Mehrere interagierende Faktoren tragen zu gewalttätigem Verhalten bei.
Umfragen zur öffentlichen Meinung legen nahe, dass viele Menschen glauben, dass psychische Erkrankungen und Gewalt Hand in Hand gehen. Eine nationale Umfrage aus dem Jahr 2006 ergab beispielsweise, dass 60% der Amerikaner der Meinung sind, dass Menschen mit Schizophrenie wahrscheinlich gewalttätig gegen andere handeln, während 32% der Meinung sind, dass Menschen mit schwerer Depression dies wahrscheinlich tun.
Untersuchungen legen nahe, dass diese öffentliche Wahrnehmung nicht die Realität widerspiegelt. Die meisten Menschen mit psychiatrischen Störungen sind nicht gewalttätig. Obwohl eine Untergruppe von Menschen mit psychiatrischen Störungen Übergriffe und Gewaltverbrechen begeht, sind die Ergebnisse uneinheitlich darüber, wie viel psychische Erkrankungen zu diesem Verhalten beitragen und wie viel Drogenmissbrauch und andere Faktoren dazu beitragen.
Ein anhaltendes wissenschaftliches Problem Literatur besagt, dass Studien unterschiedliche Methoden zur Bewertung der Gewaltraten verwendet haben – sowohl bei Menschen mit psychischen Erkrankungen als auch in Kontrollgruppen, die zum Vergleich herangezogen wurden. Einige Studien beruhen auf der „Selbstberichterstattung“ oder der eigenen Erinnerung der Teilnehmer, ob sie anderen gegenüber gewalttätig gehandelt haben. Solche Studien können die Gewaltraten aus mehreren Gründen unterschätzen. Die Teilnehmer vergessen möglicherweise, was sie in der Vergangenheit getan haben, oder sind möglicherweise verlegen Andere Studien haben Daten aus dem Strafrechtssystem verglichen, z. B. die Verhaftungsraten von Menschen mit und ohne psychische Erkrankungen. Diese Studien können jedoch per Definition auch eine Untergruppe von Menschen falsch angeben Schließlich haben einige Studien nicht die vielfältigen Variablen untersucht, die über den Drogenmissbrauch hinausgehen und zu gewalttätigem Verhalten beitragen (unabhängig davon, ob eine Person psychisch krank ist oder nicht), wie Armut, Familiengeschichte, persönliche Widrigkeiten oder Stress und so weiter.
Die MacArthur-Studie zur Bewertung des Gewaltrisikos war eine der ersten, die sich mit den Konstruktionsfehlern früherer Forschungsarbeiten befasste, indem sie drei Informationsquellen zur Bewertung der Raten verwendete der Gewalt. Die Ermittler befragten die Teilnehmer mehrmals, um selbst gemeldete Gewalt fortlaufend zu bewerten. Sie überprüften die Erinnerungen der Teilnehmer, indem sie sich mit Familienmitgliedern, Fallmanagern oder anderen mit den Teilnehmern vertrauten Personen in Verbindung setzten. Schließlich überprüften die Forscher auch Aufzeichnungen über Festnahmen und Krankenhausaufenthalte.
Die Studie ergab, dass 31% der Personen dies hatten Sowohl eine Drogenmissbrauchsstörung als auch eine psychiatrische Störung (eine „Doppeldiagnose“) haben in einem Jahr mindestens einen Gewaltakt begangen, verglichen mit 18% der Menschen mit einer psychiatrischen Störung allein. Dies bestätigte andere Untersuchungen, dass Drogenmissbrauch einen wesentlichen Beitrag leistet Als die Ermittler jedoch weiter nachforschten und die Gewaltraten in einem Gebiet in Pittsburgh verglichen, um Umweltfaktoren sowie den Substanzkonsum zu kontrollieren, stellten sie keinen signifikanten Unterschied in den Gewaltraten zwischen Menschen mit psychischen Erkrankungen und anderen fest Menschen, die in derselben Nachbarschaft leben. Mit anderen Worten, nach Kontrolle des Substanzkonsums können die in der Studie angegebenen Gewaltraten Faktoren widerspiegeln, die einem bestimmten n gemeinsam sind Nachbarschaft und nicht die Symptome einer psychiatrischen Störung.
