Anemi av kronisk njursjukdom: Protokoll för studier, hantering och hänvisning till nefrologi Nefrología (engelska utgåvan)

Anemi är en frekvent komplikation av kronisk njursjukdom (CKD) och det är förknippat med en minskning av patienternas livskvalitet, det orsakar en ökning av sjuklighet och dödlighet och accelererar CKD: s progression. Hos patienter med CKD definieras anemi som den situation där koncentrationen av hemoglobin (Hb) i blodet är under 2 gånger SD för genomsnittlig Hg för allmänheten, korrigerad för ålder och kön.

Den främsta orsaken till anemi vid CKD är den otillräckliga produktionen av endogent erytropoietin, ett hormon som verkar på differentieringen och mognaden av de röda blodkroppsprekursorerna. Andra bidragande faktorer har erkänts de senaste åren som ett nedsatt svar på benmärgen på erytropoietin orsakat av uremiska toxiner, inflammation, minskad tillgänglighet av järn för erytropoies och ökade nivåer av hepcidin, en förkortad halveringstid för röda blodkroppar (RBC) eller vitaminbrister (vitamin B12 eller folsyra), bland annat.1

Vid CKD kan anemi förekomma i tidiga stadier (CKD-steg 2 och 3 i KDIGO-riktlinjerna). Hb-nivåerna minskar när den uppskattade glomerulära filtreringshastigheten (eGFR) är cirka 70 ml / min / 1,73 m2 (män) och 50 ml / min / 1,73 m2 (kvinnor). Anemi är dock vanligare i CKD-steg 4 (ännu tidigare hos diabetespatienter) och förvärras när CKD fortskrider. I avancerade stadier av CKD och i dialyspopulationen förekommer anemi hos så högt som 90% av patienterna.2,3

Närvaron av anemi hos patienter med mild till måttlig minskning av eGFR kan tolkas som av njursprung, men andra faktorer kan bidra, i det här fallet är det viktigt att identifiera järnbristanemi, som är den vanligaste orsaken till anemi – särskilt hos patienter som får blodplätt- eller antikoagulantia-behandlingar – eller andra typer av anemi såsom brist på vitamin B12 eller folsyra. Ibland kan båda typerna av anemi, njur- och järnbrist samexistera.

Syftet med det aktuella manuskriptet

• –

  Inse att patienter med nedsatt eGFR (

ml / min / 1,73 m2) kan det finnas anemi, vars frekvens ökar med svårighetsgraden av sjukdomen (steg ≥4) och därför bör ett blodtal räknas med jämna mellanrum.

–

För att lära sig vilken Ytterligare tester bör begäras vid anemi hos en CKD-patient för att utesluta andra samtidiga orsaker till anemi (särskilt järnbrist).

–

Att veta vad och hur man rättar till andra brister (särskilt järnbrist) innan anemi klassificeras som en av njursprung och hänvisas till nefrolog.

–

Bestäm när en CKD-patient med anemi ska hänvisas till nefrologen för förskrivning av intravenösa järn- eller erytropoiesstimulerande medel (ESA) och när patienterna ska hänvisas till andra specialiteter (hematologi, internmedicin eller andra).

–

Att känna till målen för parametrar för Hb, järn och andra hos anemiska CKD-patienter med och utan ESA-behandling.

Definition av anemi vid kronisk njursjukdom

Följande tröskelvärden för Hb (Hb

g / dl hos män, Hb g / dl hos kvinnor) gör diagnosen anemi, men indikerar behovet av behandling. Vid oförklarlig låg Hb-nivå är det tillrådligt att bekräfta detta låga värde innan ett diagnostiskt arbete påbörjas.4 Diagnos av anemi vid kronisk njursjukdom Egenskaper

Anemi associerad med CKD är vanligtvis normocytisk och normokrom och utan järnbrist (ferritin > 100ng / ml och transferrinmättnadsindex, > 20%). Om andra parametrar visar sig vara onormala bör andra orsaker till anemi misstänkas.

