Det skulle vara mycket lättare för oss alla om psykiatriska diagnoser delades snyggt in i en kategori. Och psykiatri skulle vara måttligt mindre komplicerat om vi hade ett ”vetenskapligt instrument” som ett MR, röntgen eller blodprov som exakt och konsekvent tilldelade människor till en eller annan diagnos. Om vi bara hade en sådan lins, en av de första platserna vi skulle rikta vår uppmärksamhet till det leriga territoriet som delas av Aspergers syndrom (AS) och ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).
Av utslag av emotionella störningar hos barn är ADHD antagligen den mest allestädes närvarande, sprider sig över kanske så många som sex till sju procent av våra barn, det är ungefär 60-80 gånger den prevalens som nu vanligtvis tillskrivs Aspergers syndrom. Det är inte så förvånande att så många barn först diagnostiseras med ADHD (ibland föregås av ursäktande ”atypisk”) flera år innan de cirkulerar och landar på Aspergers asfalt.
För läkaren har ADHD varit en välkänd, väl beskriven enhet i årtionden. På 1990-talet ökade dess popularitet dramatiskt, med publiceringen av flera skalor för lärare / föräldrar, datoriserade kontorprogram för kontinuerliga processtest, mediepublicering och en underbar annonskampanj av tillverkare av psykostimulanter. I den tvetydiga och ständigt föränderliga arenan för barnstörande störningar var det tröstande för föräldrar, barnläkare, barnpsykiatriker (och Borders Books) att ha en enhet vars deskriptorer i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) var så många (22 vid sista räkningen), deklarativ och till synes exakt.
Det enda problemet är att för så många föräldrar till verkligt ovanliga och excentriska barn var det som att försöka pressa en storlek nio fot i en storlek fyra sko. Diagnosen verkade bara inte fånga de viktigaste symptomen och sårbarheterna hos deras barn. Medan ADHD-medicinerna ibland var oerhört hjälpsamma, och ADHD-insatserna i skolan (sittplatser, chunking, frekventa pauser, tillagd tid för tester, minskad läxor osv.) Fungerade nästan alltid något, ändå vid mittstadiet var blev tydligt för många föräldrar att något bara inte passade.
När DSM IV öppnade amerikanska ögon för begreppet mer fungerande genomgripande utvecklingsstörning (PDD) omfördes många barn med ADHD till Aspergers kategori . Nästan tio år efter Aspergers syndroms ankomst testas denna diagnos för storlek av fler och fler individer. En legitim oro är att Aspergers syndrom kanske i vårt diagnostiska iver kommer att bli det här decenniets älskling, som ADHD var det sista, och att alltför många barn kastas ihop under PDD-paraplyet.
Så hur skiljer vi dem ifrån varandra? Först och främst, om sanningen berättas, så är både Aspergers syndrom och ADHD förmodligen själva båda spektrumstörningar, med bleka marginaler inslagna kring kärnegenskaper som i sin kärna inte kan kvantifieras eller kristalliseras. Hur många svårigheter behöver ett barn ha ”betydande försämringar” i social ömsesidighet eller språkpragmatik? Vid vilken tröskel blir Pokemon ett ”vertikalt specialintresse?” När är ouppmärksamheten, den ökade motoriska aktiviteten och impulsiviteten ”allvarligare än vad som vanligtvis observeras” hos en person med samma ålder? Vänligen välkomna australiensiska och Conners skalor, deras systrar, kusiner och deras mostrar. Även om antalet skördas från dessa skalor, de är subjektiva och föremål för många former av partiskhet.
Ändå gör vi diagnostiskt det bästa vi kan, med tanke på att vi gör approximationer, bästa uppskattningar, verkliga beslut under stridens hetta, som Det var uppenbart att etiketten vi använder är ytterst viktig, och vi måste göra allt vi kan för att vara korrekta. Att få etiketten rätt är viktig av många anledningar, inte minst är att diagnosen ofta driver behandlingsplanering, val av medicinering, pedagogisk programmering, och hur vi konceptuellt och känslomässigt ser på våra barn.