Mehrere Studien, in denen eine große Anzahl von Menschen mit psychiatrischen Störungen mit Gleichaltrigen in der Allgemeinbevölkerung verglichen wurde, haben die Literatur erweitert, indem mehrere Faktoren, die zur Gewalt beitragen, sorgfältig kontrolliert wurden
In zwei der am besten konzipierten Studien analysierten Ermittler der Universität Oxford Daten aus einem schwedischen Register für Krankenhauseinweisungen und strafrechtliche Verurteilungen. (In Schweden hat jede Person eine eindeutige persönliche Identifikationsnummer, mit der die Ermittler feststellen konnten, wie viele Menschen mit psychischen Erkrankungen wegen Straftaten verurteilt wurden, und diese dann mit einer passenden Gruppe von Kontrollen vergleichen konnten.) In separaten Studien stellten die Ermittler fest, dass Personen mit Bipolare Störungen oder Schizophrenie führten im Vergleich zu Menschen in der Allgemeinbevölkerung mit größerer Wahrscheinlichkeit – in bescheidenem, aber statistisch signifikantem Ausmaß – zu Übergriffen oder anderen Gewaltverbrechen. Die Unterschiede in der Gewaltrate verringerten sich jedoch, als die Forscher Patienten mit bipolarer Störung oder Schizophrenie mit ihren nicht betroffenen Geschwistern verglichen. Dies deutete darauf hin, dass die gemeinsame genetische Verwundbarkeit oder gemeinsame Elemente des sozialen Umfelds wie Armut und frühzeitige Gewaltanwendung zumindest teilweise für gewalttätiges Verhalten verantwortlich waren. Allerdings stieg die Gewaltrate bei Personen mit Doppeldiagnose dramatisch an (siehe „Gewaltraten im Vergleich“).
Zusammen mit der MacArthur-Studie haben diese Artikel ein komplexeres Bild über psychische Erkrankungen und Gewalt gezeichnet .Sie legen nahe, dass Gewalt durch Menschen mit psychischen Erkrankungen – wie Aggressionen in der Allgemeinbevölkerung – auf mehrere überlappende Faktoren zurückzuführen ist, die auf komplexe Weise zusammenwirken. Dazu gehören Familiengeschichte, persönliche Stressfaktoren (wie Scheidung oder Trauer) und sozioökonomische Faktoren (wie Armut und Obdachlosigkeit). Drogenmissbrauch ist oft eng mit diesem Stoff verwoben, was es schwierig macht, den Einfluss anderer weniger offensichtlicher Faktoren auseinanderzuhalten.
Gewaltraten im Vergleich
Prozentsatz der Personen, die wegen mindestens eines Gewaltverbrechens verurteilt wurden, 1973–2006
Quelle: Fazel S, et al. Zeitschrift der American Medical Association. 20. Mai 2009.
Prozentsatz der Personen, die wegen mindestens eines Gewaltverbrechens verurteilt wurden, 1973–2004
Quelle: Fazel S, et al. Archiv für Allgemeine Psychiatrie. September 2010.
Bewertung des Gewaltrisikos
Bekannt gewordene Gewaltakte von Menschen mit psychischen Erkrankungen wirken sich mehr als nur auf die öffentliche Wahrnehmung aus. Ärzte stehen unter dem Druck, ihre Patienten auf gewalttätiges Verhalten zu untersuchen. Obwohl es möglich ist, eine allgemeine Einschätzung des relativen Risikos vorzunehmen, ist es unmöglich, einen einzelnen, spezifischen Gewaltakt vorherzusagen, da solche Handlungen dazu neigen, wenn der Täter sehr emotional ist. Während einer klinischen Sitzung kann dieselbe Person geschützt, weniger emotional und sogar nachdenklich sein, wodurch Anzeichen von gewalttätiger Absicht maskiert werden. Und selbst wenn der Patient ausdrücklich die Absicht zum Ausdruck bringt, jemand anderem Schaden zuzufügen, wird das relative Risiko für die Umsetzung dieses Plans immer noch maßgeblich von den folgenden Lebensumständen und klinischen Faktoren beeinflusst.
