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Diskussion

Hintergrund

Le Fort-Frakturen stellen eine Untergruppe von Verletzungen dar, die zu einer Diskontinuität des Mittelgesichtes führen. eine Struktur bestehend aus Oberkiefer, inferiolateralen Augenhöhlenrändern, Sphenoiden, Ethmoiden und Zygomen. Ein Bruch dieser Knochen kann zu einer Störung der Strebepfeiler im Gesicht führen, die dem Gesichtsskelett Festigkeit und Steifheit verleihen. Das Gesichtsskelett enthält vier gepaarte vertikale Strebepfeiler: die lateralen, medialen und posterioren Strebepfeiler des Oberkiefers und des hinteren vertikalen Unterkiefers und vier gepaarte vertikale Strebepfeiler: den oberen Oberkiefer, den unteren transversalen Oberkiefer, den oberen Unterkiefer und den unteren transversalen Unterkiefer (Abbildung 2). Eine Störung dieser starren Strukturen kann zu einer Instabilität des Mittelgesichts und einer möglichen Deformität des Gesichts führen, die mit Le Fort-Frakturen verbunden ist.

Le Fort I-Frakturen sind horizontale Frakturen des vorderen Oberkiefers, die oberhalb des Gaumens und der Alveole auftreten und sich durch die seitliche Nasenwand und die Pterygoidplatten erstrecken. Diese Frakturen führen zu einer Beweglichkeit des zahntragenden Oberkiefers und des harten Gaumens vom Mittelgesicht aus und sind mit Malokklusion und Zahnfrakturen verbunden (Abbildung 3).

Le Fort II-Frakturen haben eine pyramidenförmige Form und umfassen die zygomatomaxilläre Naht, die nasofrontale Naht, den Pterygoidfortsatz des Keilbeins und die Stirnhöhle. Diese Frakturen verursachen eine Störung der medialen, lateralen, oberen transversalen und posterioren Strebepfeiler des Oberkiefers und führen zu einer Diskontinuität der inferomedialen Orbitalränder. Die Beteiligung der Orbita bei solchen Frakturen kann zur Entwicklung von Komplikationen führen, einschließlich Verletzungen der Augenmuskulatur, Orbitalhämatom, Globusruptur oder -aufprall und Schädigung des Sehnervs. Darüber hinaus wurde eine Schädigung des medialen Oberkiefers mit Epistaxis, Rhinorrhoe der cerebralen Wirbelsäulenflüssigkeit (CSF), Verletzung des Tränenwegs und des Sacks, Verletzung der medialen Canthalsehne und Obstruktion der Sinusdrainage in Verbindung gebracht (Abbildung 3).

Le Fort III-Frakturen betreffen die Nasenknochen, die medialen, inferioren und lateralen Orbitalwände, Pterygoid-Prozesse und Jochbogen, was zu einer vollständigen Trennung des Mittelgesichtes vom Schädel führt. Diese Frakturen betreffen den medialen Oberkiefer, den lateralen Oberkiefer, den oberen transversalen Oberkiefer und den hinteren Oberkiefer. Ähnlich wie bei Le Fort II-Frakturen können sie mit Orbitalkomplikationen und Liquorrhinorrhoe assoziiert sein (Abbildung 3).

Obwohl diese Frakturen durch die Sammlung der beteiligten Knochen definiert sind, haben Patil et al. fanden heraus, dass nur 24% der Le Fort-Frakturen den klassisch beschriebenen Frakturmustern folgten. In dieser Studie ähnelte ein Großteil der Frakturen im mittleren Gesichtsbereich (56%) teilweise den klassischen Le Fort-Frakturmustern, war jedoch mit zusätzlichen Frakturen im mittleren Gesicht verbunden, einschließlich naso-orbito-ethmoidaler, palatinaler, zygomatomaxillärer oder dento-alveolarer Frakturen. Weitere 20% der Gesichtsfrakturen wurden zerkleinert und folgten überhaupt nicht den Le Fort-Frakturlinien. Da ein Großteil dieser Frakturen durch MVCs verursacht wurde, können die beteiligten hohen Kräfte für diese Abweichung von den klassisch beschriebenen Frakturmustern verantwortlich sein. Diese Abweichung weist auf die Notwendigkeit eines überarbeiteten Klassifizierungssystems hin, das einseitige, zerkleinerte, pan-faziale Frakturen sowie zugehörige Schädelbasis- und Mischgebissfrakturen umfasst.

