Wynik CHADS2 do przewidywania ryzyka udaru mózgu przy braku migotania przedsionków u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 65 lat lub starszych | Revista Española de Cardiología

WPROWADZENIE

Wynik w skali CHADS2 jest klinicznym wskaźnikiem ryzyka udaru mózgu u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, stosowanym do określić, czy wskazana jest terapia przeciwzakrzepowa lub przeciwpłytkowa.1 Jest to prosta zasada, którą łatwo zapamiętać i zastosować w praktyce klinicznej, która została potwierdzona w kilku badaniach.2,3 Ułatwiło to powszechne przyjęcie CHADS2 i poparcie dla jego stosowania wśród głównych towarzystw naukowych w Hiszpanii i innych krajach.4–6 W aktualnych europejskich wytycznych uwzględniono dodatkowe czynniki ryzyka udaru w wyniku, aby poprawić identyfikację pacjentów „niskiego ryzyka” (CHA2DS2-VASc). udowodnioną użyteczność skali CHADS2 i innych metod stratyfikacji ryzyka u pacjentów z migotaniem przedsionków niezastawkowym, większość udarów niedokrwiennych (85%) występuje u osób bez rozpoznanego migotania przedsionków.8 Ponadto badania epidemiologiczne wykazały, że nadciśnienie jest najważniejsze nt determinant ryzyka udaru i że każdy składnik wyniku CHADS2 jest niezależnie związany z incydentami naczyniowo-mózgowymi w populacji ogólnej.9 Niemniej, zgodnie z naszą wiedzą, nie ma badań oceniających użyteczność tego wyniku w ocenie ryzyka incydentu naczyniowo-mózgowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez rozpoznanego migotania przedsionków. Celem tego badania była analiza roli wyniku CHADS2 w ocenie ryzyka udaru w próbie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 65 lat lub starszych iz rytmem zatokowym, którzy uczęszczali do kilku ośrodków w rejonie Morza Śródziemnego.

METODY

Rejestr FAPRES to obserwacyjne, wieloośrodkowe badanie epidemiologiczne przeprowadzane w warunkach opieki klinicznej, mające na celu uzyskanie informacji na temat częstości występowania migotania przedsionków u pacjentów w wieku 65 lat i starszych z klinicznym rozpoznaniem nadciśnienia, mieszkających we Wspólnocie Walenckiej w Hiszpanii. W badaniu wzięło udział 69 badaczy z ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej i szpitalnych oddziałów nadciśnienia tętniczego w Alicante, Castellón i Walencji, w procentach zgodnych z gęstością zaludnienia każdej z 3 prowincji. Szczegółowy opis badania i definicję zmiennych podano już wcześniej.10 W sumie do badania podstawowego włączono 1028 pacjentów. Badaczy poproszono o przeprowadzenie 2-letniej obserwacji klinicznej tych pacjentów, gromadząc informacje na temat głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą, pisemną zgodę na udział, a badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki ds. Badań Klinicznych Szpitala Ogólnego Universitario de Castellón.

Badana populacja

Badaniem objęto wszystkich pacjentów zapisanych w rejestrze FAPRES, u których w wyjściowym badaniu echokardiograficznym wykazano rytm zatokowy i nie otrzymywali terapię przeciwzakrzepową i których dokumentacja medyczna nie wykazywała historii migotania przedsionków. Historię sercowo-naczyniową pacjentów i czynniki ryzyka zapisywano w standardowym kwestionariuszu. Pacjenci, którzy używali jakiegoś rodzaju tytoniu (papierosy, tytoń fajkowy, cygara lub tytoń bezdymny) co najmniej w poprzednim miesiącu, byli uznawani za palaczy11, natomiast ci, którzy zaprzestali palenia co najmniej rok wcześniej, byli uważani za byłych palaczy. Pacjenci, którzy aktywnie chodzili co najmniej 30 minut dziennie lub uprawiali jakiś rodzaj sportu co najmniej 3 dni w tygodniu, byli uznawani za uprawiających ćwiczenia fizyczne.12 Zarejestrowaliśmy terapię farmakologiczną przyjmowaną przez pacjentów w czasie wizyty lekarskiej, w szczególności leki przeciwnadciśnieniowe oraz profilaktyka udaru sercowo-zatorowego (leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe).

