Pleurarauminfektionen / Empyem

Tabelle 2.

	Einfache parapneumonische Ergüsse	Komplizierte parapneumonische Ergüsse	Empyem
Aussehen	Klar oder leicht trüb	Normalerweise bewölkt	Eiter
pH	≥7,20	< 7,20	Normalerweise nicht gemessen
Glucose	≥ 40 mg / dl (2,2 mmol / l)	< 40 mg / dl (2,2 mmol / l)	Normalerweise nicht gemessen
LDH	≤ 1000 U / l	> 1000 U / l	Normalerweise nicht gemessen
Mikrobiologische Positivität	Nein	~ 25%	~ 70%

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer Pleurainf zu stellen oder auszuschließen? Wirkung?

Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Parapneumonische Ergüsse sind normalerweise auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nachweisbar, häufig mit begleitender Konsolidierung. Komplizierte parapneumonische Ergüsse / Empyeme werden häufig lokalisiert, manchmal mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln. Bei einer infektiösen Präsentation deutet der Befund eines neuen eingekapselten Ergusses in einer nicht abhängigen Position auf eine Pleurainfektion hin (Abbildung 1).

Abbildung 1.

Thoraxultraschall

Die Pleuraschallsonographie kann geringe Mengen an Pleuraflüssigkeit mit größerer Empfindlichkeit als Röntgenaufnahmen des Brustkorbs erfassen. Die Pleura-Sonographie erleichtert die genaue Lokalisierung der Pleuraflüssigkeit, was besonders wichtig ist, da häufig infektiöse Ergüsse lokalisiert sind. Jüngste Richtlinien der Gruppe Pleurakrankheiten der British Thoracic Society legen unter anderem nahe, dass bei der Probenahme von Pleuraflüssigkeit eine Ultraschallführung verwendet werden sollte. Eine solche Anleitung verringert das Risiko einer Organperforation und eines iatrogenen Pneumothorax und verbessert gleichzeitig die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsrückgewinnung (Abbildung 2).

Abbildung 2.

Die Eigenschaften der sonografischen Pleuraflüssigkeit bestimmen ferner die Art des Ergusses: Echogene Pleuraflüssigkeit ist exsudativ, und dicht echogene Flüssigkeit deutet auf einen offenen Eiter oder eine intrapleurale Blutung hin (Abbildung 3). Septierungen sind mit Exsudaten und Ergüssen mit einem niedrigen pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, niedriger Glukose und hohem LDH verbunden. Studien haben eine Korrelation zwischen signifikanten Septierungen, die im Ultraschall erkennbar sind, und dem Drainageerfolg nahegelegt, obwohl septierte Ergüsse immer noch gut abfließen können (Abbildung 4).

Abbildung 3.

Abbildung 4.

Thorax-Computertomographie

Die kontrastmittelverstärkte Thorax-CT in der Pleuraphase ist hilfreich bei Patienten mit mehrdeutiger Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder sonographischem Erscheinungsbild. Die CT zeigt häufig, dass die Flüssigkeit eine linsenförmige Form hat, wobei das umgebende Lungenparenchym komprimiert wird und in 56 bis 100 Prozent der Fälle eine Pleuraverdickung auftritt. Darüber hinaus wird im extrapleuralen subkostalen Fett häufig eine erhöhte Abschwächung beobachtet. Die CT ist nützlich, um zwischen einem peripheren Lungenabszess und einer Pleurainfektion zu unterscheiden. Das bei einer Pleurainfektion gefundene „Split Pleura“ -Zeichen beschreibt die viszerale und parietale Pleuraverstärkung um infizierte Pleuraflüssigkeit, die im Lungenabszess nicht vorhanden ist. Im Gegensatz zur Sonographie ist die CT jedoch relativ unempfindlich bei der Erkennung einer Pleuraseptation Punkt

Während verschiedene Bildgebungsmerkmale der Pleuraflüssigkeit auf eine Pleurainfektion hindeuten können, schließt das Fehlen solcher Befunde eine Infektion nicht aus, und die meisten Kliniker würden die Durchführung einer diagnostischen Thorakozentese an Pleuraflüssigkeit mit einer Tiefe von mehr als 1 cm befürworten.

Welche nicht-invasiven pulmonaldiagnostischen Studien sind hilfreich, um die Diagnose einer Pleurainfektion zu stellen oder auszuschließen?