Im Jahr 2008 schlugen Carinci et al. ein Klassifizierungssystem vor, das sieben bezeichnete Midface Regional Units (MRU) verwendet: eine einzelne Naseneinheit und zwei gepaarte Alveolar-, Paranasal- und Jochbeineinheiten. Mit diesem System werden Frakturen nach der Anzahl der beteiligten MRUs klassifiziert (Tabelle 5). Le Fort I-Frakturen werden als F2 oder F3 (zwei Alveolarfrakturen) klassifiziert, während Le Fort II- und III-Frakturen als F4 klassifiziert werden. Le Fort II-Frakturen enthalten fünf MRUs (zwei Alveolar-, zwei Paranasal- und eine Nasenfraktur) und Le Fort III-Frakturen enthalten alle sieben MRUs. Dieses Klassifizierungssystem zeigt, dass eine hohe Korrelation zwischen der Anzahl der beteiligten MRUs, der Anzahl der erforderlichen chirurgischen Eingriffe und der Anzahl der entwickelten postoperativen Komplikationen besteht.

Ätiologie

Die Trauma-Geschwindigkeit wurde mit der Art und dem Schweregrad von Le Fort-Frakturen in Verbindung gebracht. Trauma-Mechanismen mit niedriger Geschwindigkeit, definiert als Sturz aus stehender Höhe oder stumpfer Angriff, waren für 56% der Le Fort I-Frakturen verantwortlich. Hochgeschwindigkeits-Trauma-Mechanismen, definiert als Stürze von mehr als einer Geschichte oder Hochgeschwindigkeits-MVCs, waren enger mit Le Fort II- und III-Frakturen verbunden. Hochgradige Le Fort-Frakturen waren auch mit einer erhöhten Rate von begleitenden Kopf- und Halsverletzungen verbunden, die am häufigsten Schädelfrakturen (40,7%), Verletzungen des geschlossenen Kopfes (5,4%) und Verletzungen der Halswirbelsäule (5,4%) betrafen.

MVCs, Körperverletzung und Stürze waren die häufigsten Ursachen für Gesichtsfrakturen (Tabelle 4). In Entwicklungsländern machten MVCs im Vergleich zu allen anderen Ursachen einen höheren Anteil an Frakturen aus. Ein nach einem Angriff aufgetretenes Gesichtstrauma führte häufig zu isolierten Nasen-, Orbital- oder ZMC-Frakturen mit niedriger Energie. In 6%, 5%, 3% der Fälle wurden jedoch Le Fort I-, II- und III-Frakturen identifiziert. Stürze, die zu einem Gesichtstrauma führten, hatten eine 43,9% ige Inzidenz von Le Fort-Frakturen, traten aus einer durchschnittlichen Höhe von 7,3 Metern auf und waren in 9,8% der Fälle mit Verletzungen der Extremitäten, des Kopfes oder der Brust verbunden. Sportbedingte Gesichtstraumata hatten eine höhere Häufigkeit von Le Fort-Frakturen bei Hochgeschwindigkeitssportarten wie Mountainbiken und Skifahren. Insbesondere Maladière et al. fanden heraus, dass bei Mountainbikern im Vergleich zu Radfahrern eine erhöhte Inzidenz von Le Fort-Brüchen auftrat (15,2% gegenüber 3,7%), was wahrscheinlich auf die hohe Geschwindigkeit und das gefährliche Gelände zurückzuführen ist, die mit Mountainbiken im Vergleich zum Radfahren verbunden sind.

Umgekehrt traten bei Kontaktsportarten wie Fußball und Rugby typischerweise maxillofaziale Frakturen mit niedrigerer Geschwindigkeit auf.

