowanych rodzajów operacji, a ból pleców jest najczęstszą dolegliwością, która kieruje pacjentów do lekarzy, kręgarzy i fizjoterapeutów . Ponad 90 miliardów dolarów rocznie jest wydawanych na sam ból krzyża.
Każdego dnia 31 milionów Amerykanów doświadcza bólu krzyża i jest to główna przyczyna niepełnosprawności na całym świecie, według danych z 2017 roku. Badanie Global Burden of Disease. Ból pleców jest również jednym z najczęstszych powodów utraty pracy.
Kontrolowanie kosztów to główny wysiłek, na który skupia się większość ubezpieczycieli zdrowotnych w przypadku pacjentów, którzy chcą operacji kręgosłupa. W Michigan Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan mają programy zapewniające członkom dokładne rozważenie dostępnych opcji.
W skali kraju każdego roku przeprowadza się ponad 1,2 miliona operacji kręgosłupa , w tym fuzja kręgosłupa i dekompresja lub dyscektomia, operacja, według National Center for Health Statistics. Najszybciej rozwijającymi się typami w ostatnim dziesięcioleciu były operacje fuzji kręgosłupa lędźwiowego, które kosztują od 60 000 do 110 000 USD za zabieg.
Niektóre badania wykazały, że odsetek niepowodzeń operacji kręgosłupa, znany jako zespół niepowodzeń kręgosłupa, jest równie wysoki jak 50 proc. Ale większość ekspertów od kręgosłupa twierdzi, że jedna trzecia pacjentów odniesie pomyślne wyniki, jedna trzecia nie zmieni się, a jedna trzecia będzie w gorszej sytuacji.
Od 2007 roku Priority Health obniżył koszty operacji kręgosłupa wymagając od pacjentów, którzy przeszli operację bez nagłych wypadków, aby skonsultowali się z lekarzem rehabilitacji lub fizjoterapeutą w sprawie możliwości leczenia przed operacją, powiedział John Fox, dyrektor medyczny Priority.
W pierwszym roku program kręgosłupa Priority obniżył koszty o 8 milionów dolarów. Koszty operacji spadły o 24 procent, a obrazowanie o 18 procent.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat koszty opieki zdrowotnej wzrosły, a populacja usług Priority niemal się podwoiła, powiedział Fox „Nasz wskaźnik operacji kręgosłupa wyniósł 4,1 na tysiąc w 2006 roku, a dziś jest to 2,1 na tysiąc” – powiedział. „Dla populacji komercyjnej liczącej nieco ponad 500 000 osób oznacza to oszczędność kosztów w wysokości 36 mln USD rocznie w postaci unikniętych kosztów”.
W 2019 roku Priority przyjmie nowe kryteria uprzedniej zgody, które zachęcą pacjentów do cukrzyca i nadciśnienie pod kontrolą, zminimalizuj stosowanie opioidów i bądź niepalący lub poddawaj się programowi rzucania palenia.
„Dowody wskazują, że modyfikacja czynników ryzyka zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań chirurgicznych, ponownego przyjęcia do szpitala i ponownego zabiegu chirurgicznego, „Powiedział Fox.
W rezultacie w ciągu ostatnich pięciu lat liczba operacji fuzji nie wzrosła, a liczba operacji przepukliny dysków zmniejszyła się – powiedział Fox.
W zależności od płatnika, Medicaid, Medicare lub prywatne, rabaty dla ubezpieczycieli zdrowotnych oferowane przez dostawcę mogą obniżyć faktyczny koszt dla ubezpieczyciela nawet o 35 procent rachunków. Na przykład łączny rachunek za szpital i lekarza w wysokości 100 000 dolarów mógłby zostać obniżony do łącznej kwoty 35 000 dolarów.
Celem chirurgów w kontaktach z płatnikami zewnętrznymi jest dalsze zapewnianie doskonałej jakości opieki w obliczu malejące refundacje, powiedział Jayant Jagannathan, neurochirurg z Troy. „Ubezpieczenia stają się coraz trudniejsze. Największą przeszkodą jest zmienność kryteriów pokrycia w kręgosłupie. Znaczące różnice w refundacji szpitali powodują, że niektóre szpitale nie chcą zatwierdzać fuzji do niektórych programów Medicaid.”