Die Brustultraschalluntersuchung ist die diagnostische Studie mit der größten Empfindlichkeit bei der Identifizierung eines Pleuraergusses in Verbindung mit Lungenentzündung.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose einer Pleurainfektion zu stellen oder auszuschließen?

Die Thorakozentese mit Pleurafluidanalyse ist der wichtigste Test zur Erkennung einer Pleurarauminfektion.

Welche Pathologie / Zytologie / genetischen Studien sind hilfreich, um die Diagnose einer Pleurainfektion zu stellen oder auszuschließen?

Die Analyse der Pleuraflüssigkeit mit Flüssigkeitskultur und Grammfärbung ist der direkteste Weg, um eine Diagnose der Pleura zu erstellen Infektion. Frank Plural Eiter stellt auch das Vorhandensein einer Infektion fest. Andere Pleuraflüssigkeitstests wie ein niedriger pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, niedrige Glukose und hohe LDH liefern mutmaßliche Hinweise auf eine Infektion.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient eine Pleurainfektion hat, wie sollte der Patient behandelt werden?

Nach der Diagnose einer Pleurainfektion sollten Ärzte verschiedene Behandlungsziele ansprechen:

• Einleitung einer verlängerten Breitband-Antibiotikatherapie

• Sofortige Drainage der Pleuraflüssigkeit

• Frühzeitige chirurgische Überweisung bei Bedarf

• Ernährungsunterstützung

• Prophylaxe gegen Venothromboembolie

Antibiotikatherapie

Patienten sollten zunächst mit einer empirischen Breitband-Antibiotikatherapie behandelt werden, insbesondere angesichts dieser Kulturtechniken kann negativ sein und mehrere Tage dauern, um ein Ergebnis zu erzielen. Die Dauer der Antibiotikabehandlung war nicht Gegenstand formaler randomisierter Studien, es ist jedoch üblich, insgesamt mindestens drei Wochen Antibiotika gegen Pleurainfektionen zu verabreichen. Die Ersttherapie erfolgt normalerweise mit intravenösen Antibiotika für etwa drei Wochen eine Woche, geleitet vom klinischen Verlauf und den Laborindizes (z. B. Anzahl der weißen Blutkörperchen und C-reaktives Protein). Die empirische Antibiotikatherapie sollte unter Berücksichtigung der Frage, ob die Infektion in der Gemeinschaft erworben oder mit dem Gesundheitswesen verbunden ist, der lokalen Prävalenz von Bakterien und ihres Resistenzmusters bestimmt werden.

In der Gemeinschaft erworbene Krankheitserreger werden häufig von einem Beta-Lactam abgedeckt Antibiotikum in Verbindung mit dem Beta-Lactamase-Inhibitor wie Amoxicillin und Clavulansäure oder Piperacillin-Tazobactam. Metronidazol wird häufig verabreicht, um die anaerobe Abdeckung zu erhöhen. Eine mit dem Gesundheitswesen verbundene Pleurainfektion ist häufig mit resistenten Bakterien verbunden, einschließlich gramnegativen enterischen Bakterien und MRSA. Eine vernünftige Wahl eines Antibiotikums ist ein Carbapenem in Kombination mit Vancomycin.

Angesichts der hervorragenden Pleurapenetration der meisten intravenösen und oralen Antibiotika wird keine intrapleurale Antibiotikagabe angewendet.

Sofortige Drainage der Pleuraflüssigkeit

Eine Pleurainfektion (komplizierte parapneumonische Ergüsse oder Empyeme) erfordert eine sofortige Drainage der Schläuche, um eine erhöhte Morbidität zu verhindern. Nicht infektiöse einfache parapneumonische Ergüsse erfordern normalerweise keine Drainage. Traditionell wurden Thoraxschläuche mit großer Bohrung verwendet, um Empyem-Eiter abzulassen, aber neuere Erkenntnisse und klinische Praktiken legen nahe, dass Schläuche mit kleiner Bohrung (< 15 F) eine ähnliche Wirksamkeit haben und dies auch sind

Brusttuben sollten mit Bildführung (normalerweise Ultraschall) eingeführt werden, da häufig infizierte Pleuraräume lokalisiert sind. Die klinische Untersuchung allein sagt die Lage der Pleuraflüssigkeit schlecht voraus und verursacht in etwa 10 Prozent der Fälle eine Organperforation. Mit Ultraschall eingesetzte Thoraxdrainagen sind mit weniger Komplikationen verbunden, insbesondere mit iatrogenem Pneumothorax.

