Die Reparatur der Nasenseptumperforation war traditionell eine große Herausforderung. Es werden viele chirurgische Techniken beschrieben, jedoch war die Erfolgsrate des Verschlusses oft schlecht. Erfahrungen aus der Verwendung von gestielten vaskularisierten Schleimhautlappen in der Schädelbasischirurgie wurden genutzt, um die Zuverlässigkeit der Reparatur von Septumperforationen dramatisch zu verändern. Prof. Richard Harvey und Marina Cavada diskutieren hier das Verfahren.
Die Perforation des Nasenseptums (NSP) ist ein Defekt durch die Schleimhaut und den Knorpel des Nasenseptums. Die Ursachen für NSP sind lokales Trauma, lokale Chondritis, Autoimmun-Ätiologien, Kauterisation bei Nasenbluten, Drogenmissbrauch und leider iatrogen durch Septumoperationen.
„In den letzten zehn Jahren Der endoskopische endonasale Ansatz hat optimale chirurgische Ergebnisse gezeigt. “
Die Symptome variieren in ihrer Intensität von leicht bis schwer und können die Lebensqualität von Patienten beeinträchtigen Es ist wahrscheinlicher, dass es aufgrund eines turbulenten Luftstroms zu Beschwerden kommt, die zu einer Vielzahl von Symptomen führen, darunter Trockenheit, Krustenbildung, Pfeifen, Ausfluss, Nasenbluten, Verstopfung der Nase, Schmerzen und strukturelle oder kosmetische Deformitäten.
Die Behandlung besteht aus symptomatischer Kontrolle. Für jüngere Patienten ist es jedoch oft inakzeptabel, sich dann lebenslangen konservativen Interventionen zu unterziehen. Es wurden verschiedene Techniken beschrieben. In den letzten zehn Jahren hat der endoskopische endonasale Ansatz jedoch optimale chirurgische Ergebnisse gezeigt Studien unter Verwendung von Lappen mit gestielten vaskulären anterioren Ethmoidarterien (AEA) haben zu robusten Verschlussraten zwischen 76,4% und 100% geführt.
„Die Vorbereitung eines übergroßen Lappens ist entscheidend für a erfolgreiches Ergebnis und kann sich für einen Chirurgen ohne Schädelbasis unangenehm groß anfühlen. “
Operationstechnik
Das Verfahren wird unter Vollnarkose und von durchgeführt mit einem 4mm 0 ° Zielfernrohr. Zunächst wird die Perforationsgröße mit einem weichen Lineal gemessen (siehe Abbildung 1). In 1% Rupivicaine und Adrenalin (1: 2000) eingebettete Cottonoid-Pflaster werden zur topischen Vasokonstriktion bilateral in die Nasenhöhle eingebracht. Die Schleimhaut um die Perforation, der Boden der Nasenhöhle und die Seitenwand der Nase, von wo aus der Lappen angehoben wird, sind mit 1% Rupivicain und Adrenalin (1: 100.000) infiltriert.
Abbildung 1. Endoskopische Ansicht eines weichen Lineals, das die Größe der Nasenseptumperforation misst.
Ein gestielter Lappen basierend auf der vorderen Siebbeinarterie ist verwendet, um die Perforation zu reparieren. Eine monopolare Nadelspitzendiathermie (Megadyne 0016AM, Mathi, Italien) wird verwendet, um den Gefäßstiel über die hintere Grenze, die seitliche Grenze des Nasenbodens, die sich innerhalb des unteren Gehörgangs erstreckt, die oberen Septumränder sowie die Perforation zu trennen Ränder (siehe Abbildung 2A). Die Ausdehnung und Position dieser Markierung hängt von der Größe und Position der Perforation ab. Die Vorbereitung eines übergroßen Lappens ist jedoch entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis und kann sich für einen Chirurgen ohne Schädelbasis unangenehm groß anfühlen.
Abbildung 2. (A) Eine monopolare Nadelspitzendiathermie wird verwendet, um die Ränder der Perforation zu trennen. (B) Ein gestielter Lappen wird von der Seitenwand der Nasenhöhle angehoben; (C) Der gestielte Lappen wird an der Oberlippe mobilisiert; (D) Kollagenmatrix bedeckt die exponierten Bereiche auf dem Boden und der Seitenwand der Nasenhöhle; (E) Eine endoskopische Ansicht des kontralateralen Septums, die das Kollagenmatrixtransplantat zeigt, das die Perforation füllt; (F) Das Endergebnis nach Drehen und Nähen des gestielten Lappens.