Vorgeschichte von Gewalt. Personen, die in der Vergangenheit festgenommen wurden oder gewalttätig gehandelt haben, werden häufiger als andere wieder gewalttätig. Ein Großteil der Forschung legt nahe, dass dieser Faktor der größte einzelne Prädiktor für zukünftige Gewalt sein könnte. Was diese Studien jedoch nicht offenbaren können, ist, ob frühere Gewalt auf psychische Erkrankungen oder einige der anderen unten untersuchten Faktoren zurückzuführen ist.
Substanzgebrauch. Patienten mit einer Doppeldiagnose werden häufiger als Patienten mit einer psychiatrischen Störung allein gewalttätig. Eine umfassende Bewertung umfasst daher neben der Frage nach Symptomen einer psychiatrischen Störung auch Fragen zum Substanzgebrauch.
Eine Theorie lautet: Alkohol- und Drogenmissbrauch kann bei Menschen mit oder ohne psychiatrische Störungen gewalttätiges Verhalten auslösen, da diese Substanzen gleichzeitig das Urteilsvermögen beeinträchtigen, das emotionale Gleichgewicht einer Person verändern und kognitive Hemmungen beseitigen. Bei Menschen mit psychiatrischen Störungen kann Drogenmissbrauch Symptome wie Paranoia verschlimmern. Grandiosität oder Feindseligkeit. Patienten, die Drogen oder Alkohol missbrauchen, halten sich auch seltener an die Behandlung einer psychischen Erkrankung, was die psychiatrischen Symptome verschlimmern kann.
Eine andere Theorie ist jedoch, dass Drogenmissbrauch möglicherweise maskiert Eine Umfrage unter 1.410 Patienten mit Schizophrenie, die an den klinischen antipsychotischen Studien von Int Eine CATIE-Studie (ervention Effectiveness) ergab beispielsweise, dass Drogenmissbrauch und -abhängigkeit das Risiko für selbst gemeldetes gewalttätiges Verhalten um das Vierfache erhöhten. Wenn sich die Forscher jedoch auf andere Faktoren wie psychotische Symptome und Verhaltensstörungen im Kindesalter bereinigten, war der Einfluss des Substanzkonsums nicht mehr signifikant.
Persönlichkeitsstörungen. Borderline-Persönlichkeitsstörung, asoziale Persönlichkeitsstörung, Verhaltensstörung und andere Persönlichkeitsstörungen manifestieren sich häufig in Aggression oder Gewalt. Wenn eine Persönlichkeitsstörung in Verbindung mit einer anderen psychiatrischen Störung auftritt, kann die Kombination auch das Risiko für gewalttätiges Verhalten erhöhen (wie in der obigen CATIE-Studie vorgeschlagen).
Art der Symptome. Patienten mit paranoiden Wahnvorstellungen, Befehlshalluzinationen und floriden psychotischen Gedanken werden möglicherweise eher gewalttätig als andere Patienten. Für Ärzte ist es wichtig, die eigene Wahrnehmung psychotischer Gedanken durch den Patienten zu verstehen, da dies möglicherweise Aufschluss darüber gibt, wann sich ein Patient gezwungen fühlt, sich zu wehren.
Alter und Geschlecht. Junge Menschen sind wahrscheinlicher als ältere Erwachsene handeln gewalttätig. Darüber hinaus handeln Männer häufiger als Frauen gewalttätig.
