Główne systemy klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych zostały zmienione w celu uwzględnienia nowej wiedzy i zwiększenia użyteczności klinicznej. W odniesieniu do zmian z DSM-IV do DSM-5, zmiany w sekcji dotyczącej spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych zostały wprowadzone w celu uwzględnienia:
1. Niewystarczające przedstawienie heterogeniczności zespołów klinicznych
2. Leczenie zaburzeń schizoafektywnych jako rozpoznanie epizodu z niejasnym oddzieleniem od schizofrenii
3. Słaba wiarygodność i niska stabilność diagnostyczna zaburzeń schizoafektywnych
4. Różne definicje i rozbieżne sposoby leczenia katatonii w różnych zaburzeniach w DSM-IV
5. Ograniczona rola i ważność podtypów schizofrenii
6. Niewłaściwa klasyfikacja do wczesnego wykrywania potencjalnych psychoz
Odpowiednie zmiany w DSM-5 eliminują klasyczne podtypy schizofrenii i dodają unikalne wymiary psychopatologiczne, a także skalę do pomiaru każdego z tych wymiarów we wszystkich zaburzeniach psychotycznych; podać bardziej precyzyjne określenie granicy między schizofrenią a zaburzeniem schizoafektywnym; i dodać nowy zespół psychozy z osłabioną kategorią. To ostatnie jest warunkiem dalszych badań w Rozdziale 3.
W tym artykule omówimy implikacje tych zmian dla praktyki klinicznej.
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne charakteryzują się kilkoma domeny psychopatologiczne, z których każda ma inny przebieg, wzorce odpowiedzi na leczenie i implikacje prognostyczne. Pięć charakterystycznych objawów (Kryterium A) różni się u pacjentów, podobnie jak nasilenie objawów w obrębie każdego zespołu na różnych etapach choroby. Zindywidualizowane leczenie zależy od określenia, które aspekty patologii są obecne. Aby ułatwić dekonstrukcję syndromów do wymiarów objawowych, Rozdział 3 zawiera 5-punktową skalę dla każdego z objawów Kryterium A (urojenia, halucynacje, objawy negatywne, dezorganizacja, psychomotoryczne) oraz zaburzeń poznawczych, depresji i manii.1
Pomiar nasilenia objawów występujących podczas całej choroby może dostarczyć użytecznych informacji o charakterze choroby u konkretnego pacjenta i może pomóc w ocenie konkretnego wpływu leczenia. Jako prosta skala oceny zachęca klinicystów do oceny i śledzenia zmian w nasileniu tych wymiarów u każdego pacjenta ze schizofrenią i wykorzystania tych informacji do indywidualizacji leczenia opartego na pomiarach.2
Powiązana zmiana w DSM- 5 to eliminacja klasycznych podtypów schizofrenii ze względu na ich ograniczoną stabilność diagnostyczną, niską wiarygodność, słabą trafność i małą użyteczność kliniczną.3,4 Zmiana ta ma stosunkowo niewielki wpływ kliniczny, ponieważ podtypy są rzadko wykorzystywane w większości systemów opieki psychiatrycznej w świat. Podtypy prawie zniknęły w literaturze badawczej, ponieważ nie były skuteczne w zmniejszaniu heterogeniczności schizofrenii. Oceny wymiarowe w Rozdziale 3 są bezpośrednim podejściem do klinicznej heterogeniczności i są przydatne w zapewnianiu leczenia opartego na pomiarach.
Zespół osłabionej psychozy
Wczesne wykrywanie i interwencja jest celem całej medycyny. Faza prodromalna poprzedzająca pełną psychozę była od dawna opisywana w przypadku schizofrenii, co stanowi podstawę międzynarodowych badań klinicznych wysokiego ryzyka. Leczenie jest skuteczniejsze we wczesnych fazach (psychoza pierwszego epizodu), a skrócenie czasu trwania nieleczonej psychozy poprawia rokowanie. Wczesne wykrycie umożliwia interwencję na wcześniejszym etapie rozwoju psychozy, a tym samym identyfikuje głównie młode osoby, które zasługują na uwagę kliniczną ze względu na psychopatologię i upośledzenie funkcji z nadzieją na zapobieganie pełnej psychozie.