Das Mucoperichondrium / Mucoperiost um die Perforation wird vom Knorpel oder Knochen darunter getrennt und bis zum Keilbeinpodest, dem oberen Teil des Septum und Nasenboden. Ein Hemitransfixationsschnitt auf der ipsilateralen Seite des AEA-Lappens wird durchgeführt, um das kaudale Ende des Septums mit der Perforation zu verbinden, um ein Kollagenmatrixgerüst (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) zwischen Knorpel und Schleimhaut einzuführen / p>
Der AEA-Lappen wird angehoben (siehe 2B) und posterior in die Nasenhöhle verschoben, um ein Trauma zu vermeiden und ausreichend Platz für die Platzierung der Kollagenmatrixfolie zu schaffen. Es ist wichtig, dass der Lappen ausreichend beweglich ist, um die Oberlippe zu erreichen (siehe Abbildung 2C). Das Kollagenmatrixtransplantat wird ipsilateral eingeführt und zwischen Knorpel / Knochen und Schleimhaut platziert (siehe Abbildung 2D). Die Kollagenmatrix erleichtert die Heilung und Regeneration des Wirtsgewebes und fungiert als Gerüst für die neue Schleimhaut. Es schützt auch freiliegende Knochen auf dem Boden der Nasenhöhle.
Zunächst wird der Lappen am vorderen Rand der Perforation mit Vicrylrapid 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, genäht. USA). An den oberen, unteren und hinteren Rändern der Perforation werden mehrere einfache Nähte platziert (siehe Abbildung 2E). Nur ein oder zwei durchgehende Nähte werden verwendet, um den Totraum zu verringern und die Schichten zu stabilisieren, die zur Reparatur des Defekts verwendet werden (siehe 2F).
Abbildung 3. (A) Eine Silastikfolie wird verwendet, um das Septum und den Boden der kontralateralen Seite der Klappe zu schützen. (B) Eine Silastic-Folie an der Seite des gestielten Lappens schützt und fixiert den Lappen, den Boden und die Seitenwand der Nasenhöhle.
Schließlich zwei Silastic-Folien, die absichtlich überdimensioniert sind, um freiliegende Bereiche zu schützen aus der Verkrustung werden bilateral eingeführt und mit Prolene 4.0 vernäht (siehe Abbildung 3). Auf der kontralateralen Seite kann ein freies Schleimhauttransplantat verwendet werden.
Ein vollständiges Video der NSP-Reparatur finden Sie unter: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperative Pflege
Kochsalzlösung und erweichende Salben werden postoperativ vom ersten Tag an verwendet, während die Silastikfolie in situ bleibt. Die Silastikfolie bleibt drei bis sechs Wochen an Ort und Stelle. Nach dem Entfernen der Silastikfolie wird den Patienten empfohlen, die Spülung und Salbe mit Kochsalzlösung zweimal täglich aufrechtzuerhalten. Die Patienten werden drei bis sechs Wochen postoperativ und dann erneut nach drei Monaten gesehen (siehe Abbildung 4).
Abbildung 4. ( A) Postoperatives Ergebnis nach Reparatur der Nasenseptumperforation, das einen vollständigen Verschluss der Nasenseptumperforation drei Monate nach der Operation zeigt; (B) Vollständige bilaterale Mukosalisierung des Septums drei Monate nach der Operation. Abbildungen mit Genehmigung von Richard J. Harvey reproduziert.
„Die Verwendung eines Lappens mit einer geeigneten Blutversorgung basierend auf Ästen der A. ethmoidea anterior hat zu einer robusteren Heilung geführt. ”
Wichtige Punkte
- Die Verwendung eines Lappens mit einer geeigneten Blutversorgung basierend auf Ästen der vorderen Siebbeinarterie hat zu einer stärkeren Robustheit geführt Heilung.
- Der Lappen benötigt genügend Beweglichkeit, um bis zur Oberlippe zu reichen und ist sehr groß (bedeckt möglicherweise die verbleibende Oberfläche der Nasenhöhle auf dieser Seite).
- Ein Kollagen Die Matrix erleichtert die Heilung und ermöglicht die Integration eines Gerüsts für die neue Schleimhaut im Laufe der Zeit.
- Die bilaterale Platzierung der Silastikfolie ist wichtig, um Krustenbildung zu verhindern und die Heilung des Bereichs zu verbessern.
1. Smith DF, Albathi M., Lee A. et al. Oberer Seitenknorpel-Verbundlappen zum Verschließen komplizierter Septumperforationen. Laryngoscope 2017; 127 (8): 1767-71.
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3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Septumlappen der vorderen Siebbeinarterie zur Behandlung der Septumperforation. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
ZUSAMMENFASSUNG
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Erfahrungen aus der Verwendung von gestielten vaskularisierten Schleimhäuten Der Lappen in der Schädelbasisoperation wurde verwendet, um die Zuverlässigkeit der Reparatur der Septumperforation dramatisch zu verändern.
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Die Kollagenmatrix erleichtert die Heilung und Regeneration des Wirtsgewebes und wirkt als Gerüst für die neue Schleimhaut. Es schützt auch freiliegenden Knochen auf dem Boden der Nasenhöhle.