EOB-formatering kommer att variera från försäkringsbolag, men alla EOB bör innehålla följande information.
Varje avsnitt i detta EOB-prov motsvarar följande förklaringar. 
Registreringsnamn och policynummer: Identifierar försäkringstagaren. Detta är vanligtvis namnet på den person som bär försäkringen. För barn refererar detta troligen till den vuxna som är associerad med planen.
Anmälningsadress: Indikerar adress till anmälaren; detta bör verifieras med varje anspråk. Fel adress kan orsaka problem med betalningsanspråk.
Patientens namn och patient-ID #: Identifierar patienten som behandlades eller fick vård och identifikationsnummer för patienten. Detta kan vara ett medlemsnummer eller annat unikt identifieringsnummer
Påstående # och behandlat datum: Ett nummer som tilldelats av försäkringsbolaget för att identifiera skadan i deras datorsystem. Datumet anger den tid då anspråket (eller revisionen) behandlades av försäkringsbolaget och fungerar som en logg över information som var tillgänglig vid denna tidpunkt.
Leverantörsnamn: Identifierar namnet på läkare eller sjukhus som fakturerar tjänsterna. Granskaren bör alltid verifiera att detta matchar den vård som mottagits, med tanke på att vissa tjänster utförs utan att interagera ansikte mot ansikte med patienten (inklusive laboratoriearbete, radiologi, i apotek etc.).
Servicedetaljer, inklusive datum och plats för service: Anger datumet då tjänsten utfördes till patienten och platsen för tjänsten. Platsen kan vara viktig vid granskning eftersom vissa tjänster endast täcks på specifika platser.
Faktureringskod: Detta nummer representerar och identifierar den tjänst som utförs specifikt för din diagnos, den använda utrustningen och till och med den typ av anläggning där vård togs emot. Den här koden är universell inom vården och försäkringsbranschen men är mycket specifik för de tjänster du fått. Detta kommer att spela en viktig roll i betalningsersättningarna. Obs: Vissa försäkringsbolag kan bara tillhandahålla denna information på begäran, men det är din rätt till denna detaljerade sammanfattning med koder.
Avgiftsbelopp: Belopp som debiteras av leverantören relaterat till din vård. Detta representerar den normala avgiften som leverantören har angett som lämplig för de tjänster som tillhandahålls. Tänk på detta som detaljhandelspriset.
Tillåtet belopp: Detta är det belopp som ditt försäkringsbolag och dess nätverk av leverantörer har förhandlat för de tjänster du fått. Detta belopp tar också hänsyn till vad som kallas ”vanliga och vanliga” (UCR) -avgifter och påverkas av leverantörens geografiska läge.
Inte täckt: Belopp som försäkringsbolaget har angett som inte täckt inom din plan och är därför inte berättigad till betalning. Det här kan vara en nätoperatör eller en specifik tjänst som ligger utanför dina planfördelar.
Orsakskod & Beskrivning: Eventuella justeringar av beloppen som anges i räkningen kommer att hänvisas till här. Om en tjänst nekades ger detta en förklaring till varför den inte täcktes inom planspecifikationerna. Ofta finns mer detaljer om dessa koder i fotnoterna eller ytterligare dokumentation av EOB, om det inte beskrivs bredvid koden.
Självrisk: Detta återspeglar det belopp som patienten måste betala innan de får förmånerna. Generellt sett kommer varje patient att ha sin egen självrisk för att möta enligt detaljerna i planen. Vissa planer har olika l evels för deductibles i nätverket och deductibles utanför nätverket, och ytterligare för deductibles för apotek. Belopp som inte täcks alls av din försäkringsplan tillämpas inte på självrisken.
Sambetalning: Detta är det belopp som krävs av patienten när han söker tjänster från en leverantör och beskrivs i försäkringen. plan språk.
Förmån belopp / betalningsbelopp: Detta är den procentsats eller det belopp som försäkringsbolaget betalar leverantörerna för dina räkning. Det betalade beloppet kommer att bestämmas av fördelningsplanen i din plan. Generellt kommer deltagande leverantörer och nätverksleverantörer att få högre procentsats. icke-deltagande leverantörer kommer att få en lägre procentandel av hela fakturan.
På grund av patient- / patientansvar: Detta är det belopp som patienten ansvarar för att betala till leverantören. Detta inkluderar kopieringsbeloppet, beloppet till avdragsgill samt eventuella icke-täckta avgifter i samband med din vård.
Kundtjänst Kontaktinformation: Detta är telefonnumret och postadressen som används för att kontakta kundtjänstavdelningen av din försäkring, om du har några frågor eller funderingar relaterade till detta uttalande.
Relevanta policyer och procedurer: Detta är ett viktigt avsnitt som beskriver procedurerna för ytterligare uppföljning relaterad till din medicinska vård och behandling och ersättning för försäkring. Information om överklaganden listas i detta avsnitt och är ofta tidskänslig. Processen för att skicka in anspråk på nytt identifieras också.