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CHIRURGIE

Trotz der typischen Symptome und Anzeichen sollte der erste Behandlungsplan eine konservative Behandlung sein und eine Operation sollte durchgeführt werden wenn eine konservative Behandlung nicht erfolgreich ist. Mit anderen Worten, es ist notwendig, eine Operation mindestens 3 Monate nach Auftreten der Symptome in Betracht zu ziehen.

Es gibt nur wenige Übersichtsartikel über Sportlerhernien. Salvador Morales Conde erörterte die Diagnose- und Behandlungsmethoden für Sportler mit chronischen Leistenschmerzen und schlug vor, die Operation nur im Falle einer erfolglosen konservativen Behandlung durchzuführen. Nach der Operation kehrt der Sportler ungefähr 3 Monate später zum Sport zurück. Die Mehrzahl der chirurgischen Fälle ermöglicht die Rückkehr zur vollen Aktivität ohne Schmerzen (33).

Die chirurgischen Behandlungsoptionen sind laparoskopisch (TEP oder TAPP) und öffnen (mit oder ohne Netz) Leistenbruchreparaturen (Tabelle 2). Die Überlegenheit der laparoskopischen Technik oder der offenen Technik, wie sie von erfahrenen Händen durchgeführt wird, wurde bisher nicht nachgewiesen. Es wurde berichtet, dass alle chirurgischen Behandlungsmethoden in 60–80% der Fälle gute Ergebnisse liefern; Sie erfordern jedoch eine lange postoperative Erholungszeit (34). Die chirurgische Behandlung sollte darauf abzielen, den abnormalen Druck auf den Leistenkanal und die Schwäche der hinteren Wand durch Reparatur mit oder ohne Netz zu überwinden. Das Fehlen randomisierter prospektiver Studien zum Vergleich von laparoskopischen und offenen Techniken ist ein Grund für Diskussionen über die Behandlung. Die durchgeführten Studien untersuchten im Allgemeinen die konservative Behandlung und Prävention von adduktorbedingten Leistenschmerzen.

Laparoskopische TEP- und TAPP-Methoden sind Verfahren mit ähnlichen Ergebnissen wie bei Operationen an offenen Hernien (postoperative Schmerzen, Rückkehr zur regulären Aktivität, Rezidivrate) (2). Es wurde berichtet, dass 90% der Sportler, die sich einer laparoskopischen Operation unterziehen, innerhalb von 1–3 Monaten (35–37) erfolgreich zum Sport zurückkehren können.