Podczas badania przedmiotowego rejestrowano dane antropometryczne (waga, wzrost i obwód talii) oraz ciśnienie krwi. Pomiar ciśnienia krwi był zgodny z zaleceniami wytycznych praktyki klinicznej13: ciśnienie krwi mierzono za pomocą skalibrowanych, zautomatyzowanych urządzeń z pacjentem siedzącym i po 5-minutowym odpoczynku w 2 oddzielnych okazjach w odstępie 2 minut. Następnie obliczono średnią z 2 otrzymanych wartości. Wymagano informacji analitycznych z laboratorium prowadzącego lub uzyskano je z dokumentacji medycznej pacjentów, gdy dostępne były dane z ostatnich 6 miesięcy. Szybkość przesączania kłębuszkowego obliczono przy użyciu wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Kwestionariusz historii klinicznej został wysłany do CRO (organizacji badawczej kontraktowej) w celu automatycznego przetwarzania danych. Wyniki badania elektrokardiograficznego, wykonanego u wszystkich pacjentów, zostały przesłane zwykłą pocztą do ośrodka referencyjnego, gdzie zostały niezależnie przeanalizowane przez 2 doświadczonych kardiologów, którzy nie znali danych klinicznych pacjentów.Czytelnicy oceniali obecność migotania przedsionków i przerostu lewej komory na podstawie kryteriów Sokolova, kryteriów Cornella lub przeciążenia komory. Przeprowadzono randomizowany audyt zewnętrzny 10% kwestionariuszy, aby zweryfikować wiarygodność zawartych danych.

Punktację CHADS2 określono u wszystkich pacjentów w celu oceny ryzyka udaru (zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie, wiek ≥ 75 lat i cukrzyca, po 1 punkcie, a także wcześniejszy udar lub przemijający napad niedokrwienny, 2 punkty), 2 i pacjentów podzielono na 4 grupy według punktacji: 1, 2, 3 lub ≥ 4 punkty. Pacjentów poddano obserwacji klinicznej z rejestracją hospitalizacji z powodu udaru lub TIA.

Analiza statystyczna

Dane zebrane w badaniu są wyrażone w kategoriach tendencji centralnej, miar dyspersji i częstości względnych. Zmienne ilościowe porównano między grupami testem t-Studenta lub ANOVA, a zmienne jakościowe testem chi-kwadrat. Przeżycie wolne od zdarzeń (udar / TIA) według skali CHADS2 obliczono metodą Kaplana-Meiera. Wieloczynnikową analizę regresji logistycznej wykorzystano do określenia zmiennych niezależnie związanych z częstością występowania zdarzeń naczyniowo-mózgowych w okresie obserwacji. Regresja logistyczna obejmowała wszystkie zmienne, które były istotne w analizie jednowymiarowej, zmienne o uznanym znaczeniu klinicznym oraz wynik CHADS2. Skonstruowano krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) i obliczono obszar pod krzywą, aby przeanalizować trafność wyniku CHADS2 do oszacowania ryzyka udaru / TIA. Ponadto utworzono połączoną zmienną obejmującą CHADS2 i istotne zmienne w analizie wieloczynnikowej i ponownie obliczono krzywą ROC, aby przewidzieć ryzyko udaru / TIA. Za istotną uznano wartość p poniżej 0,05. Do analiz statystycznych użyto SPSS wersja 21.

WYNIKI

Spośród 1028 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym włączonych do wyjściowego badania FAPRES, wybraliśmy 922 pacjentów bez rozpoznanego migotania przedsionków, którzy nie otrzymywali terapii przeciwzakrzepowej; 887 z nich zakończyło obserwację (96,2%) w medianie 804 (723-895) dni. Średni wiek populacji wynosił 72,5 (SD, 5,7) lat, a 46,6% stanowili mężczyźni. Odpowiednie tło obejmowało hipercholesterolemię w 47,8%, cukrzycę w 27,8% i palenie w 8,6%. Ponadto 62 pacjentów (7%) miało poprzedni udar, 31 (3,5%) rozpoznano niewydolność serca, a 115 (13%) chorobę niedokrwienną serca.

Obliczając wynik w skali CHADS2, 430 pacjentów (48,5%) miało wynik 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 i 39 (4,4%) ≥ 4. Przedstawiono główne cechy badanej populacji według skali CHADS2 w Tabeli 1. Pacjenci z wyższymi wynikami byli starsi, mieli większą częstość występowania czynników ryzyka i rozpoznaną chorobę układu krążenia (w szczególności chorobę niedokrwienną serca i przerost lewej komory) oraz dłużej niż ci z niższymi wynikami mieli nadciśnienie. Stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości w osoczu i współczynniki przesączania kłębuszkowego były najniższe w grupie z najwyższym wynikiem w skali CHADS2. Jeśli chodzi o leczenie, pacjenci z CHADS2 ≥ 4 częściej niż pozostali pacjenci przyjmowali blokery receptora angiotensyny II, blokery kanału wapniowego, statyny i leki przeciwpłytkowe. Nie było różnic w stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny, beta-blokerów lub leków moczopędnych w 4 grupach.

