Streszczenie
45-letni mężczyzna zgłosił się z bezbolesnymi guzami podskórnymi obustronnie na dłoniach i utratą ruchu lub przykurczem palce. Początkowo stosowano terapię lekową w celu zmniejszenia stężenia kwasu moczowego w surowicy i oczekiwano, że zmniejszy to guzki guzkowe. Jednak podczas obserwacji w poradni doszło do samoistnego zerwania ścięgna prostownika i wykonano operacyjną naprawę ścięgna oraz resekcję guzów. Badanie chirurgiczne prawej ręki wykazało przerostowe złogi kryształów o białym zabarwieniu, które zarówno otaczały, jak i atakowały pęknięty prostownik palców wskazującego. Badanie histopatologiczne próbki wykazało wyniki zgodne z dną moczanową. Dna ogonowa może wywołać zerwanie ścięgien podczas obserwacji klinicznej i może być konieczna chirurgiczna resekcja guzka, aby zapobiec zerwaniu.
1. Wprowadzenie
Dna charakteryzuje się hiperurykemią i napadami ostrego zapalenia błony maziowej wtórnej do odkładania się kryształów moczanu sodu. W związku z ostatnimi ulepszeniami w leczeniu hiperurykemii, dnawe guzki skórne są rzadko stwierdzane klinicznie. Jednak słaba kontrola hiperurykemii może w niektórych przypadkach skutkować ciężkim tophus. Ogólnie rzecz biorąc, samoistne zerwanie ścięgna ręki występuje w połączeniu z reumatoidalnym zapaleniem stawów, złamaniami dystalnej kości promieniowej lub zapaleniem kości i stawów dystalnego stawu promieniowo-łokciowego. Odnotowano tylko kilka przypadków zerwania ścięgna ręki lub nadgarstka z powodu dny moczanowej. Przedstawiamy tutaj nietypowy przypadek spontanicznego zerwania ścięgna prostownika w następstwie rozległej dny skórnej dłoni.
2. Prezentacja przypadku
Pacjent był 45-letnim mężczyzną, który skarżył się na wiele mas na palcach i rękach. Pierwszą masę stwierdzono w wieku 26 lat i chociaż lekarz zdiagnozował u pacjenta dnę, nie był leczony. Jego pierwsze badanie w naszym szpitalu miało 31 lat i zastosowano lek na hiperurykemię. Jednak około pięć lat później sam przerwał to leczenie i od tego czasu nie ma zapisów o konsultacjach. W wieku 45 lat pacjent został ponownie zbadany w naszym szpitalu w celu poddania się operacji z powodu guzków obu dłoni.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono liczne guzki obu dłoni (ryc. 1) i podobne guzki obustronnie na łokciach, kolana, palce u nóg i stawy skokowe. W tym czasie doszło do obkurczenia stawu PIP prawego palca wskazującego. Podejrzewano zwichnięcie stawu śródstopia po stronie dłoniowej, ale staw można było całkowicie wyprostować. Badania krwi w czasie ponownego badania wykazały podwyższenie poziomu kwasu moczowego (UA) do 11,2 mg / dl. Zwykłe zdjęcie radiologiczne wykazało liczne cienie tkanek miękkich, wskazujące na guzy i nadżerki kości w stawach PIP czterech palców oraz stawie śródstopia palca wskazującego (ryc. 2). Zaobserwowano również zwichnięcie dłoniowej stawu MP palca wskazującego. Na podstawie wyników klinicznych u pacjenta rozpoznano dnę moczanową i rozpoczęto doustne podawanie febuksostatu (40 mg na dobę) z powodu hiperurykemii w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego w surowicy. Oczekiwano, że zmniejszenie stężenia kwasu moczowego zmniejszy guzki.
Po około dwóch miesiącach pacjent skarżył się na chorobę palca wskazującego i został skierowany do naszej kliniki. Jego prawy palec wskazujący był trudny do aktywnego wyprostowania, ale można go było wyprostować biernie. Podejrzewano zerwanie ścięgna prostownika palca wskazującego i planowano operację resekcji guza i naprawy ścięgna prostownika. W badaniach okołooperacyjnych stwierdzono, że w prostownik palca wskazującego w stawie śródoperacyjnym wystąpił guz, a jego brzegi zostały zidentyfikowane proksymalnie i dystalnie. Ścięgno mięśnia prostownika wskazującego znajdowało się po stronie łokciowej guza i nie było pęknięte (ryc. 3). Po resekcji guza ścięgno mięśnia prostownika wskazującego zostało przywrócone do pierwotnego położenia, a pacjent mógł wyprostować palec wskazujący. Dlatego naprawa prostownika digitorum communis nie była konieczna. Usunięto również guzy w stawach PIP palca wskazującego, środkowego i małego, a także w stawach śródstopia palca środkowego i małego.Odkrycia makroskopowe wykazały, że masy przypominały dnawe tophi. Patologicznie stwierdzono również krystaliczne masy otoczone palisadami wielojądrowych komórek olbrzymich i limfocytów, a także zwłóknienie (ryc. 4). Rękę unieruchomiono szyną na dwa tygodnie, a następnie przeprowadzono trening ruchowy. Ponadto pacjentowi nadal podawano febuksostat (40 mg na dobę) z powodu hiperurykemii, a poziom UA sześć miesięcy po operacji wynosił 5,5 mg / dl. Sześć miesięcy po zabiegu nie doszło do nawrotu guzków górnych i chociaż wystąpiło pewne ograniczenie w wyproście stawu śródstopia palca wskazującego, który miał łuk ruchu 60 ° (zakres od -20 ° do 80 °), pacjent był zadowolony z kosmetycznej poprawy ruchu palców (Rysunek 5).
