DISKUSSION
Unsere Ergebnisse unterstreichen, dass Restschmerzen als wesentlicher Endpunkt bei der Investition in das Ergebnis einer Hernienoperation angesehen werden sollten. Nach 24 bis 36 Monaten berichteten fast 30% der Patienten über Schmerzen oder Beschwerden, und fast 6% aller Patienten berichteten über Leistenschmerzen mit einer solchen Intensität, dass ihre Konzentration auf Aktivitäten des täglichen Lebens in der Woche vor der Nachsorge gestört wurde . Im Gegensatz dazu wurde eine kumulative 6-Jahres-Inzidenz von Reoperationen wegen Rezidivs von 4,5% angegeben.4 Darüber hinaus verursachten diese Schmerzen soziale Behinderungen und beeinträchtigten Aktivitäten wie Gehen, Stehen und Sitzen in 11,3% bis 14,2% der chirurgisch behandelten Patienten Patienten. Die Prävalenz von Langzeitschmerzen in dieser schwedischen Patientenpopulation entspricht den von Bay-Nielsen und Poobalan3,8 gemeldeten Daten, unterscheidet sich jedoch erheblich von den Erfahrungen von Condon9, der feststellte, dass chronische Schmerzen in weniger als 1% auftraten.
Von den Variablen, die unabhängig voneinander mit einem erhöhten Risiko für Restschmerzen verbunden waren, dh Alter, Schmerzniveau vor der Operation, Techniken mit anteriorem Zugang und postoperativen Komplikationen, können möglicherweise nur die Operationstechnik und die Komplikationen vom Chirurgen kontrolliert werden. In unserer Studie wurde festgestellt, dass postoperative Komplikationen mit einem erhöhten Risiko für Langzeitschmerzen verbunden sind. Andere haben diesen Zusammenhang nicht gefunden.10 In den meisten Studien scheinen jedoch 3,8,11–15 Komplikationen in Bezug auf Restschmerzen überhaupt nicht bewertet zu werden. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass postoperative Komplikationen als wichtige Zwischenvariable dienen können 16, die in systematischen Verbesserungssystemen nützlich ist, um das Risiko für langfristige postherniorrhaphische Schmerzen zu verringern. Es muss jedoch betont werden, dass die in dieser Beobachtungsstudie berichteten Assoziationen nicht unbedingt kausale Zusammenhänge darstellen. Obwohl niemand bestreiten würde, dass es wünschenswert ist, postoperative Komplikationen zu reduzieren, sind Daten aus ausreichend großen randomisierten klinischen Studien erforderlich, um zu beweisen, dass solche Bemühungen auch das Risiko von Langzeitschmerzen verringern würden.
Operationen nach posteriorem Ansatz (dh laparoskopische und offene posteriore Operationen) haben in oder in Studien gezeigt, dass sie weniger Schmerzen verursachen als Operationen durch Leistenschnitt. Unsere Studie hatte nicht genügend Leistung, um klinisch wichtige Vorteile bestimmter Reparaturmethoden zu erkennen. Daher können durchaus Unterschiede bestehen. In einer Kategorie zusammengefasst, waren chirurgische Techniken, bei denen keine Leistenpräparation durchgeführt wurde, nach 24 bis 36 Monaten mit einer geringeren Prävalenz von Restschmerzen verbunden als Techniken, bei denen eine Leistenpräparation erforderlich war. Angesichts des Ad-hoc-Charakters dieser Analyse wird jedoch eine vorsichtige Interpretation empfohlen. Die Ergebnisse kürzlich durchgeführter randomisierter klinischer Studien, in denen die laparoskopische TEP- oder TAPP-Reparatur mit der Reparatur offener spannungsfreier Netze verglichen wurde, sind widersprüchlich. Einige Studien führten zu einer geringeren Prävalenz postoperativer Schmerzen in der laparoskopischen Gruppe (12, 13, 17), während andere keinen Unterschied zwischen den Behandlungsarmen zeigten.11, 14 Unser Befund sollte, falls zutreffend, weiter gegen ein möglicherweise erhöhtes Rezidivrisiko abgewogen werden mit solchen Techniken, wie in einigen Studien angegeben.11,18