Man bör komma ihåg att diagnosen njuranemi är en diagnos genom uteslutning, det vill säga när en patient har CKD och anemi och andra orsaker har uteslutits.

När ska man påbörja utvärderingen av anemi vid kronisk njursjukdom?

Patienten ska genomgå en utvärdering för anemi så snart Hb minskar (Hb

g / dl hos män eller g / dl hos kvinnor), 5 eller åtminstone, och enligt konsensusdokumentet på CKD6:

• •

  När värdet av Hb är g / dl hos premenopausala kvinnor och prepubertala patienter.

• •

  När värdet av Hb är g / dl hos vuxna män och postmenopausala kvinnor.

Mätfrekvens för Hb i en patient med kronisk njursjukdom?

Enligt KDIGO-riktlinjerna ska hemoglobinnivåer mätas hos patienter med CKD5:

• a)

  Hos patienter UTAN känd anemi bör Hb-nivåerna vara uppmätt när det är kliniskt indicerat (utveckling av anemissymptom: asteni, dyspné, takykardi, etc.) och:

• •

  Minst en gång om året hos patienter med CKD steg 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Minst 2 gånger per år hos patienter med CKD-stadium 4–5 som inte är i dialys (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Minst var tredje månad hos patienter med steg 5-dialys (CKD-5D) vid hemodialys (HD) eller peritonealdialys (PD)

• b)

  Hos patienter med anemi och som inte behandlas med ESA bör Hb-nivåer mätas när det är kliniskt indicerat och:

• •

  Minst var tredje månad hos patienter med CKD-stadium 3–5 som inte är i dialys (CKD-ND) eller stadium 5D på PD.

• •

  Månatligt hos patienter med CKD 5D i HD.

• c)

  Hos patienter med anemi som får ESA ska Hb-nivåer mätas när det är kliniskt indicerat och:

• •

  Månadsvis i korrigeringsfasen.

• •

  I underhållsfasen: hos patienter med CKD-ND (inte i dialys) minst var tredje månad och hos patienter med CKD-5D (i hemodialys) varje månad och varannan månad hos patienter med CKD-5D (i periton al dialys).

• •

  Den inledande studien av anemi som misstänks vara av njursprung bör alltid innehålla5:

• –

  Komplett blodantal med hemoglobin, röda blodkroppsindex (MCV, MCH), leukocyt (och differentiellt antal) och trombocytantal.

• –

  Absoluta retikulocyter.

• –

  Parametrar för järnmetabolism: järn, ferritin, transferrin och trasnferrinmättnadsindex (TSAT).

• –

  Vitamin B12 och folsyra.

Hos patienter med CKD-5D i hemodialys rekommenderas att man får prover omedelbart före dialyssessionen och på veckodagens veckodag.

Behandling av anemi vid kronisk njursjukdom

Behandlingen av anemi associerad med CKD baseras på järnadministrering och ESA.

Indikationer för järnbehandling

Järnbrist är frekvent hos patienter med CKD och kan orsaka anemi och hyporesponsivity mot ESA-EPO, så det måste korrigeras för att säkerställa optimering av erytropoies. Administrering av järn kan producera en ökning av Hb-nivåerna (även i avsaknad av bevis för järnbrist) och hos vissa patienter möjliggör det att uppnå mål-Hb-nivån. Järnparametrar bör korrigeras före och under behandlingen AEE, för att uppnå ett adekvat svar som till och med kan möjliggöra en minskning av doserna av AEE EPO. Men även om risk-nytta-balansen är gynnsam, bör man inte glömma att järnterapi innebär potentiella risker (särskilt intravenöst) (tabell 1).

Definition av järnbrist vid kronisk njursjukdom

• •

  Absolut brist: uttömning av järnreserver. Serumferritinkoncentration

ng / ml och TSAT

•

Funktionell brist: TSAT

Järnterapi: indikation på järnbehandling hos patienter med CKD

• a)

  Absolut järnbrist (ferritin

ng / ml och TSAT

b)

Att öka Hb-koncentrationen innan ESA initieras om TSAT är

ng / ml i CKD-ND (eller ferritin ~ 300 mg / ml i CKD-5D).

c)

Hos patienter med CKD som får ESA för att öka Hb-nivåerna eller för att minska dosen ESA om TSAT ng / ml.