Paajanen verglich (38) eine laparoskopische Operation (TEP) und eine konservative Behandlung (2 Monate aktive Physiotherapie, Steroidinjektion, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente) in einer randomisierten prospektiven Studie, in der berichtet wurde, dass chronische Leistenschmerzen nach Monat 1 abnahmen und die Sportler im Monat 3 wieder Sport treiben konnten (p < 0,001). Es ist jedoch zu beachten, dass 10% der Patienten in dieser Gruppe eine präoperative offene Tenotomie erhielten. In einer anderen Studie, in der TEP durchgeführt wurde, wurde berichtet, dass 58% der Sportler während der Operation keine anatomischen Anomalien aufwiesen und 93% von ihnen im Monat 1 zum Sport zurückkehrten (35). Bei der offenen Technik wird ein Netz, das hauptsächlich an den beweglichen Muskeln und nicht dehnbaren, festen Strukturen befestigt ist, laparoskopisch aus dem hinteren Winkel an der Leistenwand und dem öffentlichen Tuberkel platziert und bietet festen Halt für die beschädigte Conjoint-Sehne. Auf diese Weise wird der Muskeldruck in diesem gefährdeten Bereich beim Training von Sportlern verringert. Es wird angenommen, dass eine Ballondilatation zu einem erhöhten Narbengewebe im neuralisierten und schmerzhaften Bereich führt und mit diesem Effekt zur Schmerzlinderung beiträgt. Das Platzieren des Netzes hinter der Conjoint-Sehne und dem Schambein bietet theoretisch eine stärkere Unterstützung im Vergleich zur Reparatur offener vorderer Hernien. Die präperitoneale Technik ist weniger traumatisch als die intraabdominale oder anteriore Technik. Postoperative Schmerzen und Wundkomplikationen sind im Vergleich zur offenen Technik geringer. Es sorgt für eine geringe Morbidität und eine schnelle Rückkehr zur vollen sportlichen Aktivität (35). Darüber hinaus glauben wir, dass die während der TEP durchgeführte laterale Dissektion die Identifizierung eines beginnenden Stadiums oder einer subtilen Hernie sicherstellt und dass die durch die Dissektion verursachte Neurolyse zur weiteren Schmerzlinderung beiträgt. Wir sind der Meinung, dass ein über TEP platziertes Netz vorteilhafter ist als eine offene Technik, da es die Beckenstabilität physiologischer und weniger traumatisch unterstützt. Als minimalinvasive Technik in erfahrenen Händen reduziert TEP die Zeit, die für eine vollständige Rückkehr zur sportlichen Aktivität erforderlich ist. Dank der TAPP- oder TEP-Methode können kleine direkte oder indirekte Defekte, die klinisch nicht identifiziert werden konnten, durch genaue Untersuchung der myopektinealen Öffnung identifiziert werden (Abbildung 4, 5) .5). Darüber hinaus kann der Chirurg andere potenzielle Femur- oder Obturatorhernienstellen beobachten (23).Van Veen (36) spezifizierte, dass die Pathologie bei 80% der Patienten über die TEP-Technik identifiziert werden konnte und dass die Platzierung eines Netzes an der hinteren Wand darauf abzielte, es zu stärken, basierend auf der Annahme, dass selbst in Fällen mit eine subtile Schädigung vorliegt Keine nachweisbaren Pathologien führten bei Sportlern mit idiopathischen Leistenschmerzen zu guten klinischen Ergebnissen. Sie berichteten, dass bei 65% der Patienten in einer Reihe von 55 Sportlern eine neu auftretende Hernie und bei 35% der Patienten eine echte Leistenhernie festgestellt wurde. Jüngste Studien empfehlen, dass die chirurgische Behandlung nun als erste Behandlungsmethode ausgewählt werden sollte, indem die konservative Behandlung übersprungen wird, um Leistenschmerzen bei Sportlern zu behandeln (39). Man könnte sagen, dass unsere eigene Praxis auch in diesem Sinne parallel zur Literatur ist. Nur 40% der Patienten, für die wir eine konservative Behandlung durchgeführt haben, konnten zu ihren normalen sportlichen Aktivitäten zurückkehren. Wir beobachten, dass eine große Mehrheit dieser Patienten eine chirurgische Behandlung benötigt. Wir sind davon überzeugt, dass die chirurgische Behandlung eine viel etabliertere Rolle bei der Behandlung von Sportlerhernien spielen wird.

Beginn der Hernie während TEP

Schwäche der Querfaszie während TEP (a) und Netzplatzierung (b)

Viele Chirurgen haben diese laparoskopische Therapie anerkannt, die hat eine zunehmende Beliebtheit bei chirurgischen Behandlungen und gewährleistet eine effektive und schnellere Rückkehr zur vollen sportlichen Aktivität (87–92% der Patienten in 2–8 Wochen) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) gab in seiner Studie an, dass 97% seiner Patienten innerhalb von 2 bis 3 Wochen wieder zu voller sportlicher Aktivität zurückkehrten. Nach unserer Erfahrung kehrten alle unsere 20 Patienten mit Sportlerhernien, die wir mit chirurgischen Techniken behandelt hatten, am Ende der 2. bis 4. Woche zu ihren leichten Aktivitäten und am Ende der 6. Woche zu ihren vollen sportlichen Aktivitäten zurück Nach der Operation kann eine laparoskopische Intervention die am besten geeignete Methode sein. Obwohl die TAPP-Methode ähnliche Ergebnisse liefert, schließen wir, dass TEP vorteilhafter als TAPP ist, da es weniger Schmerzen verursacht und ein geringeres Risiko für eine Schädigung der intraabdominalen Organe aufweist. TEP wird jedoch möglicherweise aufgrund einer Prostataoperation oder einer früheren Unterleibsoperation nicht durchgeführt. Obwohl die Single-Port-Methode aus kosmetischen Gründen bevorzugt wird, ist die Operationsdauer im Vergleich zum Standard-TEP länger (39).

Die Kritik an der laparoskopischen Technik besagt, dass die Pathologie der Ursprung der ist rectus abdominis am Schambein und an der Conjoint-Sehne, und dass der Druck auf die ilioinguinalen und genitofemoralen Nerven beseitigt werden muss, was nur mit einem anterioren Zugang sichergestellt werden kann (1). In einer der jüngsten Studien antwortete Lloyd jedoch auf diese Kritik mit der Feststellung, dass es möglich sei, Symptome im Zusammenhang mit der Pathologie des Leistenbandes zu überwinden, indem das Band laparoskopisch eingeschnitten, ein Netz platziert und die Leiste gestärkt werde. Er gab auch an, dass die Pathologie dem „Tennisellenbogen“ ähnlich sei und die Symptome durch Mobilisierung des Bandes aus dem Schamtuberkel behoben werden könnten (40).