Drogen- und Alkoholkonsum wurde bei 28-45% der Traumata dokumentiert, die zu Gesichtsfrakturen führen, und wurde mit schwereren Le Fort-Frakturtypen in Verbindung gebracht. Eine Studie ergab, dass bei 13,6%, 18,1% und 52,1% der Le Fort I-, II- und III-Frakturen positive Untersuchungen zum Drogen- oder Alkoholkonsum vorlagen. Eine andere Studie identifizierte positive Screenings auf Drogen und Alkohol bei 52% der schweren und / oder zerkleinerten Le Fort III-Frakturpatienten im Vergleich zu 32% bei Le Fort I- und II-Frakturpatienten.

Diagnose

Die Diagnose von Le Fort-Frakturen erfolgt durch körperliche Untersuchung und Verwendung der Bildgebung. Es ist wichtig zu beachten, dass körperliche Untersuchungsergebnisse wie Waschbärenaugen und Beweglichkeit des Mittelgesichtes zwar die Diagnose einer Le Fort-Fraktur unterstützen, jedoch möglicherweise nicht immer vorhanden sind und für die Diagnose nicht übermäßig herangezogen werden sollten. Darüber hinaus sollten Anbieter vermeiden, eine bilaterale Symmetrie anzunehmen oder den Diagnoseprozess nach Identifizierung einer einzelnen Le Fort-Fraktur zu beenden, da diese klassischen Frakturmuster nicht immer befolgt werden, wenn Verletzungen mit Hochgeschwindigkeitstraumata verbunden sind.

Mehrere radiologische Merkmale sollten eine weitere Bewertung für Le Fort-Frakturen auslösen. Das wichtigste Merkmal ist das Vorhandensein einer Pterygoidfraktur, die bei allen Le Fort-Frakturtypen auftritt. Andere Anzeichen, die den Anbieter veranlassen sollten, weiter nach Anzeichen einer Le Fort-Fraktur zu suchen, umfassen Frakturen der lateralen Nasenwand, des unteren Augenhöhlenrandes, der seitlichen Augenhöhlenwand und des Jochbogens.

Nasennebenhöhlenergüsse können a sein nützlicher Indikator, um festzustellen, ob eine Le Fort-Fraktur vorliegt oder nicht. Bei Patienten mit einem nach MVC sekundären Gesichtstrauma war ein klares Sinuszeichen (CSS) bei 73% mit einem Mangel an Fraktur verbunden. Obwohl das Fehlen eines Nasennebenhöhlenergusses eine Fraktur im mittleren Gesichtsbereich (Sensitivität von 76,7%, Spezifität von 73,2%) nicht ausschließt, waren Le Fort I-, II- und III-Frakturen in 100% der Fälle mit Nasennebenhöhlenergüssen assoziiert.

Bei der Visualisierung von Le Fort-Frakturen ist die 2-D-CT-Bildgebung der 3-D-CT vorzuziehen, da sie detailliertere Angaben zu Frakturlinien und damit verbundenen Weichteilverletzungen liefert. Die 3D-CT ist jedoch in der Lage, Le Fort-Frakturen zu identifizieren, die bei einzelnen 2D-Schnitten offensichtlich nicht zu sehen sind, und kann für die chirurgische Planung hilfreich sein. Die Multidetektor-CT (MDCT) wird als Bildgebungsmodalität der Wahl angesehen, da sie hochauflösende Bilder erzeugt und auch 3D-Rendering ermöglicht. Dies erleichtert die Identifizierung kleiner Frakturlinien und die Differenzierung von Weichteil- und Knochenverletzungen.

Management

Bei 84,5% der Patienten mit maxillofazialer Fraktur war ein Krankenhausaufenthalt erforderlich. Die Prozentsätze der Le Fort I-, II- und III-Frakturpatienten, die direkt in den OP gebracht wurden, betrugen 9,1%, 27,3% und 26,1%. Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer für jeden Patienten betrug neun Tage, und jeder Patient wurde durchschnittlich 1,7 Patienten unterzogen Operationen.

