Diskussion
Angesichts der relativen Seltenheit von C8-T1-Radikulopathien im Vergleich zum Kubitaltunnelsyndrom 123 Wir vermuteten, dass bei den Wirbelsäulenchirurgen eine parallele Ungleichheit in der Erfahrung mit diesen Erkrankungen besteht. Überlappende klinische Manifestationen erschweren die Diagnose weiter.236 In Bezug auf motorische Funktionsstörungen beschreiben viele Bildungsressourcen (Lehrbücher, Übersichtsartikel, Websites usw.) oder darin enthaltene Tabellen und Abbildungen kaum mehr als die „klassischen“ Muster von Griff- / Fingerflexor und Fingerabduktor Schwäche für C8- bzw. T1-Läsionen.569101112 Dieser vereinfachte Ansatz reicht für die Unterscheidung von C8-T1-Radikulopathien und Kubitaltunnelsyndrom nicht aus. Die Feinheiten der Anatomie des N. ulnaris sind entscheidend für die richtige Diagnose und für die ordnungsgemäße Verwendung diagnostischer Studien wie z Als EMG-, NCS- und Magnetresonanztomographie haben wir diese Studie durchgeführt, um die Fähigkeit von Wirbelsäulenchirurgen zu bewerten, C8-T1-Radikulopathien vom Kubitaltunnelsyndrom zu unterscheiden.
Unsere Ergebnisse legen nahe, dass selbst diejenigen, die sich als Experten betrachten In der Halswirbelsäulenchirurgie sind die C8- und T1-Myotome und Dermatome möglicherweise nur unzureichend bekannt. Weniger als zwei Drittel (63%) von 24 Orthopäden Ödische und neurologische Wirbelsäulenchirurgen konnten die sensorische Verteilung des N. ulnaris charakterisieren. Keiner konnte die intrinsischen Handmuskeln, die von den C8-T1-Nervenwurzeln, aber nicht vom Ulnarnerv innerviert werden, korrekt identifizieren.
Der Ulnarnerv gibt der medialen Hälfte des vierten Fingers, des gesamten fünften Fingers und ulnarer Rand der Hand (Abb. 1) .13 Diese sensorische Verteilung gilt sowohl für die Handfläche als auch für die Handfläche und die Finger. 13 Im Gegensatz dazu dient der Nervus medianus der Mittelhandfläche sowie der gesamten Handfläche und der distalen Rückenfläche der lateralen 3,5-stellig.13 Der N. ulnaris gibt dem medialen Unterarm, der vom N. cutaneus medialis antebrachialis innerviert wird, keine Empfindung.13 C8 und T1 versorgen den N. cutaneus medialis antebrachialis über das dazwischen entstehende mediale Band des Plexus brachialis der Hals und die proximale obere Extremität (Abb. 2) .13 Daher würde eine ulnare Läsion am Ellenbogen – eine häufige Stelle der Kompression oder des Traumas – zu einer Anästhesie der ulnaren Hand und der Finger führen, nicht jedoch des Unterarms.313 Sensation iso Die ventrale Handfläche und der fünfte Finger sind verdächtig für eine Kompression des N. ulnaris im Guyon-Kanal.13 Das dorsale Gefühl wird durch den dorsalen sensorischen Zweig des N. ulnaris vermittelt, der sich ungefähr 5 bis 6 cm proximal zum ulnaren Styloid verzweigt.13
Diagramm der sensorischen Verteilung der medialen antebrachialen Haut- und Ulnarnerven im posterioren Bereich ( links) und vordere (rechte) obere Extremität.
Darstellung des Plexus brachialis mit hervorgehobenen und gekennzeichneten C8- und T1-Wurzelbeiträgen.
In Bezug auf die motorischen Funktionen des C8 –T1 Wurzeln und Nervus ulnaris, alle bis auf fünf intrinsische Handmuskeln werden von letzteren innerviert.13 Der Abduktor und Flexor pollicis brevis, opponens pollicis und die beiden lateralen Lumbricals werden von C8 – T1 über den Nervus medianus innerviert und gelangen durch die Karpaltunnel.13 Die Mnemonik AbOF the Law kann nützlich sein – der Abduktor (Ab) und der Beuger (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) und die lateralen Lumbricals (Law) stehen „über dem Gesetz“, dass intrinsische Handmuskeln ulnar-innerviert sind. Durch gezielte Untersuchung dieser fünf Muskeln (Abb. 3) kann zwischen dem Kubitaltunnelsyndrom, bei dem die motorische Stärke erhalten bleibt, und C8-T1-Radikulopathien unterschieden werden, die zu einer Schwäche führen würden. Zum Beispiel hebt der Abductor pollicis brevis den Daumen um das Metacarpophalangealgelenk um 90 Grad relativ zur Ebene der Handfläche an (Fig. 3B). Die Festigkeit wird vom Prüfer geprüft, der versucht, den Daumen in dieselbe Ebene wie oder parallel zur Handfläche zu führen. Die Lumbricals erzeugen eine Flexion an den Metacarpophalangealgelenken und eine Extension an den Interphalangealgelenken (Fig. 3C). Der Flexor pollicis brevis beugt den Daumen am Metacarpophalangealgelenk in ungefähr derselben Ebene wie die Handfläche (Abb. 3D), und die Opponens ermöglichen es dem Daumen, den fünften Finger zu berühren (Abb. 3E). Schließlich sollte trotz dieser kanonischen motorischen Innervationsmuster die Möglichkeit anomaler median-ulnarer Nervenbahnen wie einer Riche-Cannieu- oder Martin-Gruber-Anastomose berücksichtigt werden.1415
Motorische Wirkungen des Adduktors Pollicis (A), des Abduktor Pollicis Brevis (B), der Lumbricals (C), des Flexor Pollicis Brevis (D), und opponens pollicis (E). Metacarpophalangealgelenke sind in A und B durch gelbe Kreise gekennzeichnet.
