Eine der häufigsten Fragen zu Antidepressiva betrifft Strategien zum Wechsel von Medikamenten. Dies ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass die Ergebnisse der STAR * D-Studie (Sequenced Treatment Alternatives to Relief Depression) auf die hohen Raten des anfänglichen Behandlungsversagens mit First-Line-Wirkstoffen aufmerksam gemacht haben.1 Insbesondere versagen bis zu 65% der Patienten Remission erreichen, und ungefähr die Hälfte aller Patienten erreicht nach ihrer ersten Studie mit Antidepressiva keine angemessene Reaktion. Hohe Behandlungsfehlerraten machen es für verschreibende Ärzte wichtig zu wissen, wie Antidepressiva sicher und effektiv gewechselt werden können, um sicherzustellen, dass die Behandlungsziele des Patienten erreicht werden.
Verständnis der Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Wirksamkeit und Verträglichkeit verschiedener Wechselstrategien. Daher ist es wichtig, dass die Anbieter eine solide Grundlage für die pharmakologischen Eigenschaften von Antidepressiva haben, um zu verstehen, wie sich pharmakokinetische und pharmakodynamische Arzneimittelwechselwirkungen auf Patienten während des Wechselzeitraums auswirken. Wenn ein Patient beispielsweise eine Kreuzverjüngung durchführt, um von einem Antidepressivum, das ein starker Inhibitor des Cytochrom 450-metabolisierenden Enzyms 2D6 (CYP2D6) (z. B. Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin) ist, zu einem neuen Antidepressivum überzugehen, das hauptsächlich durch CYP2D6 metabolisiert wird, Die Serumkonzentration des neuen Medikaments wird durch den CYP2D6-Inhibitor erhöht, bis das erste Medikament eliminiert ist. Dies führt zu einer langsameren Titration des zweiten Antidepressivums.
Ein Beispiel für eine pharmakodynamische Arzneimittelwechselwirkung ist die erforderliche 2-wöchige Zeit ohne Antidepressiva nach Absetzen eines MAOI, da das Risiko eines Serotonin-Syndroms und einer akkumulierten hypertensiven Krise besteht synaptische Monoamine. Darüber hinaus müssen Anbieter die Schwere der Stimmungssymptome ihres Patienten berücksichtigen und diese gegen die Besorgnis über unerwünschte Arzneimittelwirkungen abwägen. Dies kann zu einem schnelleren Wechsel führen, in der Hoffnung, den Nutzen des neuen Medikaments so schnell wie möglich zu realisieren.
Abbruch-Syndrom
Abbruch-Syndrom kann auftreten, wenn das Medikament abrupt gestoppt oder schnell gesenkt wird Dosis eines Antidepressivums. Die Symptome des Abbruch-Syndroms in Verbindung mit verschiedenen Neurotransmitter- und Rezeptorsystemen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Entzugserscheinungen müssen auf der Grundlage der Pharmakologie berücksichtigt werden, wie bestimmte Antidepressiva die serotonerge, adrenerge, histaminerge und cholinerge Aktivität beeinflussen. Beispielsweise haben TCAs signifikante anticholinerge Eigenschaften. Daher kann ein schneller Entzug dieser Mittel einen cholinergen Rückprall auslösen, der mit Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen und Muskelkrämpfen verbunden sein kann. Der cholinerge Rückprall kann auch auf andere Antidepressiva mit anticholinergen Eigenschaften angewendet werden, die möglicherweise abrupt abgesetzt werden, wie z. B. Paroxetin.2
Verschreiber sollten sich eher auf die betreffende Pharmakologie als auf bestimmte Medikamentenklassen konzentrieren, da sich die Pharmakologie von Arzneimitteln unterscheidet Dieselbe Klasse kann signifikant genug sein, um unterschiedliche Entzugssyndrome zu induzieren. Ein weiteres Beispiel hierfür könnte das plötzliche Absetzen von SNRIs sein, das zusätzlich zu einer erhöhten gastrointestinalen Motilität und Harndrang aufgrund des Verlusts noradrenerger Wirkungen zu einem serotonergen Entzug führen kann.
Im Falle eines raschen Abbruchs von Mirtazapin wird berichtet Dazu gehören Bluthochdruck, Tachykardie, Schlaflosigkeit und ein milder anticholinerger Entzug.3 Im Falle eines raschen Absetzens von MAOs können mögliche Symptome grippeähnliche Symptome, Tachykardie, Bluthochdruck, Unruhe, Dysphorie, Erregung oder Psychose sein.
Die Notwendigkeit, das Risiko eines Absetzsyndroms zu verringern, ist besonders wichtig, wenn Antidepressiva direkt gewechselt oder die Dosis des ersten Antidepressivums schnell verringert werden. Die Symptome scheinen am häufigsten zu sein, wenn Antidepressiva länger als 6 Wochen eingenommen werden, insbesondere solche mit kurzen Halbwertszeiten (z. B. Paroxetin, Venlafaxin) oder abrupt abgesetzt werden.4 Fluoxetin neigt aufgrund seiner langen Dauer deutlich weniger dazu, ein Abbruch-Syndrom zu verursachen Halbwertszeit von 4 bis 16 Tagen (unter Berücksichtigung des aktiven Metaboliten Norfluoxetin) .5 Bei Patienten tritt mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Abbruch-Syndrom auf, wenn sie in der Anfangsphase der Behandlung Schwierigkeiten hatten, ein Antidepressivum zu tolerieren.5,6
Wilson und Lader6 beschreiben verschiedene Managementansätze, um die Symptome des Absetzsyndroms beim Absetzen oder Verringern der Dosis von Antidepressiva zu minimieren. Bei schweren Entzugssymptomen empfehlen sie, das Antidepressivum mit der vorherigen Dosis neu zu starten und eine langsamere Verjüngung einzuleiten. Obwohl es keinen Konsens über bewährte Verfahren gab, empfehlen viele Studien, die Dosis vor dem Absetzen des Medikaments mindestens 4 Wochen lang zu reduzieren. Dies ist jedoch in der klinischen Praxis nicht immer möglich.Letztendlich ist es für Anbieter wichtig, die Verträglichkeit der Medikamentenänderungen zu überwachen und den Titrationsprozess an die individuellen Reaktionen anzupassen.