Die Tracheotomie ist eine effektive und sichere Methode zur Sicherung des Atemwegsmanagements bei schweren Gesichtstraumata. Eine Studie ergab, dass bei 22,4% aller Le Fort-Frakturpatienten und 43,5% aller Le Fort III-Frakturpatienten eine Tracheotomie erforderlich war. Die Notwendigkeit einer Tracheotomie wurde mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht, da die Sterblichkeitsrate für Patienten, die keine Tracheotomie benötigten, 0% betrug, während die Sterblichkeitsrate für diejenigen, die eine Tracheotomie benötigten, 7,2% betrug. Eine Tracheotomie kann häufig durch die Verwendung von faseroptischen Intubationstechniken vermieden werden. Gegenanzeigen für eine endotracheale Intubation sind begleitende Verletzungen der Halswirbelsäule oder Explosionsverletzungen im Gesicht. Die retromolare Intubation, die im retromolaren Raum gesicherte orotracheale Intubation, ermöglicht eine intraoperative mandibulomaxilläre Fixation und einen Zahnverschluss. Die submentale Intubation ermöglicht einen ungehinderten Zugang sowohl zum Mittelgesicht als auch zur Mundhöhle. Die nasotracheale Intubation bei Gesichtsfrakturen ist kontraindiziert, da sie zu einer Sinusinfektion, einem mediastinalen Emphysem und vor allem zu einer versehentlichen intrakraniellen Intubation führen kann.

Die Ziele für die chirurgische Behandlung von Le Fort-Frakturen umfassen die Wiederherstellung der Gesichtsprojektion , Höhe und richtige Okklusion. Die Erhaltung der Mittelgesichtsstruktur hängt von der Reparatur der vertikalen Strebepfeiler ab, und die Wiederherstellung der Mittelgesichtsästhetik wird durch die Reparatur horizontaler Strebepfeiler erreicht. Die chirurgische Reparatur folgt traditionell der Reihenfolge der Platzierung des Bogenstabs, der Frakturexposition, der Frakturreduktion, der Reparatur von Malokklusionen, der Plattenfixierung und der Reparatur von Weichgewebe. Diese Überprüfung ergab, dass Le Fort-Frakturen in 60% der Fälle eine offene Reposition und interne Fixation erforderten, 30% der Fälle konservativ behandelt wurden und die restlichen 10% der Fälle keine Behandlung erforderten. Die offene Fixierung für Le Fort-Frakturen am Jochbein, der Jochbein-Naht und der frontozygomatischen Naht sorgt für eine stabile Fixierung und eine ausreichende anatomische Reposition, wenn dies angezeigt ist. Le Fort-Frakturen gehen häufig mit Frakturen des harten Gaumens, der dentoalveolären Einheit und des Unterkiefers einher. Dies schafft weitere Herausforderungen beim Versuch einer Reparatur, da die normale Okklusion wiederhergestellt werden muss, bevor das obere Mittelgesicht im Oberkiefer verankert werden kann. Darüber hinaus sollte bei gleichzeitigen zygomatomaxillären Komplex-, Naso-Orbito-Ethmoid- oder Stirnhöhlenfrakturen die Rekonstruktion des Stirnbalkens abgeschlossen werden, bevor eine Resuspension des Mittelgesichtes erfolgt.

Nach Durchsicht der Literatur, die meisten Le Fort I-Frakturen wurden chirurgisch über einen Gingivo-Buccal-Sulcus-Ansatz behandelt, während Le Fort II- und III-Frakturen häufig zusätzliche subciliäre oder transkonjunktivale Ansätze erforderten. Ein koronaler Ansatz bietet eine breite Freilegung des Jochbogens bei Le Fort II- und III-Frakturen, kann jedoch zu Komplikationen infolge der Dissektion neurovaskulärer Strukturen führen.

Minimalinvasive chirurgische Ansätze bieten eine alternative Methode für die chirurgische Behandlung von Le Fort-Frakturtypen II und III, da sie über laterale Augenbrauen-, intraorale vestibuläre und subciliäre Ansätze zugänglich sind. Alle 10 Patienten mit Le Fort-Frakturen, die in einer Studie von 2010 mit diesem Ansatz behandelt wurden, zeigten wirksame ästhetische Ergebnisse – es wurden keine Komplikationen beobachtet.