Chociaż osoby ze zdefiniowaną osłabioną psychozą syndromu są około 500 razy bardziej narażone na wystąpienie zaburzeń psychotycznych w następnym roku niż ogólna populacja, u zdecydowanej większości takich osób schizofrenia nie rozwija się5. Również w tym przypadku ocena wymiarowa może kierować leczeniem, takim jak depresja, lęk, zaburzenia snu, wycofanie społeczne, spadek funkcji ról i inne cele opieki klinicznej są identyfikowane i leczone.6
Ze względu na niepewną wiarygodność w ogólnych warunkach klinicznych i jego niejasny status nozologiczny, osłabiony zespół psychozy został dodany do sekcji 3 (Załącznik) DSM-5 jako warunek dalszych badań.7 Klinicznym wpływem tej zmiany jest dostępność wiarygodnego zestawu kryteriów f lub osłabiony zespół psychozy, co powinno pozwolić na jego właściwe rozpoznanie i leczenie obecnych objawów oraz zachęcić do uważnego monitorowania w celu ułatwienia wczesnego wykrywania psychozy.
Schizofrenia
Zmiany w kryteriach diagnostycznych schizofrenii od DSM-IV do DSM-5 były skromne, a szeroka ciągłość z DSM-IV została zachowana.Wyeliminowano specjalne leczenie dziwacznych urojeń i innych schneiderowskich objawów pierwszego rzędu w kryterium A (objawy fazy aktywnej). Schneiderowskie objawy pierwszego stopnia należy leczyć jak każdy inny objaw pozytywny, biorąc pod uwagę ich znaczenie diagnostyczne. Pojedyncze dziwne urojenia lub halucynacje wywołane przez osoby trzecie nie są już wystarczające, aby spełnić Kryterium A schizofrenii.
Drugą niewielką zmianą jest dodanie wymogu, aby co najmniej 1 z 2 wymaganych objawów spełniało Kryterium A być głównym pozytywnym objawem: urojenia, halucynacje lub zdezorganizowane myślenie. Kliniczny wpływ tych zmian jest ograniczony i nie spowoduje żadnej wykrywalnej różnicy między odsetkiem pacjentów spełniających diagnozę DSM-IV schizofrenii i tych spełniających diagnozę DSM-5.8
Zaburzenie schizoafektywne
Charakterystyka pacjentów z objawami psychotycznymi i nastrojowymi, występującymi jednocześnie lub w różnych momentach choroby, zawsze była wyzwaniem nozologicznym, a znajduje to odzwierciedlenie w słabej wiarygodności, niskiej stabilności, wątpliwej trafności i ograniczonej użyteczności klinicznej rozpoznanie zaburzenia schizoafektywnego DSM-IV. W DSM-5 zaburzenie schizoafektywne jest wyraźnie konceptualizowane jako diagnoza podłużna, a nie epizodyczna w przekroju poprzecznym.9
Zmiany w kryterium C wymagają, aby przez większość czasu trwania choroby występował poważny epizod nastroju postawienie diagnozy zaburzeń schizoafektywnych w przeciwieństwie do schizofrenii z objawami nastroju. Zmiany te zapewniają wyraźniejsze oddzielenie schizofrenii z objawami nastroju i zaburzeniem schizoafektywnym. Prawdopodobnie zmniejszy to wskaźniki rozpoznawania zaburzeń schizoafektywnych, jednocześnie zwiększając stabilność tej diagnozy.
Wstępne diagnozy zaburzenia schizoafektywnego DSM-IV często zmieniają się w schizofrenię.10 DSM-5 wyraźnie określa, że zaburzenie schizoafektywne jest dożywotnia, a nie epizodyczna diagnoza, poprawiając w ten sposób stabilność diagnozy i zwiększając jej użyteczność kliniczną. Jednocześnie ocena wymiarów nastroju z sekcji 3 (tj. Depresji i manii) we wszystkich zaburzeniach psychotycznych zachęca raczej do rozpoznawania i leczenia tych psychopatologii niż do zmiany diagnozy.
