Wichtige Systeme zur Klassifizierung psychiatrischer Störungen werden überarbeitet, um neues Wissen aufzunehmen und den klinischen Nutzen zu verbessern. Unter besonderer Bezugnahme auf Überarbeitungen von DSM-IV zu DSM-5 wurden die Änderungen im Abschnitt über das Schizophreniespektrum und andere psychotische Störungen vorgenommen, um Folgendes zu behandeln:
1. Unzureichende Darstellung der Heterogenität klinischer Syndrome
2. Behandlung der schizoaffektiven Störung als Episodendiagnose mit unklarer Trennung von Schizophrenie
3. Schlechte Zuverlässigkeit und geringe diagnostische Stabilität der schizoaffektiven Störung
4. Variable Definitionen und unterschiedliche Behandlung von Katatonie bei Erkrankungen in DSM-IV 5. Die begrenzte Rolle und Gültigkeit von Schizophrenie-Subtypen
6. Unzureichende Klassifizierung zur Früherkennung potenzieller Psychosen
Relevante Überarbeitungen in DSM-5 eliminieren die klassischen Subtypen der Schizophrenie und fügen eindeutige psychopathologische Dimensionen sowie eine Skala hinzu, um jede dieser Dimensionen über alle psychotischen Störungen hinweg zu messen. eine genauere Definition der Grenze zwischen Schizophrenie und schizoaffektiver Störung liefern; und fügen Sie ein neues kategorienabgeschwächtes Psychosesyndrom hinzu. Letzteres ist eine Bedingung für weitere Studien in Abschnitt 3.
In diesem Artikel diskutieren wir die Auswirkungen dieser Änderungen auf die klinische Praxis.
Schizophrenie und andere psychotische Störungen sind durch mehrere gekennzeichnet psychopathologische Bereiche mit jeweils unterschiedlichen Verläufen, Reaktionsmustern und prognostischen Implikationen. Die 5 charakteristischen Symptome (Kriterium A) variieren zwischen den Patienten, ebenso wie die Schwere der Symptome innerhalb jedes Syndroms in verschiedenen Stadien der Krankheit. Die individuelle Behandlung hängt davon ab, welche Aspekte der Pathologie vorliegen. Um die Dekonstruktion von Syndromen in Symptomdimensionen zu erleichtern, enthält Abschnitt 3 eine 5-Punkte-Skala für jedes der Symptome der Kriterien A (Wahnvorstellungen, Halluzinationen, negative Symptome, Desorganisation, Psychomotorik) sowie für kognitive Beeinträchtigungen, Depressionen und Manie.1
Die Messung der Schwere der Symptome während der Krankheit kann nützliche Informationen über die Art der Krankheit bei einem bestimmten Patienten liefern und bei der Beurteilung der spezifischen Auswirkungen der Behandlung helfen. Als einfache Bewertungsskala ermutigt es Ärzte, Änderungen des Schweregrads dieser Dimensionen bei jedem Patienten mit Schizophrenie zu bewerten und zu verfolgen und diese Informationen zur Individualisierung der messungsbasierten Behandlung zu verwenden.2
Eine damit verbundene Änderung der DSM- 5 ist die Eliminierung der klassischen Subtypen der Schizophrenie aufgrund ihrer begrenzten diagnostischen Stabilität, geringen Zuverlässigkeit, schlechten Validität und geringen klinischen Nützlichkeit.3,4 Diese Änderung hat relativ geringe klinische Auswirkungen, da Subtypen in den meisten Systemen der psychischen Gesundheitspflege nur selten verwendet werden die Welt. Die Subtypen sind in der Forschungsliteratur fast verschwunden, da sie die Heterogenität der Schizophrenie nicht wirksam reduzierten. Die Dimensionsbewertungen in Abschnitt 3 stellen einen direkten Ansatz für die klinische Heterogenität dar und sind nützlich für die Bereitstellung einer messungsbasierten Behandlung.
Abgeschwächtes Psychosesyndrom
Früherkennung und Intervention sind in der gesamten Medizin ein Ziel. Eine prodromale Phase vor einer vollständigen Psychose ist seit langem für Schizophrenie beschrieben worden, und dies war die Grundlage für die klinische Hochrisikoforschung auf internationaler Ebene. Die Behandlung ist in frühen Phasen (Psychose der ersten Episode) wirksamer, und eine Verkürzung der Dauer einer unbehandelten Psychose verbessert das Ergebnis. Die Früherkennung ermöglicht ein früheres Eingreifen in die Entwicklung einer Psychose und identifiziert dabei hauptsächlich junge Menschen, die klinische Aufmerksamkeit für Psychopathologie und Funktionsstörungen verdienen, in der Hoffnung, eine vollständige Psychose zu verhindern.