När det gäller ADHD och Asperger finns det en stor överlappning i symptomologi. Enligt min erfarenhet är ungefär 60-70 procent av barnen med Asper ger’s syndrom har symtom som är kompatibla med en ADHD-diagnos. Faktum är att ADHD-symtom vid PDD är så vanliga att PDD-diagnosen tekniskt undergår ADHD. DSM IV dikterar att en diagnos av ADHD inte ska ges tillsammans med en diagnos av autistisk störning. Icke desto mindre, när ADHD-symtom förekommer i Aspergers sjukdom och svarar på psykostimulantia, anger jag ofta också ADHD-diagnosen för att påminna vårdgivarna om att dessa symtom är en framträdande del av Aspergers bild.
Intressant nog har en stor del av barn med Aspergers sjukdom (och ett ännu större antal barn med svårare PDD) inte ett gynnsamt svar på stimulanter som metylfenidat (Ritalin, Concerta, Metadate) eller på amfetamin ensam eller i blandning (Dexedrine, Adderall). Till skillnad från barn med mer ADHD i trädgårdsort, har en stor grupp barn med Aspergers sjukdom, angående stimulanser, antingen en frånvarande, dämpad eller större biverkning (tics, ökning av repetitiva och uthålliga beteenden, etc.) Vi spekulerar ofta i att ADHD-symtom hos denna grupp barn drivs av ångest, och att de kanske inte har ”klassisk” ADHD. Möjligt stöd för denna synvinkel är att läkemedel med ångestdämpande egenskaper, såsom SSRI (t.ex. Zoloft, Paxil, Celexa, etc.) och de atypiska neuroleptika (Risperdal, Seroquel, Zyprexa, Geodon) verkar ofta avsevärt minska uppmärksamhets- och motoriska symtom som inte påverkades eller förvärrades av stimulantia.
Å andra sidan, en stor antalet barn som har lätt att diagnostisera Aspergers sjukdom och samtidiga ADHD-symtom får enorm hjälp av konventionella ADHD-läkemedel och ADHD-miljömanipulationer, vilket leder till antagandet att båda störningarna kan -existera i en individ. Detta kallas komorbiditet, och det är ganska vanligt vid psykiatrisk dysfunktion. Till exempel har en mycket stor andel individer med Tourettes syndrom komorbisk tvångssyndrom. Som det visar sig är en stor andel av individerna med Tourettes syndrom också morbid för Aspergers syndrom.
Problemet med ADHD och Asperger överlappar varandra är att vid de allvarligare marginalerna i ADHD-spektrumet och ju mindre extrema marginaler i Aspergers spektrum kan läkare legitimt argumentera för den ena över den andra diagnosen. Nonverbal Learning Disability (NLD) är inte den enda förvirrande etiketten på den mildare sidan av Aspergers syndrom. Många barn med signifikant ADHD kan vara ganska socialt avvikande, saknar perspektivfärdigheter, har allvarliga sensoriska integrationsproblem, vara helt besatta av Nintendo, prata ständigt och för högt, ha nedsmältningar på hatten, bli retad och har ingen vänner.
Men även i den här förvirrande delen av den störande störningsgrytan, där kanske ungdomsbipolär sjukdom är ett klick längre än svår ADHD, finns det fortfarande några riktlinjer jag använder för att hjälpa mig att sortera Aspergers kontra ADHD-dilemma. Först och främst är Aspergers sjukdom en av de genomgripande utvecklingsstörningarna. Så svårt att smälta som PDD har varit för oss alla som arbetar med det autistiska spektrumet, betyder termen ändå tydligt och tydligt att barn som faller inom denna kategori har utvecklingsfördröjningar som genomsyrar många utvecklingssektorer. Därför förväntar jag mig att det faktiskt kräver att ett barn med Aspergers syndrom har åtminstone en historia av förseningar och avvikelser i många sektorer (till exempel möjligen inom grovmotor, finmotor, sensorisk integration, uppmärksam reglering, pragmatisk tal, socialisering, intresse och lek, affektiv modulering (t.ex. ångest och humörhantering) och neurokognition.