Obwohl alle befragten Ärzte derzeit Wirbelsäulenchirurgen praktizieren, zeigt diese Studie einen überraschend geringen Kenntnisstand hinsichtlich der Unterscheidung zwischen C8-T1-Radikulopathien und Kubitaltunnel Syndrom. Zu einem großen Teil können diese Ergebnisse auf die Wirbelsäulenkomponente oder deren relativen Mangel zurückzuführen sein, die in modernen Lehrplänen für medizinische Fakultäten und in der Ausbildung von Bewohnern eingesetzt werden. Anekdotisch werden die feineren, aber diagnostisch entscheidenden Details der Handfunktion im Zusammenhang mit Wirbelsäulenerkrankungen zu oft vernachlässigt. In der Tat scheint es in den Vereinigten Staaten trotz der massiven sozioökonomischen Belastung, die diese Bedingungen für das Land bedeuten, an einer grundlegenden medizinischen Ausbildung des Bewegungsapparates zu mangeln.161718 Vor kurzem haben Scher et al und Bewohner der Notfallmedizin.16 Glücklicherweise scheint es, dass eine Verlängerung der Zeit für die Ausbildung der oberen Extremitäten an der medizinischen Fakultät (von ungefähr 7 auf 21 Stunden) das Vertrauen in die relevante körperliche Untersuchungsleistung verbessert.19 Wir empfehlen analoge Ergänzungen zu den Lehrplänen der Wirbelsäule. Darüber hinaus sollten sich Lehrbuchautoren bemühen, angemessene Anweisungen für die körperliche Untersuchung zu geben. Die Risiken, die mit dem Unterrichten übermäßig vereinfachter Prüfungstechniken verbunden sind, überwiegen möglicherweise letztendlich nicht ihre Vorteile, indem sie dem Prüfer ein falsches Sicherheitsgefühl vermitteln.
Nach unserem Verständnis ist dies die erste Studie, die grundlegende Aspekte von direkt bewertet anatomisches Wissen unter einer Kohorte von Wirbelsäulenchirurgen. Nach unserer Einschätzung waren die verwendeten Fragen sowohl umfassend als auch unkompliziert. Dementsprechend können diese Ergebnisse einen Einblick in spezifische Mängel in der gegenwärtigen medizinischen Ausbildung geben. Diese Untersuchung ist jedoch nicht ohne Einschränkungen. Eine kleine Anzahl von Chirurgen wurde befragt. Daher ist Vorsicht geboten, bevor diese Ergebnisse auf die gesamte Gemeinschaft der Wirbelsäulenchirurgen übertragen werden. Darüber hinaus besuchten die Teilnehmer einen Kurs zur Halswirbelsäule, sodass die Studie möglicherweise keine externe Validität aufweist, wenn versucht wird, ihre Ergebnisse auf diejenigen Chirurgen zu übertragen, die sich auf die thorakolumbale Pathologie konzentrieren. Die geringe Anzahl und der Mangel an demografischen Daten, die sich speziell auf diejenigen beziehen, die an der Umfrage teilgenommen haben, verhinderten eine eingehende statistische Analyse der Leistung. Die Teilnehmer hatten auch wenig Anreiz, nach besten Kräften zu antworten, und es gab keine Möglichkeit, das Vertrauen jedes Chirurgen in seine Antworten zu messen. In der Praxis sollte sich ein Chirurg mit einer Diagnose oder der Bedeutung eines neurologischen Defizits unwohl fühlen Ein zuverlässiger Text, eine Internetquelle und / oder ein Kollege können vor dem Fortfahren leicht konsultiert werden. Solche Alternativen wurden bei der Verwaltung unseres Fragebogens nicht verwendet.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass selbst derzeit praktizierende orthopädische und neurologische Halswirbelsäulenchirurgen Möglicherweise fehlt die vollständige Kenntnis der Ulnar- und C8-T1-Neuroanatomie. Um eine Fehldiagnose konsequent zu vermeiden, sollte jeder Wirbelsäulenchirurg die motorischen und sensorischen Folgen von C8-T1-Radikulopathien genau kennen. Natürlich würden wir nicht erwarten, dass unsere Kollegen ohne die Neuroanatomie operieren Die Bestätigung der fortgeschrittenen Bildgebung, aber der Computertomographie und der Magnetresonanztomographie ist teuer und nicht ohne Risiko für den Patienten. Ferner können EMG und NCS Erleichterung der korrekten Diagnose von C8-T1-Radikulopathien und des Kubitaltunnelsyndroms, 2356 Diese und ähnliche Modalitäten sollten jedoch nicht als Entschuldigung für eine unterdurchschnittliche Vertrautheit mit der grundlegenden Anatomie dienen.