Die endoskopische Jochbogenreparatur ermöglicht die Dissektion der tiefen Schläfenfaszie, um die Gesichtsnerven zu schützen. Ein endoskopischer Ansatz ist nicht angezeigt, wenn bei gleichzeitigen Frakturen ein koronaler Lappen zur Reparatur angehoben werden muss. Minimalinvasive Ansätze erfordern eine längere Operationszeit, spezifisches Training und spezielle Ausrüstung, aber das Potenzial zur Erhaltung der Neurovaskulatur im Gesicht ist bei der Behandlung von Le Fort-Frakturen zu berücksichtigen.

Die Präferenz des Chirurgen für die verschiedenen Beschichtungssysteme variiert, aber im Allgemeinen sind 1,5 bis 2,0 mm Platten für die Fixierung der Strebepfeiler ausreichend.Kleinere Platten können am Infraorbitalrand, an der Nasenwurzel, im frontozygomatischen Bereich und im Jochbogen verwendet werden, wo weniger Kraft benötigt wird, und Knochentransplantate können verwendet werden, um in den Strebepfeilern vorhandene Knochendefekte zu überbrücken. Die Behandlung von Frakturen am harten Gaumen wurde traditionell mit einer Gaumenschiene und Bogenstangen durchgeführt. Hendrickson gibt jedoch an, dass eine starre innere Fixierung die Notwendigkeit einer Gaumenschiene beseitigen und eine größere Stabilität und Genauigkeit für die Ausrichtung bieten kann.

Bei schlechter Skelettentwicklung wurde eine dauerhafte starre Fixierung in Betracht gezogen. Bis zu 12% der bei Gesichtsfrakturen verwendeten Titanimplantate müssen entfernt werden, im Allgemeinen aufgrund fühlbarer Hardware, Schmerzen, Lockerung oder Migration von Platten oder Schrauben, Infektionen, Dehiszenzen oder thermischer Empfindlichkeit. Biologisch abbaubare Hardware ist eine Alternative, die eine ausreichende Stabilität bietet, um die Heilung von Frakturen zu erleichtern, jedoch schnell genug resorbiert, um eine Fremdkörperreaktion zu verhindern. Ein zusätzlicher Vorteil von biologisch abbaubarer Hardware besteht darin, dass sie nicht entfernt werden muss, wenn sie sich löst. Andere weniger verbreitete chirurgische Techniken, einschließlich Schraubdraht-Osteotraktion, Crewe-Halo- und Box-Frame-Techniken und Drahtfixierung, wurden in unserer Literaturübersicht festgestellt. Die Screw-Wire-Osteotraktion (SWOT) wird traditionell zur Behandlung von Frakturen des unteren Gesichts eingesetzt, wurde jedoch erfolgreich bei Verletzungen in Le Fort angewendet. Crewe-Halo-Frame- und Box-Frame-Techniken wurden ebenfalls verwendet, um eine dreifach starre Fixierung für Le Fort II- oder III-Frakturen zu ermöglichen, ohne dass Einschnitte erforderlich sind. Die Kabelfixierung ist auch eine vielversprechende Alternative in Entwicklungsländern, in denen Hardware unerschwinglich teuer sein kann.

In einer randomisierten kontrollierten Studie gab es keinen signifikanten Unterschied in der Infektionsrate zwischen Patienten, die mit 24 Stunden postoperativen Antibiotika behandelt wurden, und Patienten, die mit 5 Tagen postoperativen Antibiotika behandelt wurden. Postoperative Infektionen wurden bei 4% aller Zygom- und Le Fort-Frakturpatienten festgestellt, wobei sowohl in der eintägigen als auch in der fünftägigen Gruppe die gleiche Anzahl von Infektionen auftrat. Alle Le Fort-Frakturinfektionen waren mit Le Fort I-Frakturen assoziiert, die durch interne Reduktion mit offener Reduktion (ORIF) durch einen intraoralen Ansatz behandelt wurden. Faktoren wie der Body Mass Index (BMI), der Implantattyp, das Vorhandensein mehrerer Frakturen und die Rauchanamnese hatten keinen Einfluss auf die Rate der postoperativen Infektionen.