Det är inte så att barn med ADHD inte har utvecklingsförseningar, men de har vanligtvis inte variationen, svårighetsgraden och konturerna som barn med Aspergers sjukdom karaktäristiskt har. ADHD-barn kan ha (även om det inte alltid är) dåliga sociala färdigheter, men de har sällan och konsekvent de påvisbara bristerna i förståelsen av social ömsesidighet (t.ex. nedsatt teori i sinnet, förståelse för komplexa icke-verbala ledtrådar, defekter i ansiktsigenkänning, snedvridning av subtila affektiva skärmar, missförståelse av socialt sammanhang och signalering, och så vidare.) Barn med ADHD kan prata i ett ingen kontrollerande sätt, men konfigurationen av pragmatisk missutsändning som är så berättande vid varje sammankomst av individer med Aspergers syndrom är verkligen ganska fulländad och omisskännlig. Denna kombination av prosodi, dysfluency, tonhöjd och volym, blickaversion, fascinerande men otrevlig humor, märklig ordanvändning, antropomorfisering av objekt, överkänslighet mot kritik, mottaglig distorsion av rösttoner, är verkligen mycket varierande från en individ till en annan, men det är ofta definitivt i vilket unikt madrasmönster som helst.
I allmänhet ”har barn med Aspergers syndrom” mer ”än de flesta barn med ADHD. De har mer uthållighet, fler stereotyper, mer splintring, mer problem med att berätta en sammanhängande berättelse och mer neurointegrativa problem.
Barn med ADHD kan ha lika dåliga eller sämre kunskapsfunktioner som barnen med Aspergers. Om deras uppmärksamhet är mycket, mycket dålig kan barn med ADHD ha lika illa en Rey Osterreith.I själva verket kan barn med ADHD ofta ha verbal IQ som är mycket bättre än deras prestanda-IQ (som Aspies och NLDers), men oftare beror det på mycket långsam bearbetningshastighet, som drar ner de tidsinställda testerna och deflaterar poängen för Prestanda IQ. Faktum är att många individer med ADHD delar många neurokognitiva egenskaper med barn med Aspergers syndrom, och det är en anledning till att neuropsykologisk testning i sig inte är det bästa sättet att ställa en diagnos av Aspergers syndrom. Testning är ofta oerhört hjälpsamt för att förstå barnets inlärningsstil med Aspergers, och det är otvivelaktigt viktigt för att ställa en diagnos av NLD.
Barn med Aspergers sjukdom och barn med ADHD vill vanligtvis ha vänner. Båda grupperna har dåliga färdigheter och båda grupperna spelar dåligt. Ändå misslyckas båda grupperna vanligtvis socialt av olika skäl. Deras recept på lekmisslyckanden har olika ingredienser. Det som ofta tänder på ett barn med Aspergers syndrom är beteende så ovanligt och idiosynkratiskt att det kan vara ofattbart även för ett annat barn med Aspergers. Barn med ADHD bryter ofta regler som de förstår, men trotsar och ogillar. Barn med Aspergers syndrom gillar regler och bryter de som de inte förstår. De är ständigt uppmärksamma på orättvisa och orättvisa och tyvärr förstås dessa alltid från deras eget icke-förhandlingsbara perspektiv. Barn med ADHD är ofta oppositionella i tjänsten att söka uppmärksamhet. Barn med Aspergers sjukdom är oppositionella i tjänsten att undvika något som gör dem oroliga. Båda grupperna har allvarliga sensoriska integrationsproblem, kan vara okoordinerade och impulsiva, och de reagerar båda mycket positivt på struktur och rutin. Barnen med Asperger längtar dock efter ordning, hatar avvikelser och exploderar (eller drar sig tillbaka) inför förväntningar. I detta avseende är de enormt spröda och ömtåliga. Barn med Asperger är mycket mer tyranniserade av detaljer; de ackumulerar dem och kan inte prioritera dem. Barn med ADHD har också dåliga organisatoriska färdigheter, men kan vara mycket mer flytande i sitt tänkande, mer inferensiella i sin förståelse och mindre styva i sin behandling av fakta som de kan organisera.
Naturligtvis dessa är alla generaliseringar. Det finns alltid barnet som är undantaget. Oavsett deras profil, oavsett deras etikett, kräver både barnet med ADHD och barnet med Aspergers syndrom att vi ändrar våra antaganden om relationer och våra förväntningar på beteende. De är båda krävande, förvirrande, utmattande och frustrerande. Inuti är vart och ett ett barn som behöver tolerans, vår informerade förståelse, våra tankeväckande ingripanden, vårt tålamod och vår kärlek.