Schaltstrategien
Die von uns diskutierten Schaltstrategien sind in der Tabelle aufgeführt 2. Der direkte Switch-Ansatz kann verwendet werden, wenn der erste Agent für einen kurzen Zeitraum (< 1 Woche) verwendet wurde oder wenn zwischen einigen SSRIs, SNRIs und TCAs gewechselt wurde (für weitere Details) siehe Tabelle 3). Es ist am besten, wenn möglich auf eine äquivalente Dosis umzuschalten. Wenn das Mittel über einen längeren Zeitraum angewendet wurde oder der Patient eine hohe Dosis an Medikamenten einnahm, wird die Cross-Taper-Methode empfohlen. Cross-Tapering ist vorteilhaft für Personen, bei denen ein hohes Risiko für einen Rückfall aufgrund einer mit dem ersten Medikament erzielten Verbesserung besteht oder die zum Absetzen von Symptomen neigen. Als allgemeine Strategie ist es am besten, sich über mindestens 4 Wochen zu verjüngen, wenn das Mittel zuvor 6 Wochen oder länger eingenommen wurde, und die Dosis des ersten Medikaments um 25% pro Woche zu reduzieren.7 Das erste Medikament kann zu einem Zeitpunkt reduziert werden Langsamere Rate, wenn zuvor Absetzsymptome aufgetreten sind oder wenn der Patient die anfängliche Schaltstrategie nicht toleriert.
Wenn Sie eine Kreuzverjüngung durchführen, ist es auch wichtig, die verfügbaren Dosisformulierungen zu kennen, um eine Anweisung zu vermeiden Der Patient muss Dosen einnehmen, die während der Verjüngung nicht durchführbar sind. Sowohl die Direktwechsel- als auch die Cross-Tapering-Methode haben im Vergleich zu einer konservativen Wechselstrategie, bei der eine Auswaschperiode ohne Medikamente verwendet wird, ein erhöhtes Risiko für Arzneimittel-Wechselwirkungen. In der Praxis wird dieser Ansatz selten versucht, mit Ausnahme der Einstellung eines MAOI. Fluoxetin hat aufgrund seiner langen Halbwertszeit auch spezifische Empfehlungen, wie in Tabelle 3 aufgeführt. Obwohl nicht umfassend, kann Tabelle 3 als allgemeiner Leitfaden für den Wechsel zwischen Antidepressiva verwendet werden.
Schlussfolgerung
Es gibt viele patientenspezifische Faktoren, die beeinflussen, wie schnell ein Antidepressivum gewechselt oder abgesetzt wird, wenn Änderungen an den Medikamenten vorgenommen werden. Ärzte müssen die Patienten individuell behandeln. Faktoren wie der Entzug aus dem alten Antidepressivum, das Abbruch-Syndrom oder Auswaschperioden können das Erreichen der Remission verlängern, und ein erfolgreicher Wechsel kann mehrere Wochen bis Monate dauern. Dies mag für eine bereits gefährdete Population überwältigend erscheinen, da es zu einem länger anhaltenden Ansprechen auf die Behandlung führt.
Ärzte sollten die Patienten nachdrücklich dazu ermutigen, die Nebenwirkungen beim Wechsel der Wirkstoffe genau zu überwachen. Mildere unerwünschte Ereignisse verschwinden mit der Zeit, aber schwere, lebensbedrohliche Ereignisse erfordern sofortige ärztliche Hilfe. Jede Wechselstrategie muss auf den Patienten zugeschnitten sein und realistische Erwartungen erfüllen, um den Behandlungserfolg zu optimieren.
Angaben:
Frau Soreide studiert Pharmazie im dritten Jahr am University of Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward ist klinischer Assistenzprofessor am University of Michigan College of Pharmacy und klinischer Apotheker in Psychiatrie, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick ist Associate Chair und Clinical Associate Professor, Abteilung für klinische Pharmazie, University of Michigan College für Pharmazie und klinischer Apotheker für Psychiatrie, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G., Kolivakis T., Margolese HC. Anhaltende Spät-Rebound-Panikstörung, Rebound-Angst und Schlaflosigkeit nach Paroxetin-Entzug: eine Überprüfung der Rebound-Entzug-Phänomene. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Mögliche nachteilige Auswirkungen des Absetzens von Psychopharmaka: Teil 2: Antidepressiva. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W., Warner C. et al. Antidepressivum-Abbruch-Syndrom. Bin Fam Arzt. 2006; 74: 449–456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Antidepressiva wechseln und stoppen. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Ein Überblick über die Behandlung von Symptomen des Absetzens von Antidepressiva. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357–368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Anleitung zum Absetzen oder Umstellen von Antidepressiva bei Erwachsenen. J Pharm Pract. 2013; 26: 389–396.
8. Howland RH. Mögliche nachteilige Auswirkungen des Absetzens von Psychopharmaka. Teil 1: Adrenerge, cholinerge und Histamin-Medikamente. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.