Sozialer Stress. Menschen, die arm oder obdachlos sind oder auf andere Weise einen niedrigen sozioökonomischen Status haben, werden häufiger als andere gewalttätig.
Persönlicher Stress, Krise oder Verlust. Arbeitslosigkeit, Scheidung oder Trennung im vergangenen Jahr erhöhen das Gewaltrisiko eines Patienten. Menschen, die im vergangenen Jahr Opfer von Gewaltverbrechen geworden sind, greifen auch häufiger jemanden an.
Frühzeitige Exposition. Das Risiko von Gewalt steigt mit aggressiven familiären Kämpfen während der Kindheit, körperlicher Misshandlung durch einen Elternteil oder einem vorbestraften Elternteil.
Gewaltprävention
Die Forschung legt nahe, dass eine angemessene Behandlung von psychischen Erkrankungen und Drogenmissbrauch dazu beitragen kann, die Gewaltrate zu senken. In einer Studie analysierten die CATIE-Forscher beispielsweise die Gewaltraten bei Patienten, die zuvor zufällig einer antipsychotischen Behandlung unterzogen worden waren. (Die eigenen Erinnerungen der Patienten wurden mit Familienmitgliedern doppelt überprüft.) Diese Studie ergab, dass die meisten Patienten mit Schizophrenie, die Antipsychotika wie verschrieben einnahmen, weniger gewalttätig waren als diejenigen, die dies nicht taten. Eine Ausnahme von diesem allgemeinen Trend trat bei Teilnehmern auf, die es waren Bei der Diagnose einer Verhaltensstörung im Kindesalter erwies sich kein Medikament als besser als die anderen bei der Reduzierung der Gewaltraten, aber diese Studie schloss Clozapin (Clozaril) aus.
Dies ist wichtig, da sowohl die CATIE-Forscher als auch andere Forscher Beweise anführen In einer Studie wurde beispielsweise festgestellt, dass Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung, die mit Clozapin behandelt wurden, signifikant niedrigere Arrestraten aufwiesen als Clozapin Diejenigen, die andere Medikamente einnehmen. Die Studie sollte nicht feststellen, ob dies auf das Medikament selbst zurückzuführen ist f oder die Tatsache, dass die Behandlung mit Clozapin häufige Nachsorgeuntersuchungen erfordert, die die Patienten dazu ermutigen könnten, die verschriebene Behandlung fortzusetzen.
Wie bei der psychiatrischen Behandlung im Allgemeinen ist es unwahrscheinlich, dass eine medikamentöse Behandlung allein das Risiko von Gewalt in verringert Menschen mit psychischen Erkrankungen. Interventionen sollten idealerweise langfristig sein und eine Reihe von psychosozialen Ansätzen umfassen, einschließlich kognitiver Verhaltenstherapie, Konfliktmanagement und Drogenmissbrauchsbehandlung.
Natürlich kann es immer schwieriger werden, diese Art der idealen Behandlung zu erreichen die reale Welt angesichts der Kürzungen bei den Erstattungen für psychiatrische Leistungen, der immer kürzeren Krankenhausaufenthalte, der schlechten Entlassungsplanung, der fragmentierten Versorgung in der Gemeinde und des Mangels an Optionen für Patienten mit einer Doppeldiagnose. In den Richtlinien des Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) wurde beispielsweise die Art der multimodalen Behandlung beschrieben, die erforderlich ist, um die Chancen auf eine vollständige Genesung zu erhöhen. Die meisten Patienten mit Schizophrenie erhalten nicht die in den PORT-Empfehlungen beschriebene Behandlung. Lösungen für diese Herausforderungen werden nicht von Klinikern, sondern von politischen Entscheidungsträgern bereitgestellt.
Siever LJ. „Neurobiologie der Aggression und Gewalt“, American Journal of Psychiatry (April 2008): Vol. 165, Nr. 4, S. 429–42.
Weitere Referenzen finden Sie unter www.health.harvard.edu/mentalextra.
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