De skadliga effekterna av alkoholanvändning under graviditeten är väletablerade.1 Vi vet dock mycket mindre om konsekvenserna av alkoholintag hos ammande kvinnor och deras spädbarn. I kliniken när vi granskar en patients medicinska historia, frågar vi regelbundet kvinnor om deras användning av tobak, alkohol och andra ämnen, och vi rekommenderar kvinnor om de skadliga effekterna av dessa ämnen när de tas under graviditeten.
Det verkar dock finnas stora variationer i vad som rekommenderas för ammande kvinnor. När det gäller konsumtion av alkohol från ammande kvinnor uppmanar vissa vårdgivare avhållsamhet, medan andra säger att alkoholkonsumtion av ammande kvinnor medför liten risk.2
I en nyligen genomförd recension rapporterade Haastrup och kollegor att prevalensen av alkoholkonsumtion hos ammande kvinnor är hög, varierar från
36% till 83% i utvecklade länder.3 Epidemiologiska studier har visat att medan ammande kvinnor var mindre benägna att rapportera överdrivet drickande, dricksmönster 1 och 3 månader efter förlossningen skilde sig inte signifikant mellan kvinnor som valde att amma och kvinnor som aldrig ammade.4
Även om informationen om effekterna av alkoholkonsumtion på ammande kvinnor och deras spädbarn är begränsad är det viktigt att kvinnor får korrekt information om de potentiella riskerna med exponering för alkohol som överförs till spädbarnet till följd av amning.
PK och metabolism av alkohol hos mor och spädbarn
Alkohol som konsumeras av en mor passerar fritt i hennes bröstmjölk; alkoholnivåerna i bröstmjölk liknar de som mätts i moderblod och toppar 30 till 60 minuter efter att en alkoholhaltig dryck har konsumerats.3 Mängden alkohol som ett ammande barn tar in genom bröstmjölk beräknas vara 5% till 6% av den viktjusterade moderns dos.3
Alkohol kan vanligtvis detekteras i bröstmjölk i cirka 2 till 3 timmar efter att en enda dryck konsumeras. Det måste dock noteras att den tid alkohol kan upptäckas i bröstmjölk ökar beroende på mängden alkohol som en mamma konsumerar. Alkohol från en dryck kan detekteras i bröstmjölk i cirka 2 till 3 timmar men tidsperioden sträcker sig till cirka 4 till 5 timmar om en mor konsumerar 2 drycker och till cirka 6 till 8 timmar om hon konsumerar 3 drycker och så vidare. Andra faktorer som påverkar mängden alkohol i bröstmjölk inkluderar hur snabbt det konsumeras, oavsett om det konsumeras med mat, moderns kroppsvikt och individuella variationer i alkoholabsorption och metabolism.3,5
Blodalkohol nivåerna hos ett ammande barn beror på mängden alkohol i bröstmjölk, men också på barnets förmåga att metabolisera alkohol. Hos en nyfödd metaboliseras alkohol till 25% till 50% av den observerade frekvensen hos vuxna.3,6
Alkohol och mjölkproduktion
Ammande kvinnor får ibland höra att de ska dricka alkohol för att öka bröstmjölkproduktionen och att näringsämnena i mörka starka öl, som Guinness, hjälper till att ge näring åt barnet. I början av 1900-talet marknadsförde ölföretag öl med låg alkoholhalt eller ”tonics” speciellt för ammande kvinnor som ett sätt att öka sin styrka och förbättra bröstmjölkproduktionen.7,8
Liksom många gamla kvinnors berättelser, det finns ett sanningskorn i dessa rekommendationer. Kornet som används för att göra öl innehåller en polysackarid som ökar prolaktinproduktionen, vilket i sin tur stimulerar bröstmjölkproduktionen.7 Alkohol på egen hand minskar faktiskt mjölkproduktionen.
Alkohol är också en potent hämmare av oxytocin. På grund av denna effekt användes den kliniskt på 1970-talet för att stoppa sammandragningar och förhindra för tidig födelse. Hos en ammande mamma stimulerar emellertid frisättning av oxytocin i samband med intag av alkohol mjölkutkastning, vilket kan också minska mängden mjölk som är tillgängligt för det ammande barnet.9 Ju högre alkoholintag desto större effekt. En studie noterade dock att dricka så lite som 0,3 g alkohol per kg (vilket är mindre än den godkänd av American Academy of Pediatrics) minskade mjölkproduktionen med cirka 10% .10
Kortsiktiga effekter av alkohol på ammande barn
Studier har visat att spädbarn ammade av kvinnor som hade konsumerat alkohol före amningen konsumerade cirka 20% mindre mjölk de första fyra timmarna efter moderns alkoholkonsumtion än kvinnor som inte drack.7 En efterföljande studie rapporterade dock att om mödrar inte konsumerade mer alkohol, spädbarn ammade oftare och konsumerade större mängder mjölk under 8 till 12 timmar efter moderns alkoholkonsumtion.11
Även om vissa har spekulerat i att denna minskning av spädbarnsmjölkkonsumtion kan orsakas av smakförändringar i mjölk är det förmodligen mer relaterat till minskat utbud.Faktum är att Mennella observerade att spädbarn faktiskt konsumerade större mängder alkoholberikad mjölk än vanlig bröstmjölk när de fick dem i en flaska.12
Förändringar i spädbarns sömnmönster har också observerats.7, 13,14 Medan två studier rapporterade att den totala mängden sömn var oförändrad efter konsumtion av alkoholinnehållande mjölk, noterade dessa studier att sömnen var mer fragmenterad.7,13 Däremot visade en annan studie att den totala sömntiden minskade i genomsnitt med cirka 25% efter att spädbarn hade konsumerat alkoholhaltig mjölk.14
Långsiktiga effekter av alkohol på ett ammande barn
Möjliga långtidseffekter på spädbarn av alkohol som levereras i moderns mjölk är mindre studerade, med endast en handfull av studierna som tittar på neuroutvecklingsresultat hos exponerade spädbarn. Detta kan dock vara ett särskilt svårt forskningsområde. Vi måste inte bara överväga de direkta effekterna relaterade till alkoholexponering via bröstmjölk, det är möjligt att alkohol som konsumeras av modern kan ha en effekt på ett barn under utveckling genom att ändra moderns beteende eller hennes förmåga att föräldra.