Bei einem Thoraxröhrchen mit kleiner Bohrung wird häufig ein Spülregime für den Thoraxschlauch (z. B. 20 ml 0,9% ige Natriumchloridlösung alle sechs Stunden) verwendet und Thoraxabsaugung unter Verwendung einer speziellen Thoraxabsaugung sollte in Betracht gezogen werden.

Zusätzliche intrapleurale Medikamente

Neuere Forschungen haben die mögliche Rolle intrapleuraler Fibrinolytika bei der Verbesserung der Drainage einer schlecht auflösenden Pleurainfektion untersucht. besonders diejenigen, die stark septiert sind. Kleine Studien hatten gezeigt, dass Streptokinase, ein bakteriell abgeleitetes Fibrinolytikum, die Drainage von Pleuraflüssigkeit verbessern kann, wenn es in den Pleuraraum geträufelt wird. Eine große randomisierte Studie, MIST-1 (multizentrische intrapleurale Sepsis-Studie), zeigte jedoch, dass Streptokinase die Mortalität, den chirurgischen Bedarf, den Krankenhausaufenthalt, die Lungenfunktion oder das radiologische Ergebnis nicht verbesserte.

Trotz dieser ersten negativen Studie Die wissenschaftliche Hypothese und die unterstützenden Beweise aus Tiermodellen für Fibrinolytika wurden als stark empfunden. Die anschließende MIST-2-Studie untersuchte ein anderes fibrinolytisches Mittel (tPA-Gewebeplasminogenaktivator) in Kombination mit rekombinanter menschlicher DNase (Desoxyribonuklease), um die Flüssigkeitsviskosität zu verringern. Diese Kombination der intrapleuralen t-PA-DNase-Therapie verbesserte die Flüssigkeitsdrainage und reduzierte die Häufigkeit der chirurgischen Überweisung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Die Behandlung mit DNase oder t-PA allein war unwirksam.

In einigen Zentren wird die intrapleurale t-PA-DNase-Therapie jetzt bei Patienten angewendet, die nicht auf die Ersttherapie intravenöser Antibiotika mit Thoraxdrainage ansprechen und bei denen eine chirurgische Therapie unangemessen ist oder eine Verzögerung zu erwarten ist / p>

Eine Pilotstudie untersuchte die Verwendung der Spülung des Pleuraraums mit physiologischer (0,9%) Kochsalzlösung zum Abbau von Septierungen. In der PIT-Studie wurden dreimal täglich 250 ml 0,9% ige Kochsalzlösung über einen Thoraxdrain in den Pleuraraum getropft, sodass dieser frei abfließen konnte. Es wurde festgestellt, dass diese Technik die Drainage von Pleuraflüssigkeit verbessert und chirurgische Überweisungen reduziert. Zukünftige Studien sind erforderlich, um diese frühen ermutigenden Ergebnisse zu untermauern.

Frühzeitige chirurgische Überweisung bei Bedarf

30 Prozent der Patienten haben trotz optimaler medizinischer Behandlung eine anhaltende Sepsis und eine schlecht auflösende Pleuraflüssigkeit. Diese Patienten sollten für eine frühzeitige chirurgische Beurteilung in Betracht gezogen werden. Es gibt keine Hinweise auf den Zeitpunkt oder die klinischen Kriterien für solche Überweisungen, obwohl häufig das Versagen des Patienten, sich nach sieben Behandlungstagen klinisch und radiologisch zu verbessern, verwendet wird. Umgekehrt sehen Patienten mit etwas restlicher Pleuraflüssigkeit, die aber ansonsten gesund sind und verbesserte klinische und Laborparameter aufweisen, normalerweise eine allmähliche Auflösung ihrer Pleuraflüssigkeit im Laufe der Zeit.

Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) ermöglicht die Dekortikation der Pleura Verdickung, Septierungsteilung und Entfernung der Pleuraflüssigkeit, wodurch eine Lungenexpansion ermöglicht wird. VATS wird normalerweise unter Vollnarkose mit Einzellungenbeatmung durchgeführt, obwohl einige Zentren eine Regionalanästhesie (epidurale oder paravertebrale Blockaden) bevorzugen. Die Thorakotomie weist geringfügig höhere Erfolgsraten als die VATS auf, ist jedoch invasiver und mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden, insbesondere bei älteren Patienten.