Obwohl Personen mit einer definierten abgeschwächten Psychose Syndrom ist etwa 500-mal wahrscheinlicher als die allgemeine Bevölkerung, um eine psychotische Störung im nächsten Jahr zu haben, die überwiegende Mehrheit dieser Personen entwickelt keine Schizophrenie.5 Auch hier kann die Dimensionsbewertung die Behandlung als Depression, Angst, Schlafstörung leiten, sozialer Rückzug, abnehmende Rollenfunktion und andere Ziele für die klinische Versorgung werden identifiziert und behandelt.6
Angesichts der unsicheren Zuverlässigkeit im allgemeinen klinischen Umfeld und seines unklaren nosologischen Status wurde Abschnitt 3 um ein abgeschwächtes Psychosesyndrom erweitert (Anhang) von DSM-5 als Bedingung für weitere Studien.7 Die klinische Auswirkung dieser Änderung ist die Verfügbarkeit eines zuverlässigen Kriteriensatzes f oder abgeschwächtes Psychosesyndrom, das die angemessene Erkennung und Behandlung aktueller Symptome ermöglichen und eine sorgfältige Überwachung fördern sollte, um die Früherkennung von Psychosen zu erleichtern.
Schizophrenie
Änderungen der diagnostischen Kriterien für Schizophrenie von DSM-IV bis DSM-5 waren bescheiden und eine breite Kontinuität mit DSM-IV wurde aufrechterhalten.Die spezielle Behandlung von bizarren Wahnvorstellungen und anderen Schneider’schen Symptomen ersten Ranges in Kriterium A (Symptome der aktiven Phase) wurde eliminiert. Schneiderianische Symptome ersten Ranges sind hinsichtlich ihrer diagnostischen Bedeutung wie jedes andere positive Symptom zu behandeln. Eine einzelne bizarre Täuschung oder Halluzination durch Dritte reicht nicht mehr aus, um Kriterium A für Schizophrenie zu erfüllen.
Eine zweite geringfügige Änderung ist die Hinzufügung einer Anforderung, dass mindestens 1 der 2 Symptome erforderlich ist, um Kriterium A zu erfüllen ein positives Kernsymptom sein: Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder unorganisiertes Denken. Die klinischen Auswirkungen dieser Veränderungen sind begrenzt und führen zu keinem nachweisbaren Unterschied zwischen dem Prozentsatz der Patienten, die die DSM-IV-Diagnose für Schizophrenie erfüllen, und denen, die die DSM-5-Diagnose erfüllen.8
Schizoaffektive Störung
Die Charakterisierung von Patienten mit psychotischen und Stimmungssymptomen entweder gleichzeitig oder zu verschiedenen Zeitpunkten während ihrer Krankheit war schon immer eine nosologische Herausforderung, was sich in der schlechten Zuverlässigkeit, geringen Stabilität, fragwürdigen Validität und dem begrenzten klinischen Nutzen von widerspiegelt eine Diagnose der schizoaffektiven DSM-IV-Störung. In DSM-5 wird die schizoaffektive Störung explizit als Längsschnittdiagnose und nicht als episodische Querschnittsdiagnose konzipiert.9
Änderungen von Kriterium C erfordern, dass für einen Großteil der Krankheitsdauer eine schwere Stimmungsepisode vorliegt eine Diagnose einer schizoaffektiven Störung im Gegensatz zu einer Schizophrenie mit Stimmungssymptomen zu stellen. Diese Veränderungen sorgen für eine klarere Trennung zwischen Schizophrenie mit Stimmungssymptomen und schizoaffektiver Störung. Dies wird wahrscheinlich die Diagnoseraten einer schizoaffektiven Störung verringern und gleichzeitig die Stabilität dieser Diagnose erhöhen.
Die Erstdiagnosen einer schizoaffektiven DSM-IV-Störung ändern sich häufig zu einer Schizophrenie.10 DSM-5 spezifiziert ausdrücklich, dass es sich bei der schizoaffektiven Störung um eine handelt Lebensdauer und keine episodische Diagnose, wodurch die Stabilität der Diagnose verbessert und ihr klinischer Nutzen verbessert wird. Gleichzeitig fördert die Bewertung der Stimmungsdimensionen in Abschnitt 3 (dh Depression und Manie) bei allen psychotischen Störungen eher die Erkennung und Behandlung dieser Psychopathologien als eine Änderung der Diagnose.
Katatonie
In DSM-IV wurden 2 verschiedene Kriterien verwendet, um eine Katatonie zu diagnostizieren, und das Syndrom wurde unterschiedlich behandelt (dh ein Subtyp der Schizophrenie, aber ein Spezifizierer für schwerwiegende Stimmungsstörungen). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Katatonie bei psychiatrischen und allgemeinen Erkrankungen außerhalb der DSM-IV-Erkrankungen besteht, bei denen sie diagnostiziert werden konnte.11 Angesichts der ziemlich spezifischen Auswirkungen der Katatonie auf die Behandlung ist ihre angemessene Erkennung und Behandlung eine klinische Notwendigkeit. Katatonie wird in DSM-5 konsistent nach einem einzigen Kriteriensatz behandelt und ist ein Spezifizierer für verschiedene psychotische Störungen sowie schwerwiegende Stimmungs- und bipolare Störungen.12 Katatonie im Zusammenhang mit einer allgemeinen Erkrankung wurde als Kategorie beibehalten. Eine neue Restkategorie, Katatonie, die nicht anders angegeben ist, wurde hinzugefügt, um Katatonie zu klassifizieren, die mit anderen psychischen Störungen als den in den Kapiteln Psychosen, Stimmung und bipolare Störungen behandelten assoziiert ist oder deren Grunderkrankung noch nicht identifiziert wurde. Diese Veränderungen sollten die konsequente Erkennung von Katatonien in allen psychiatrischen Erkrankungen verbessern und deren spezifische Behandlung erleichtern. Die Hoffnung ist, dass eine nicht anerkannte, unterbehandelte Katatonie angegangen wird und dass das Vorhandensein einer Katatonie nicht länger zur Vermutung einer Schizophrenie führt.