Für Sportler mit dem Symptom anhaltender Schmerzen an der Leistenstelle Nach einer Operation und Tendokalzinose, wie sie in der Sonographie beobachtet werden, wird eine Tenotomie des Adduktor-Longus-Muskels empfohlen. Bei Patienten mit gestörter Beckenstabilität und schwacher Leistenwand kann eine Adduktorsehnenentzündung auftreten (36). Rossidis (8) empfiehlt TEP und routinemäßige offene Adduktor-Longus-Tenotomie sollte gleichzeitig durchgeführt werden. Er berichtete, dass dies es ermöglichte, den Stress im Rectus abdominis durch Stärkung der hinteren Leistenwand und Tenotomie abzubauen, so dass eine frühzeitige Rückkehr zum Sport durch postoperative Rehabilitation möglich sein könnte. Einige Chirurgen führten auch einen laparoskopischen Eingriff durch, bei dem sie durchgeführt wurden schnitt den iliopubischen Trakt von seinem Ursprung an ein, mobilisierte den Nervus ilioinguinalis und platzierte anschließend ein Netz (43, 44). Tenotomie kann später zur Schmerzlinderung durch Adduktortendinopathie erforderlich sein. Darüber hinaus kann eine prophylaktische Reparatur auch während der TEP in asymptomatischen kontralateralen Leisten durchgeführt werden (39). Die Hernie eines Sportlers wird mit laparoskopischen und offenen Methoden behandelt, die auf den Vorlieben, Erfahrungen und Fähigkeiten des Chirurgen beruhen. Es gibt keine randomisierten prospektiven Studien, aus denen hervorgeht, ob eine der Methoden anderen überlegen ist. Es ist möglich, offene Operationen in solche mit Nähten und Maschen zu unterteilen. Open-Mesh-Reparaturen sind Variationen der Lichtenstein-Technik. Nahtreparaturen sind Eingriffe, die häufig bei Sportlerhernien durchgeführt werden. Offene Nahtreparaturen werden heutzutage seltener bevorzugt, da sie zu mehr Schmerzen führen, indem sie den Herniendefekt auslöschen und Spannungen erzeugen und mehr Analgesie erfordern.Da der Chirurg für die Hernie des Sportlers eine Stabilisierung im vorderen Becken benötigt, wird der Ursprung des Musculus rectus abdominis häufig verbreitert und es kommt zu Spannungen (Fixierung des Rektus abdominis oder des Rektus / Conjoint-Sehnenraums) oder es wird eine Nahtreparatur durchgeführt, um die hintere Leistengegend zu stärken Wand hat jedoch eine längere Remissionsdauer als spannungsfreie Reparaturen mit einem Netz (2). Bei Sporthernien werden die Stopfmethoden Shouldice, Bassini, Mc Vay und Maloney auf modifizierte Weise angewendet (2). Meyers (45, 46) führte eine Plikationsoperation durch, indem er das inferolaterale Ende der Rectus abdominis fascia an Schambein und Leistenband nähte. Er überlegte, die Strukturen um das Schambein am Ursprung des Rectus abdominis zusammenzuziehen und zu härten. Darüber hinaus zielte er darauf ab, das Ungleichgewicht der Beckenmuskulatur zu beseitigen, indem bei einigen Patienten eine Tenotomie an den kontrahierten Adduktoren durchgeführt wurde. Er führte 5500 Operationen bei einer Gruppe von 8500 Patienten durch und berichtete, dass 95,3% der Sportler im 3. postoperativen Monat zum Sport zurückkehrten. Muschaweck und Berger (47, 48) berichteten über die Technik der „minimalen“ Reparatur der Transversalis-Faszie unter örtlicher Betäubung. Muschaweck konzentrierte sich in der Praxis auf diesen Punkt, da er der Ansicht war, dass der wesentliche Grund für die Schmerzen bei der Hernie des Sportlers der Druck auf den Genitalast des Nervus genitofemoralis war. Die Ausbeulung oder der Defekt an der hinteren Leistenwand ist ausgestreckt und das Weichgewebe bleibt intakt Der Nervus genitofemoralis scheint pathologisch zu sein oder steht unter Druck, er wird reseziert. Bei 20% der Patienten wurde dieser Nerv reseziert und bei einer histologischen Untersuchung wurde eine perineurale Fibrose bei 100% festgestellt (47). Ein Muskelkragen wird aus der Faszie der inneren schrägen Wand hergestellt Um die Transversalis-Faszie ohne Spannung zu reparieren und die Nerven vor mechanischer Reizung zu schützen, wird das Ende des Rectus abdominis an die Scham und den entsprechenden Ori genäht Die Muskelkraft wird wiederhergestellt (47). Muschaweck und Berger (47, 48) behandelten zwischen 2008 und 2009 129 Patienten mit der Minimalreparaturtechnik und berichteten, dass 78,9% von ihnen am 14. Tag schmerzfrei wurden und ihre Schmerzwerte in der 4. postoperativen Woche von 6 auf 1 abnahmen Die vollständige Rückkehr zum Sport betrug am Ende der vierten Woche 83,7% und deutete darauf hin, dass ihre Technik sicher und effektiv war.