I en studie på 400 spädbarn undersökte Little och kollegor spädbarnsutveckling vid 1 års ålder i förhållande till moderns användning av alkohol under amning.15 Kognitiv utveckling, mätt med Bayley Mental Development Index (MDI), påverkades inte av moderns användning av alkohol. Emellertid var index för motorisk utveckling, mätt med hjälp av Psychomotor Development Index (PDI), signifikant lägre hos spädbarn som regelbundet utsattes för alkohol i bröstmjölk (även efter att ha kontrollerat för exponering för prenatal alkohol). Forskarna observerade ett omvänt dos-responssamband mellan frekvensen av moderns alkoholkonsumtion och poäng på PDI. Spädbarn till ammande mödrar som hade 1 eller flera drycker dagligen hade en genomsnittlig PDI-poäng på 98, jämfört med en genomsnittlig poäng på 103 hos spädbarn som utsattes för mindre alkohol i bröstmjölk (95% konfidensintervall för den genomsnittliga skillnaden, 1,2 till 9,8). Denna association bestod efter att ha kontrollerat mer än 100 potentiella förvirrande variabler, inklusive rökning och användning av andra droger. Dessutom var effekten mer uttalad när mödrar som kompletterade amning med formel uteslöts från analysen.
I en liknande studie från samma grupp fanns det emellertid ingen koppling mellan poäng på Griffiths utvecklingsskala och alkoholexponering hos en grupp av 18 månader gamla barn.16 Forskarna konstaterar att även om Bayley- och Griffith-skalorna är jämförbara när det gäller deras förmåga att upptäcka neuroutvecklingsunderskott. Dessa tester, när de används hos spädbarn och småbarn, är begränsade i deras förmåga att upptäcka små effekter. De föreslår att studier av äldre barn kan vara till större nytta för att bedöma effekterna av att dricka under amning.
Mer nyligen analyserades data från Growing Up in Australia: The Longitudinal Study of Australian Children, som inkluderade 5107 Australiska spädbarn och deras vårdgivare rekryterades 2004.17 Information om amning, alkoholanvändning och andra demografiska variabler samlades in vid baslinjen och barnen bedömdes vartannat år. Tyngre moderalkoholkonsumtion vid den första bedömningen var associerad med dosberoende minskningar av abstrakt resonemang i åldrarna 6 till 7 år hos barn som ammade. Denna association observerades inte hos spädbarn som aldrig ammade, vilket tyder på att exponering för alkohol via bröstmjölk, snarare än psykosociala eller miljömässiga faktorer som är associerade med den exponeringen, var ansvarig för den minskning av kognitiv funktion som observerades hos ammande spädbarn. Denna upptäckt var oberoende av alkoholförbrukning, barnets kön, moderns ålder, inkomst, födelsevikt och amningstid. Rökning under amning påverkade inte något av de studerade resultaten.
Kliniska konsekvenser
Även om dessa studier väcker oro över alkoholens inverkan på ett ammande barn finns det många olika mönster av alkohol konsumtion, och det skulle vara felaktigt att anta att en enstaka dryck medför samma risk som kronisk, kraftig drickning eller övertryck. Vår förståelse av effekterna av alkoholkonsumtion görs ännu mer komplicerad av det faktum att det finns genetiska, psykosociala, kulturella och ekonomiska faktorer som följer med och påverkar alkoholkonsumtion. dessa faktorer kan också påverka barnets resultat avsevärt.
Alla gravida och postpartum kvinnor bör frågas om deras tidigare och nuvarande användning av alkohol. Nationella undersökningar visar att cirka 1 av 2 kvinnor i åldrarna 18 till 44 dricker alkohol och 18% av kvinnorna som dricker alkohol i denna åldersgrupp binge-drink. Medan många kvinnor med alkoholstörningar kan avstå från att dricka under graviditeten är återfallet högt efter förlossningen.