Katatonia
W DSM-IV zastosowano 2 różne kryteria do rozpoznania katatonii, a zespół był leczony w różny sposób (tj. podtyp schizofrenii, ale specyfika głównych zaburzeń nastroju). Ponadto stwierdzono występowanie katatonii w schorzeniach psychiatrycznych i ogólnych poza schorzeniami DSM-IV, w których można ją zdiagnozować.11 Biorąc pod uwagę dość specyficzne konsekwencje terapeutyczne katatonii, jej odpowiednie rozpoznanie i leczenie jest koniecznością kliniczną. Katatonia jest leczona konsekwentnie w DSM-5 przy użyciu jednego zestawu kryteriów i jest specyfikacją dla różnych zaburzeń psychotycznych oraz głównych zaburzeń nastroju i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.12
Katatonia związana z ogólnym stanem medycznym została zachowana jako kategoria. Dodano nową kategorię rezydualną, katatonia niewymieniona gdzie indziej, aby sklasyfikować katatonię związaną z zaburzeniami psychicznymi innymi niż te, które zostały ujęte w rozdziałach dotyczących psychoz, nastroju i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub te, u których choroba nie została jeszcze zidentyfikowana. Zmiany te powinny poprawić konsekwentne rozpoznawanie katatonii we wszystkich zaburzeniach psychiatrycznych i ułatwić jej specyficzne leczenie. Jest nadzieja, że niedostatecznie rozpoznana, niedostatecznie leczona katatonia zostanie rozwiązana i że obecność katatonii nie będzie już prowadzić do domniemania schizofrenii.
Spójność z ICD-11
Zmiany w kryteriach DSM są zgodne z proponowanymi zmianami w ICD-11, które obejmą również usunięcie klasycznych podtypów, eliminację specjalnego leczenia schneiderowskich objawów pierwszego stopnia oraz dodanie wymiarów charakteryzujących niejednorodność schizofrenii. 13 Obecna rozbieżność w kryteriach czasu trwania schizofrenii między DSM i ICD (odpowiednio 6 miesięcy w porównaniu z 1 miesiącem) utrzymuje się, ponieważ DSM-5 został sfinalizowany przed zajęciem się tą kwestią w procesie ICD.
Wnioski
Chociaż ważna była wysoka wiarygodność i trafność, zmiany w kryteriach DSM-5 dla schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych miały głównie na celu ułatwienie oceny klinicznej i leczenia. Żaden biomarker nie spełnia standardów czułości, swoistości i wartości predykcyjnej do zastosowania w procesie diagnostycznym. Zmiany w kryteriach DSM-5 dla schizofrenii i pokrewnych zaburzeń zapewniają bardziej użyteczną platformę do integracji pojawiających się informacji genetycznych i innych neurobiologicznych informacji o tych schorzeniach.
Dodanie wymiarów psychopatologicznych podkreśla potrzebę zajęcia się psychopatologią i wyjaśnia status zespołu klinicznego w kategoriach diagnostycznych.Rosnące zapotrzebowanie na opiekę opartą na dowodach i wczesne wykrywanie wymaga klasyfikacji, a włączenie zespołu osłabionej psychozy do sekcji 3 jest wstępnym krokiem do dalszych badań. Wdrażane są procesy ułatwiające dalsze modyfikacje w DSM-5 w oparciu o nową wiedzę. Obejmują one przeniesienie wymiarów objawów do głównego tekstu, ustanowienie zastępczej kategorii diagnostycznej dla klinicznych przypadków wysokiego ryzyka / wczesnego wykrywania oraz integrację nowej wiedzy dotyczącej patofizjologii.
Ujawnienia:
Dr. Tandon jest profesorem psychiatrii na University of Florida w Gainesville na Florydzie. Dr Carpenter jest profesorem psychiatrii w Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w zakresie tematu tego artykułu.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W i wsp. Logika i uzasadnienie wymiarowej oceny objawów i związanych z nimi zjawisk w psychozie: znaczenie dla DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategies maksymalizacji skuteczności klinicznej w leczeniu schizofrenii. J. Psychiatr Practice. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Trafność diagnostycznego systemu klasyfikacji psychoz nieafektywnych DSM-IV. Aust N Z J Psychiatry. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Psychoza osłabiona i prodrom schizofrenii: aktualny stan identyfikacji ryzyka i profilaktyka psychozy. Neuropsychiatria. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R i wsp. Atenuowany zespół psychozy w DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B.Czy zmiana definicji objawów psychotycznych w diagnostyce schizofrenii w DSM-5 wpływa na przypadłość. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S i wsp. Zaburzenie schizoafektywne w DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, i wsp. Stabilność diagnostyczna diagnoz psychozy pierwszego epizodu ICD / DSM: metaanaliza. Schizophr Bull. 15 marca 2016; Epub przed drukiem.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia w DSM. Ruszamy się czy nie? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J i wsp. Katatonia w DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Zaburzenia psychotyczne w ICD-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.