Podczas obserwacji 40 (4,5%) pacjentów wymagało hospitalizacji z powodu udaru mózgu / TIA, a częstość była większa u pacjentów z wyższymi punktami CHADS2: 2,8% CHADS2 1, 4,2% CHADS2 2, 7,2% CHADS2 3 i 17,9% CHADS2 ≥ 4. Krzywa Kaplana-Meiera na Ryc. 1 wskazuje na gorsze wyniki u pacjentów z wyższe wyniki CHADS2. Pacjenci z incydentem naczyniowo-mózgowym wykazywali większą częstość palenia i przebytego udaru oraz wyższą punktację w skali CHADS2 (2,3 vs 1,7; P Tabela 2). Nie było różnic w wieku ani częstości występowania cukrzycy lub hipercholesterolemii między populacjami ze zdarzeniem i bez zdarzenia w okresie obserwacji. Ponadto pacjenci po udarze / TIA częściej przyjmowali leki przeciwpłytkowe (35% vs 19,2%; P

W analizie wieloczynnikowej czynnikami związanymi z częstością udaru / TIA były palenie tytoniu i wynik w skali CHADS2 , z wyższym ryzykiem u pacjentów z wartościami 3 lub wyższymi (Tabela 3). Z kolei wysiłek fizyczny wiązał się z niższym ryzykiem udaru / TIA. Obszar pod krzywą ROC w skali CHADS2 dla ryzyka udaru / TIA wyniósł 0,64 (95% przedział ufności, 0,55-0,74; P ryc. 2A) .W świetle tych wyników obliczyliśmy również krzywą ROC połączonego wyniku znaczących zmiennych w analizie wieloczynnikowej (CHADS2 + palenie + siedzący tryb życia) dla ryzyka udaru / TIA, które dało obszar pod krzywą 0,71 (95% CI, 0,62-0,79; P Rysunek 2B).

DISCUSSION

To jest jeden pierwszych badań oceniających wartość prognostyczną wyniku CHADS2 w celu oszacowania ryzyka incydentu naczyniowo-mózgowego w kohorcie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez rozpoznanego migotania przedsionków z obszaru śródziemnomorskiego. Wyniki pokazują, że CHADS2 jest dobrym predyktorem udaru / TIA, tak że pacjenci z wynikiem 3 lub wyższym są bardziej narażeni na wystąpienie incydentu sercowo-naczyniowego w połowie okresu.

Miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, szczególnie choroba naczyniowo-mózgowa jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnych zgonów i kalectwa w krajach uprzemysłowionych.9 Rozwój i postęp choroby miażdżycowej jest często podstępny i może objawiać się w zaawansowanych stadiach bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych. Dlatego ważne jest ustalenie ryzyka udaru i zapewnienie odpowiedniego leczenia, aby zmniejszyć wysokie obciążenie ekonomiczne, jakie te choroby nakładają na system opieki zdrowotnej. W ciągu ostatnich kilku lat stosowanie skali CHADS2 rozszerzyło się poza pierwotny scenariusz migotania przedsionków, 14,15 i wykazało pewne zalety w porównaniu z innymi metodami (kryteria SCORE lub Framingham), takie jak włączenie starszych pacjentów i większą łatwość używać w codziennej praktyce. Henriksson i wsp. Zastosowali ten wynik do dużej serii osób, które przeżyły udar, włączonych do szwedzkiego rejestru udarów i stwierdzili, że ryzyko zgonu z powodu incydentu mózgowego po 5 latach wykazywało postępujący, liniowy wzrost, równoległy z wynikiem CHADS2, u obu pacjentów z migotaniem przedsionków i osobami z rytmem zatokowym.16 Dane te zostały ostatnio potwierdzone w innych badaniach, wskazując na wyższą śmiertelność, nawroty udarów i incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z udarem mózgu z wynikiem CHADS2 2 lub wyższym, niezależnie od tego, czy mieli oni migotanie.17,18