Begleitverletzungen

Patienten mit Gesichtsfrakturen sollten auf mögliche Verletzungen der Halswirbelsäule und des Kopfes untersucht werden, insbesondere wenn die Verletzung durch einen Hochgeschwindigkeitsmechanismus verursacht wurde. Insbesondere Le Fort-Frakturen wurden mit Wirbelsäulenfrakturen oder -luxationen (1,4%) und Verletzungen des Gebärmutterhalses (1%) in Verbindung gebracht. Le Fort-Frakturen höheren Grades (Typ II und III) wurden mit einem 2,88-fach und 2,54-fach erhöhten Risiko für begleitende intrakranielle Verletzungen in Verbindung gebracht, und bei Patienten mit Gesichtsfrakturen, bei denen eine neurochirurgische Intervention erforderlich war, hatten 70% Le Fort III-Frakturen erlitten.

Augenverletzungen, einschließlich periorbitaler Ödeme, subkonjunktivale Ekchymose, Chemose, Diplopie, retrobulbäre Blutung, Sehnervenkompression, traumatische Mydriasis und Netzhautablösung, wurden mit 8,3% und 6,7% der Fälle von Le Fort II- und III-Frakturen in Verbindung gebracht. Von den Augenverletzungen im Zusammenhang mit Mittelgesichtsfrakturen erforderten 4,5% einen ophthalmologischen chirurgischen Eingriff, um entweder eine Linsenversetzung oder eine Reparatur des gebrochenen Globus durchzuführen. Bei 0,84% dieser Patienten trat eine Netzhautablösung auf, die zur Erblindung führte. Aufgrund der Möglichkeit einer Augenverletzung ist bei der Beurteilung eines Patienten mit Mittelgesichtsfrakturen eine gründliche Augenuntersuchung erforderlich.

Zahnverletzungen sind mit Le Fort-Frakturen häufiger verbunden als bei allen Gesichtsfrakturen (47,7% gegenüber 23,2%). Dies wird wahrscheinlich auf die Tatsache zurückgeführt, dass der Jochbeinkomplex der am anfälligsten für Knochenbrüche ist, jedoch (aufgrund seiner Lage) eine größere Beleidigung erfordert, damit Zahnverletzungen betroffen sind. In 1,2% der Fälle wurde ein stumpfes Gesichtstrauma mit Verletzungen der inneren Karotis in Verbindung gebracht, und bei 6,9%, 5,6% und 3,0% der Patienten mit Le Fort I-, II- und III-Frakturen wurden Verletzungen der inneren Karotis festgestellt. Die Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) empfiehlt das Screening auf innere Karotisverletzungen bei asymptomatischen Patienten mit signifikanten stumpfen traumatischen Kopfverletzungen, einschließlich Le Fort II- und III-Frakturpatienten.

Ergebnisse

Die Sterblichkeitsraten von Gesichtstraumapatienten hängen vom Verletzungsmechanismus, dem Ort und der Schwere der Verletzung sowie dem Vorhandensein der damit verbundenen Verletzungen ab. Komplexe Gesichtsfrakturen, einschließlich Le Fort-Frakturen, hatten eine Sterblichkeitsrate von 11,6%, verglichen mit 5,1% bei einfachen Mittelgesichtsfrakturen. Le Fort I-, II- und III-Frakturen hatten Sterblichkeitsraten von 0%, 4,5% bzw. 8,7%, und Le Fort II-Frakturen waren im Vergleich zu einfachen Gesichtsfrakturen mit einem 1,94-fach erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden.Le Fort-Frakturen sind mit einer signifikanten Morbidität verbunden, einschließlich der Entwicklung von Sehproblemen (47%), Diplopie (21%), Epiphora (37%), Atembeschwerden (31%) und Kauschwierigkeiten (40%). Es wurde berichtet, dass Patienten mit schweren oder zerkleinerten Le Fort-Frakturen ein höheres Maß an verletzungsbedingten Behinderungen aufweisen. Weniger Patienten mit einem Le Fort III oder einer zerkleinerten Fraktur konnten wieder arbeiten als Patienten mit Le Fort I oder II (58% gegenüber 70%). Bei 89,1% der Patienten wurden zufriedenstellende Ergebnisse in Bezug auf Funktion und Ästhetik erzielt, während bei 10,9% der Patienten Langzeitinfektionen, vorübergehende Steifheit des Kiefergelenks oder Gesichtsdeformitäten beobachtet wurden.