Jednak Jagannathan dodał: „Niezależnie od płatności, naszym celem jest zapewnienie wysokiej jakości opieki i pracy z pacjentami w celu uzyskania najlepszych wyników”.
W HAP koszty leczenia przewlekłych dolegliwości kręgosłupa wzrosły z ostatnich dwóch lat, częściowo z powodu stosowania alternatywnych metod leczenia i ulepszonego leczenia bólu, powiedział Charles Bloom DO, wiceprezes HAP ds. zarządzania wykorzystaniem i relacjami z dostawcami. HAP wymaga autoryzacji przed operacją i kosztownych badań obrazowych.
„Ponieważ widzimy poprawę w zakresie odpowiedniego wykorzystania operacji kręgosłupa, zaobserwowaliśmy zwiększone wykorzystanie interwencji przeciwbólowych (takich jak zastrzyki steroidowe), do których również potrzebujemy autoryzacji” – powiedział Bloom. „Mamy Zauważyliśmy wzrost zainteresowania nietradycyjnymi metodami leczenia bólu, takimi jak akupunktura, masaże, terapia behawioralna i bardziej tradycyjne usługi chiropraktyczne. ”
Marc Kesheshian, MD, dyrektor medyczny Blue Care, powiedział The Blues dodał uprzednia zgoda na operację fuzji kręgosłupa po 2012 roku ze względu na wzrost liczby operacji kręgosłupa i wzrostu kosztów. Powiedział, że operacje kompresji dysku nie wymagają uprzedniej zgody.
(Członek) dzwoni, aby nas poinformować, a my oceniamy informacje kliniczne, które dostarczają. Jeśli spełnia nasze standardy, zatwierdzamy operację ”- powiedział Kesheshian.„ Jeśli nie, rozmawiamy z lekarzem, aby to uzasadnić i wyjaśnić.”
W ciągu ostatnich kilku lat Blue Cross i Blue Care odnotowały wzrost liczby roszczeń z tytułu operacji kręgosłupa, przy czym największy wzrost w przypadku fuzji kręgosłupa i niewielki wzrost w przypadku operacji dekompresyjnych. W 2017 r. Blue Cross zapłacił za 5500 operacji kręgosłupa i kręgosłupa w Michigan dla populacji komercyjnej. Blue Cross odmówił dostarczenia danych na temat odmów lub informacji o trendach operacji kręgosłupa.
„Odsetki odmów są bardzo niskie” – powiedział Kesheshian.
Jagannathan powiedział, że około 95 procent wniosków, które jego biuro kieruje do ubezpieczycieli, zostało zatwierdzonych. „Tylko 5 procent jest odrzucanych. Trzydzieści procent ubezpieczycieli początkowo odmówi lub poprosi o dodatkowe uzasadnienie, ale większość z nich wyrazi zgodę po wyjaśnieniu ”- powiedział.
Blue Cross, podobnie jak większość płatników, zachęca do fizjoterapii lub innych nieoperacyjnych opcji, w tym bólu przed operacją.
„Nie wymagamy drugiej opinii. Dbamy o to, aby członkowie przeszli najpierw terapię zachowawczą”, powiedział Kesheshian, dodając, że zwykle jest to fizjoterapia, ale Blues płacą również za opiekę chiropraktyczną. „Po fizjoterapii, jeśli jest jakiś powód, dla którego operacja jest konieczna, zaakceptowalibyśmy ją w tym momencie.”
Jagannathan powiedział, że nie ma zgody co do tego, że operacja fuzji jest zalecana i każdy ubezpieczyciel zdrowotny ma swój własny kryteria. Ogólnie rzecz biorąc, fuzję kręgosłupa można zalecić w przypadku ciężkich zmian zwyrodnieniowych dysku, przepukliny dysków lędźwiowych lub zwężenia kręgosłupa lędźwiowego. Każda operacja musi obejmować ustalenie, że połączenie dwóch lub więcej dysków doprowadzi do zmniejszenia bólu i zwiększenia mobilności.