Mål: ferritin 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Under behandling med järn bör en TSAT på 30% och ett ferritin på 500 ng / ml inte avsiktligt överskridas hos patienter med CKD-ND eller med ERC-5D.4 Järnparametrar bör bestämmas minst efter 15 dagar av den sista intravenösa dosen av järn; annars kan de erhållna värdena inte vara tillförlitliga.

Oral järnadministrering

Hos patienter med CKD som inte är i dialys eller peritonealdialys är det att föredra att börja behandling med oral järn. De doser som förskrivs till en vuxen patient kommer att vara cirka 200 mg / dag elementärt järn uppdelat i 2-3 doser (helst järnsalter för bättre absorption) och helst vid fasta förhållanden.

De viktigaste problemen i samband med oral järnbehandling vid CKD är gastrointestinal intolerans, problem med tarmabsorptionen eller bristande efterlevnad, vilket kan kräva att patienten skickas till sjukhuset för att få järn intravenöst (tabell 2).

Administration av intravenöst järn

In patienter med CKD-inte i dialys, intravenös järnadministrering är indicerad om:

• •

  Målen för järnparametrar uppnås inte med oral järnbehandling på 3 månader eller när det finns intolerans mot oral järn eller malabsorption.

• •

  Hos patienter med svår anemi och järnbrist hos vilka ett snabbt Hb-svar krävs.

• •

  Patienter med kroniska inflammatoriska processer som visar funktionell järnbrist (TSAT

Hos de flesta patienter med CKD-5D i hemodialys, med tanke på deras höga krav anses det osannolikt att de når järnmål med oral järn, så de kommer att behöva behandling med intravenöst järn.

Hos patienter med CKD-5D i peritonealdialys som uppvisar absolut eller funktionell järnbrist, särskilt om de får ESA.

Eftersom intravenös järnbehandling kräver att den administreras på ett sjukhuscentrum är dess indikation en anledning till remiss till en nefrolog.5

Indikation för behandling med ESA-EPO vid kronisk njursjukdom

Om patienten efter att utesluta eller korrigera andra orsaker till anemi har adekvata järnparametrar och Hb är ≤10g / dl bör patienten hänvisas till nefrologi för att bedöma behandlingen med ESA (överväga ett värde på Hb

g / dl om patienten är ung, aktiv eller med symtom på anemi). ESA ingår i gruppen av öppenvårdssjukhus som utdelar läkemedel.

Nervologen bör bedöma fördelarna och riskerna med behandling med ESA hos en anemisk patient med CKD. Som en allmän regel bör Hb-målen vara mellan 10 och 12 mg / dl hos CKD vuxna patienter som behandlas med ESA och alltid bedöma symtom och comorbiditeter. Den totala korrigeringen av anemi (Hb ≥13g / dl) under behandling med ESA-EPO är inte indikerad, eftersom denna Hb-nivå inte är associerad med en förbättring av prognosen medan det finns en ökad risk för biverkningar (hypertoni, stroke, trombos av kärlåtkomst, cancerprogression, etc.) 4,5 (Tabell 3).

Målet för Hb-nivån kommer att individualiseras i varje patient beroende på deras ålder, aktivitetsgrad och tillhörande comorbiditeter, men Hb-värden ≥13g / dl bör inte medvetet nås.

Hänvisning till nefrologi för hantering av anemi

Indikationerna för remiss av en CKD-patient med anemi bör vara (fig. 1):

• •

  Indikation av intravenös järnbehandling (misslyckande / intolerans av oral järn).

• •

  Indikation på behandling med ESA.

• •

  Hos patienten som behandlas med ESA med bekräftat Hb ≥13g / dl eller Hb ≤9g / dl som behöver dosjusteras.

Konflikt av intressen

Författarna har inga intressekonflikter att förklara.