Einige Patienten, die für eine Vollnarkose nicht geeignet sind, können für eine Lokalanästhesie-Rippenresektion in Betracht gezogen werden Dies ermöglicht eine chronisch offene chirurgische Drainage und ein allmähliches Zurückziehen der Thoraxschläuche über mehrere Monate. Diese Strategie ist mit einem erheblichen Risiko verbunden, einschließlich Beatmungsversagen (verschlechtert durch chronischen Pneumothorax) und Sekundärinfektion.

In mehreren Studien wurde die Rolle der primären Mehrwertsteuer gegenüber der Thoraxdrainage bei der Erstvorstellung einer Pleurainfektion untersucht. Aufgrund methodischer Einschränkungen fehlen endgültige Beweise, obwohl sich die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Zusammenhang mit der primären Mehrwertsteuer möglicherweise verkürzt.

Bei Patienten, die dies nicht tun, wurde eine thorakoskopische Drainage unter bewusster Sedierung und örtlicher Betäubung durchgeführt in kleinen Studien sowohl von Chirurgen als auch von Atemwegsärzten für eine Vollnarkose geeignet.

Ernährungsunterstützung

Gewichtsverlust und niedrige Serumalbumin-Konzentration, wobei letztere mit einem schlechteren Ergebnis verbunden ist. sind bei Pleurainfektionen an der Tagesordnung. Während eine spezifische Ernährungstherapie in diesem Umfeld keinen formalen Studien unterzogen wurde, ist die Unterstützung der Ernährung, einschließlich der nasogastrischen Ernährung in ausgewählten Fällen, wahrscheinlich wichtig, um dem mit einem parapneumonischen Erguss verbundenen katabolen Zustand entgegenzuwirken.

Prophylaxe gegen Venothromboembolie

Angesichts der mit einer Pleurainfektion verbundenen Sepsis und relativen Immobilität sollten stationäre Patienten eine regelmäßige Thromboprophylaxe mit einem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht erhalten, sofern dies nicht kontraindiziert ist.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden? ?

Krankenhausaufenthalt

Die mediane Dauer der stationären Versorgung beträgt fünfzehn Tage, wobei 20 Prozent der Fälle stationäre Aufenthalte länger als einen Monat erfordern.

Morbidität und Mortalität

Eine Pleurainfektion ist mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität verbunden, da etwa 20 Prozent der Patienten sterben und etwa 15 Prozent der Patienten operiert werden müssen, um ihre Pleurainfektion zu behandeln. Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen haben schlechtere Ergebnisse als Infektionen, die in der Gemeinschaft erworben wurden. Vorausgesetzt, die Patienten überleben ein Jahr, sind die langfristigen Ergebnisse jedoch günstig. Die Auflösung radiologischer Pleuraanomalien dauert oft viele Monate, ist jedoch normalerweise nicht mit einer symptomatischen Beeinträchtigung verbunden. Etwa 10 Prozent der Patienten entwickeln unterschiedliche Grade der Pleuraverdickung, die normalerweise keine funktionelle Bedeutung haben. Die Entwicklung einer signifikanten Pleurafibrose, die ausreicht, um eine Aktivitätseinschränkung zu verursachen, ist selten.

Ein prognostisches Bewertungssystem, der RAPID-Score, wurde formuliert und mit den Studien MIST1 bzw. MIST 2 validiert. Alter, Harnstoff, Albumin, im Krankenhaus erworbene Infektionen und Nicht-Eitrigkeit sagten ein schlechtes Ergebnis voraus. Die Patienten wurden in einen Score mit niedrigem bis hohem Risiko unterteilt, wobei ein Score mit hohem Risiko mit einer erhöhten Mortalität verbunden war.

Welche weiteren Überlegungen bestehen für Patienten mit Pleurainfektion?

Patienten mit Lungeninsuffizienz Funktionen, wie sie bei schwerer Lungenentzündung, Lungenkrebs oder COPD auftreten, erfordern allgemeine Unterstützung, um eine Beeinträchtigung der Atemwege zu verhindern.