In unserer Studie zeigte ein hohes Maß an präoperativen Schmerzen ein erhöhtes Risiko für Langzeitschmerzen, wie auch von Poobalan et al8 und Courtney et al al.15 Dies könnte darauf hindeuten, dass die Hernienerkrankung bei einigen Patienten bereits vor der Operation kompliziert war; Dehnung, Einklemmung und / oder Entzündung lokaler Nerven sind denkbare Mechanismen, aber auch eine psychologische Anfälligkeit oder eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit können eine Rolle spielen. Darüber hinaus kann der Schmerz vor der Operation auch von anderen Zuständen als der Hernie herrühren und bleibt dann nach der Operation bestehen. Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass interindividuelle Variationen in der Art der Kommunikation subjektiver Gefühle die beobachtete Beziehung beeinflusst haben können. Eine allgemeine Neigung, Schmerzen und andere Gefühle übertrieben zu melden, wird höchstwahrscheinlich sowohl vor als auch nach der Operation bestehen bleiben, ebenso wie die Neigung, stoisch zu sein. Eine vorsichtige Interpretation dieser Ergebnisse ist jedoch erforderlich, da die Antwort auf die Frage der präoperativen Schmerzen die Erinnerung des Patienten an das Schmerzniveau ist. Die Komplexität der Leistenschmerzen wird durch die Tatsache unterstrichen, dass ein erheblicher Teil der Patienten auch über Schmerzen berichtete Randomisierte Interventionsstudien sind erforderlich, um die Frage zu beantworten, ob spezielle präoperative Untersuchungen und / oder ein maßgeschneidertes Management, beispielsweise speziell angepasste Analgesie und Anästhesie oder besonders atraumatische Operationstechniken, das Risiko von Langzeitschmerzen bei Patienten mit atypischen Erkrankungen verringern können hohe präoperative Schmerzniveaus.
Zu den Stärken unserer Studie zählen der bevölkerungsbasierte Ansatz und die große Stichprobengröße, wenn auch zu klein für genaue Schätzungen in Bezug auf Faktoren wie die Operationstechnik. Die in dieser Studie geschätzte Prävalenz von Restschmerzen nach einer Hernienoperation spiegelt die bevölkerungsbezogenen Ergebnisse in Schweden wider, da die krankenhausbasierte Gesundheitsversorgung in der Praxis bevölkerungsbezogen ist und sich nur auf sich gegenseitig ausschließende Krankenhauseinzugsgebiete bezieht. Ein wichtiger Nachteil ist, dass wir keine Patienten eingeschlossen haben, die sich während der 24- bis 36-monatigen Nachbeobachtungszeit einer weiteren Leistenoperation unterzogen haben. Dem Register zufolge betrug der Anteil der Kohorte des Jahres 2000, die während unserer Nachbeobachtungszeit erneut operiert wurde, 1,5%. Einige dieser Reoperationen könnten durch Leistenschmerzen mit oder ohne erkennbares Wiederauftreten der Hernie ausgelöst worden sein, was zu einer Unterschätzung der Prävalenz schwerer postoperativer Schmerzen führen könnte. Eine weitere Einschränkung ist das Fehlen einer klinischen Bewertung der Patienten, die über Restschmerzen berichteten. Obwohl der Fragebogen Fragen enthielt, mit denen offensichtliche Rezidive erfasst werden sollten, hatten einige Patienten mit Restschmerzen möglicherweise immer noch einen wiederkehrenden Leistenbruch.
Die Hernienoperation konzentrierte sich bisher auf Versuche, das Risiko von Rezidiven zu verringern. Die Vorbeugung von Langzeitschmerzen kann jedoch andere Ansätze erfordern. Bis zu einem gewissen Grad stimmen die Bemühungen zur Verringerung der Rezidivrate jedoch wahrscheinlich mit denen überein, die zur Vermeidung von Restschmerzen erforderlich sind. In Übereinstimmung mit dieser Annahme ist die Tatsache, dass postoperative Komplikationen ein Hauptrisikofaktor sowohl für das Wiederauftreten19 als auch für Langzeitschmerzen sind. Obwohl in kontrollierten Studien nicht bewiesen, wird eine sorgfältige Technik bei der Dissektion wahrscheinlich das Risiko eines erneuten Auftretens sowie von Schmerzen verringern. Wenn andere Aspekte der Operation in Betracht gezogen werden, z. B. die Wahl der Reparatur, muss das Risiko von Langzeitschmerzen möglicherweise gegen das Risiko eines erneuten Auftretens abgewogen werden. Darüber hinaus sind sorgfältige Schritte zur Schmerzkontrolle bei jüngeren Patienten und Patienten mit einem hohen Grad an präoperativen Schmerzen wichtige potenzielle Verbesserungs- und Forschungsfelder. Ein offensichtlicher Schritt, der notwendig ist, um eine Verbesserung des Endpunkt-Langzeitschmerzes zu ermöglichen, ist die Bewertung des Schmerzes nach einigen Jahren in Qualitätssicherungssystemen für Hernienoperationen.