Übereinstimmung mit ICD-11
Die Änderungen der DSM-Kriterien stimmen mit den vorgeschlagenen Änderungen des ICD-11 überein, die auch die Streichung klassischer Subtypen, die Beseitigung der speziellen Behandlung von Schneider’schen Symptomen ersten Ranges und die Hinzufügung von Dimensionen zur Charakterisierung der Heterogenität der Schizophrenie umfassen. 13 Die derzeitige Diskrepanz bei den Dauer-Kriterien für Schizophrenie zwischen DSM und ICD (6 Monate gegenüber 1 Monat) bleibt bestehen, da DSM-5 abgeschlossen wurde, bevor dieses Problem im ICD-Prozess behoben wurde.
Schlussfolgerungen
Während hohe Zuverlässigkeit und Validität wichtige Überlegungen waren, wurden Änderungen der DSM-5-Kriterien für Schizophrenie und andere psychotische Störungen hauptsächlich entwickelt, um die klinische Beurteilung und Behandlung zu erleichtern. Kein Biomarker erfüllt die Standards für Sensitivität, Spezifität und Vorhersagewert für die Anwendung im Diagnoseprozess. Die Überarbeitungen der DSM-5-Kriterien für Schizophrenie und verwandte Erkrankungen bieten eine nützlichere Plattform für die Integration neu auftretender genetischer und anderer neurobiologischer Informationen zu diesen Erkrankungen.
Die Hinzufügung psychopathologischer Dimensionen unterstreicht die Notwendigkeit, sich mit Psychopathologie zu befassen, und verdeutlicht die klinischer Syndromstatus diagnostischer Kategorien.Der wachsende Bedarf an evidenzbasierter Versorgung und Früherkennung erfordert eine Klassifizierung, und die Aufnahme des attenuierten Psychosesyndroms in Abschnitt 3 ist ein erster Schritt für weitere Studien. Es werden Prozesse eingerichtet, die weitere Änderungen in DSM-5 auf der Grundlage neuer Erkenntnisse ermöglichen. Dazu gehören das Verschieben von Symptomdimensionen in den Haupttext, das Festlegen einer Platzhalterdiagnosekategorie für klinische Fälle mit hohem Risiko / Früherkennung und die Integration neuer Erkenntnisse zur Pathophysiologie.
Angaben:
DR. Tandon ist Professor für Psychiatrie an der Universität von Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter ist Professor für Psychiatrie am Maryland Psychiatric Research Center der Medizinischen Fakultät der Universität von Maryland, Catonsville, MD. Die Autoren melden keine Interessenkonflikte bezüglich des Themas dieses Artikels.
1. Barch DM, Bustillo J., Gaebel W. et al. Logik und Begründung für die dimensionale Bewertung von Symptomen und verwandten Phänomenen bei Psychosen: Relevanz für DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15–20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategien zur Maximierung der klinischen Wirksamkeit bei der Behandlung von Schizophrenie. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Die Gültigkeit des diagnostischen Klassifizierungssystems DSM-IV für nicht affektive Psychosen. Aust N Z J Psychiatrie. 2011; 45: 1061–1068.
6. Tandon N., Shah J., Keshavan MS, Tandon R. Abgeschwächte Psychose und das Schizophrenie-Prodrom: aktueller Stand der Risikoidentifikation und Psychoseprävention. Neuropsychiatrie. 2012; 2: 345–353.
7. Tsuang MT, van Os J., Tandon R. et al. Abgeschwächtes Psychosesyndrom bei DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31–35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Ändert eine Änderung der Definition psychotischer Symptome bei der Diagnose einer Schizophrenie bei DSM-5 die Häufigkeit? Asiatische J Psychiatrie. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D., Owen M., Heckers S. et al. Schizoaffektive Störung im DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P., Cappucciati M., Rutigliano G. et al. Diagnostische Stabilität der ICD / DSM-Psychose der ersten Episode: Metaanalyse. Schizophr Bull. 15. März 2016; Epub vor Druck.
11. Heckers S., Tandon R., Bustillo J. Catatonia im DSM. Sollen wir uns bewegen oder nicht? Schizophr Bull. 2010; 36: 205–207.
12. Tandon R., Heckers S., Bustillo J. et al. Katatonie in DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25–30.
13. Gaebel W., Zielasek J., Cleveland HR. Psychotische Störungen bei ICD-11. Asiatische J Psychiatrie. 2013; 6: 263–265.