Reparaturen an offenen vorderen Netzen (Lichtenstein-Reparatur) sind eine spannungsfreie Reparaturmethode, und Sportler können zurückkehren zur vollen Aktivität am Ende von 5–8 Wochen. Es kann durch Lokalanästhesie oder Sedierung durchgeführt werden, und eine ilioinguale Nervenresektion kann ebenfalls hinzugefügt werden. Brown berichtete, dass er 98 Hockeyspieler mit einer Erfolgsquote von 97% erfolgreich mit PTFE-Maschen behandelte. Da sie Narbengewebe und Nervenstörungen auf der äußeren schrägen Ebene identifizierten, führten sie routinemäßig eine Nervenresektion durch (49). Garvey (19, 50) empfahl die Reparatur der hinteren Leistenwand (Maloney Darn Hernioraphy), die Reparatur der gemeinsamen Sehnen (Hyde-Technik mit Prolene-Naht), die partielle Tenotomie des transversalen Adduktor Longus und die Mobilisierung des Obturatornervs zur Rekonstruktion der Leistengegend. Darüber hinaus behauptete er, dass die Tenotomie die lastbedingten Schmerzen reduzierte und nicht zu einem signifikanten Funktionsverlust für andere Adduktormuskeln (Magnus, Brevis, Pectineus) führte; Der Verlust der Adduktorenstärke führte jedoch zu einem Ungleichgewicht der Kräfte auf die Symphysis pubis, wodurch die Stabilisierung des Beckens gestört wurde, und berichtete, dass die Langzeitergebnisse dieser Methode unklar waren.

In unserer Klinik waren 37 Patienten, die waren alle männlich, mit einem Durchschnittsalter von 22,5 Jahren (18–31) wurden zwischen 2011–2014 mit der Diagnose eines Sportlerbruchs bewertet. Wir führten eine laparoskopische Reparatur bei 20 Patienten durch, basierend auf der Diagnose eines Sportlerbruchs (TEP: 16, TAPP: 4). Eine präperitoneale Dissektion konnte bei 4 Patienten aufgrund einer Mc Burney-Schnittnarbe nicht durchgeführt werden, und TAPP wurde ausgewählt. Die Entscheidung für eine laparoskopische Hernienreparatur wurde bei 15 Patienten getroffen, da die Leistenschmerzen, die durch körperliche Betätigung auftraten, nach einer 12-wöchigen konservativen Behandlung wieder aufgenommen wurden, und bei 5 Patienten, da ihre Symptome in den folgenden 1 Jahren wieder auftraten, obwohl ihre klinischen Symptome nach einer konservativen Behandlung zurückgingen Die Reparatur wurde durchgeführt. Die Entscheidungen für die Operation wurden vom multidisziplinären Hernienrat für Sportler getroffen, der sich aus Teams für Orthopädie und Physiotherapie zusammensetzte. 17 Patienten sprachen auf eine konservative Behandlung an, und bei diesen Patienten wurde keine chirurgische Behandlung durchgeführt. Unsere Patienten begannen ihre Übungen in Woche 4 nach der Operation und nahmen ihre normalen sportlichen Aktivitäten am Ende der Wochen 6 bis 8 wieder auf. Am Ende einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 18 (6–38) Monaten stellten wir fest, dass alle unsere Patienten ihre professionelle Sportkarriere ohne Leistenschmerzen fortsetzten (Tabelle 3). Wir bevorzugen die laparoskopische TEP-Methode in unserer Klinik zur Behandlung von Sportlerhernien und sind der Meinung, dass diese Methode sicherer und effektiver ist.