Rola CHADS2 była również badana w chorobie niedokrwiennej serca. W badaniu z udziałem 916 pacjentów, którzy nie otrzymywali leków przeciwzakrzepowych, ze stabilną chorobą wieńcową i bez migotania przedsionków, pacjenci z pośrednim (2-3) lub wysokim (4-6) wynikiem w skali CHADS2 mieli większe ryzyko udaru / TIA niż ci z niski (0-1) wynik po uwzględnieniu innych czynników ryzyka.19 Ponadto częstość występowania udaru mózgu u pacjentów z niedokrwieniem z wynikiem powyżej 5 była porównywalna z częstością zgłaszaną u pacjentów z migotaniem przedsionków i CHADS2 1 lub 2 , populacja, o której wiadomo, że odnosi korzyści z terapii zapobiegających udarom, takich jak leki przeciwzakrzepowe. 20 Wartość prognostyczną punktacji wykazano również u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i bez migotania przedsionków. Wysokie wyniki w skali CHADS2 przy przyjęciu do szpitala wiązały się z wyższym ryzykiem hospitalizacji z powodu udaru i większą śmiertelnością w okresie obserwacji.21 Niedawno wynik w skali CHADS2 wykazał zdolność przewidywania udaru u pacjentów, którym wszczepiono stymulator z powodu choroby węzła zatokowego. 22

W niniejszym badaniu poszerzyliśmy zakres, w jakim można zastosować ten wynik, o nadciśnienie tętnicze, najważniejszy czynnik determinujący ryzyko udaru. Stwierdziliśmy związek między wynikami CHADS2 a średniookresowym ryzykiem wystąpienia udaru w grupie pacjentów z nadciśnieniem w wieku 65 lat lub starszych. Ryzyko wzrastało stopniowo równolegle z wartością CHADS2, tak że pacjenci z wynikiem 4 lub wyższym mieli 9-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-mózgowego niż pacjenci z wynikiem 1. Uważamy, że te nowe odkrycia w tak wysokim populacja ryzyka może stanowić cenne wsparcie dla zastosowania tego prostego, łatwego do zastosowania schematu predykcyjnego w naszych warunkach.

Kilka potencjalnych mechanizmów może wyjaśniać zdolność CHADS2 do przewidywania ryzyka udaru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez migotania przedsionków. Po pierwsze, pacjenci z wyższym wynikiem w skali CHADS2 mogą być bardziej narażeni na arytmię przedsionkową. Badanie przeprowadzone z udziałem hospitalizowanych pacjentów z udarem niedokrwiennym poddawanych monitorowaniu wykazało wyższą częstość występowania epizodów utajonego migotania przedsionków u osób z wyższymi wynikami w skali CHADS2. rytm serca. U pacjentów z niewydolnością serca24 i cukrzycą 25 osoczowych markerów hiperkoagulacji i dysfunkcji śródbłonka jest podwyższonych, a mechanizmy te odgrywają rolę w tworzeniu się skrzepliny i udarze mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków.26 Wreszcie, różne składniki skali CHADS2 mogą bezpośrednio przyczyniać się do remodeling lewego przedsionka, proces charakteryzujący się poszerzeniem przedsionków i dysfunkcją mechaniczną.27 Może to prowadzić do zastoju krwi i zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego niezależnie od rytmu serca.28 W tej linii niedawne badanie z udziałem 970 pacjentów z chorobą wieńcową wykazało związek między wynikiem CHADS2 a wynikiem czynnościowym, echokardiograficznym parametrem dysfunkcji lewego przedsionka, nawet u pacjentów bez migotania przedsionków, otwierając debatę na temat roli dysfunkcji lewego przedsionka w udarze sercowo-zatorowym29

Ograniczenia

Jednym z ograniczeń tego badania jest błąd selekcji. Pacjenci zapisani spontanicznie uczestniczyli w wizycie lekarskiej; dlatego wnioski z badania nie mogą być ekstrapolowane na inne ustawienia. Ponadto, ponieważ uwzględnione zdarzenia pochodzą z analizy przyjęć do szpitala, w analizie nie wykryto nieokreślonej liczby pacjentów z TIA, którzy nie konsultowali się. Udar i TIA analizowano w sposób globalny i nie dokonano rozróżnienia między różnymi przyczynami tych stanów (zatorowa, zakrzepowo-miażdżycowa, lakunarna itp.). Wreszcie, w badaniu brakuje drugiej, niezależnej kohorty do weryfikacji wyników predykcyjnych uzyskanych w próbie.

WNIOSKI

Nasze ustalenia wskazują, że wynik CHADS2, szybkie, proste i łatwe w użyciu narzędzie, może mieć rola w ocenie ryzyka incydentu naczyniowo-mózgowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez rozpoznanego migotania przedsionków. Ponadto nasze dane nasuwają pytanie, czy pacjenci z wyższymi wynikami w skali CHADS2 mogą odnieść korzyści z leczenia zapobiegawczego, takiego jak antykoagulacja, ze względu na większe ryzyko niemego migotania przedsionków30 lub mechanizmów zakrzepowo-zatorowych niezależnych od rytmu serca. Badania nad tą możliwością mogą być uzasadnione.

KONFLIKT INTERESÓW

Nie zadeklarowano.