3. Dyskusja
Dna to choroba zapalna charakteryzująca się podwyższonym stężeniem moczanów w surowicy i nawracającymi zaostrzeniami, w tym bolesnymi, gorącymi, zaczerwienionymi i obrzękniętymi stawów i otaczającej tkanki. Ogólnie hiperurykemia jest definiowana jako UA przekraczające 7,0 mg / dl w surowicy. Złogi moczanu ostatecznie tworzą kredowe masy zwane dną moczanową u pacjentów z długą historią choroby. Wcześniej około 70% przypadków dny moczanowej występowało u pacjentów z UA w surowicy przekraczającym 11,0 mg / dl. Jednak częstość występowania dnawych guzków dnawych zmniejszyła się z powodu niedawnego opracowania leków przeciwhiperurikemicznych. Według ankiety przeprowadzonej w USA w 2010 r., Dna moczanowa wystąpiła u 12% pacjentów z hiperurykemią. We Francji w latach 2008-2009 dnawe tophi wystąpiły u 19,4% osób z hiperurykemią. W Japonii wskaźnik występowania był mniejszy niż w krajach zachodnich; Gouty tophi wystąpiło w 5% z 422 przypadków hiperurykemii zgłoszonych do naszego instytutu w latach 2007-2008.
Gouty tophi są zwykle leczone zachowawczo przy użyciu leków. Leczenie chirurgiczne jest wykonywane rzadko, ponieważ przypuszcza się, że guzki topi się ustępują podczas terapii lekowej i występują powikłania chirurgiczne, takie jak infekcja, napady dny moczanowej lub wydalanie kryształów kwasu moczowego. Tradycyjne wskazania do operacji dnawego tophi są opisane jako (1) funkcjonalne, które obejmują wycięcie umożliwiające noszenie odzieży i rękawiczek, przywrócenie ruchu i stabilizację stawów; (2) objawowe, które obejmują zmniejszenie bólu, dekompresję nerwów, kontrolę infekcji, rozładowanie zatok i owrzodzenie skóry; i (3) odbudowę kosmetyczną, zwłaszcza w przypadku dny moczanowej dłoni i nadgarstka. W naszym przypadku operację guzków górnych wykonano ze względów funkcjonalnych i kosmetycznych.
Istnieją doniesienia, że dnawe guzki w kończynie górnej zostały usunięte chirurgicznie z powodu neuropatii uwięzienia, deformacji zgięcia palca lub zerwania ścięgien . Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, odnotowano tylko 5 przypadków zerwania ścięgien dłoni lub nadgarstka z powodu dny moczanowej. Zgłoszono kilka przypadków zerwania ścięgien prostowników. W jednym przypadku bezbolesny guz podskórny spowodował zerwanie ścięgna wspólnego prostownika palca, a następnie słabe wyprostowanie palca serdecznego. Istnieje również kilka przypadków zerwania ścięgien zginaczy. Jeden raport wykazał powierzchowne ścięgno palca zginacza, które zostało zerwane w wyniku rozległej dny moczanowej w ciele nadgarstka. Podczas obserwacji guzków dnawych w dłoni bardzo ważne jest, aby pamiętać, że może to wpływać na ścięgna i mogą zostać zerwane.
Decyzja dotycząca usunięcia kryształów z wnętrza ścięgien lub miejsc przyczepu więzadeł jest trudne, ponieważ często konieczne jest zniszczenie tych tkanek, aby całkowicie usunąć kryształy. Dlatego kryształów nie można często usuwać. Wcześniejsze doniesienia pokazują, że kryształy UA są często wydalane po operacji.Sugeruje to, że w zależności od stopnia zwyrodnienia miąższu ścięgna, kontrola hiperurykemii może zapobiegać zerwaniu ścięgna.
4. Wniosek
Przeprowadziliśmy leczenie chirurgiczne przypadku wielu guzków dnawych w palcach powikłanych zerwaniem ścięgna prostownika palca wskazującego. Należy wziąć pod uwagę, że dnawe guzki mogą powodować zerwanie ścięgien, a kontrola poziomu UA w surowicy jest ważna, aby zapobiec zerwaniu ścięgna.
Zgoda etyczna
Zatwierdzenia etyczne uzyskano od Komisji Etyki w Tokio Uniwersytet Medyczny Kobiet.
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda pacjentki została uzyskana przed przesłaniem.
Konflikty interesów
Autorzy zgłaszać żadnych konfliktów interesów związanych z tym rękopisem.