Otomycosis är subakut eller kronisk ytlig svampinfektion i den yttre hörselgången och auricle. Det är den svampinfektion som oftast förekommer i öron-, näs- och halskliniker. De organismer som är ansvariga för denna kliniska enhet är vanligtvis miljösaprotrofa svampar, särskilt A. niger. Svamparna är vanligtvis sekundära inkräktare på vävnad som redan gjorts mottagliga av bakterieinfektioner, fysisk skada eller överdriven ansamling av cerumen i den yttre hörselgången. Ibland är det bara icke-patogen svampkolonisering av den yttre hörselgången.
Historiskt perspektiv
Andral och Gavarret 1843 och Mayer 1844 beskrev först svampinfektioner i den yttre hörselgången och därefter föreslog Virchow att term ”otomykos”. 1851 var Pacini den första som beskrev ett preparat för behandling av otomycos (citerat av Tom, 2000). Ytterligare rapporter publicerades i början av 1900-talet (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf beskrev förhållandet mellan olika svampar till denna kliniska enhet (Wolf, 1947). Det postulerades att rengöring och torkning var väsentliga aspekter av hanteringen och gav symptomatisk lindring men om ytterligare behandling var nödvändig förblev kontroversiell. Gregson et al insåg betydelsen av svampinfektioner i otitis externa etiologi och betecknade den som en försummad sjukdom (Gregson et al, 1961).
A. nigers dominerande roll i otomycosis fastställdes i 1960- och 1970-talet (Damato et al, 1964; Bezjak, 1970). Damato trodde också att återfall var troligt om rengöring och torkning var de enda förvaltningsregimerna och förklarade vidare tolnaftatets roll i behandlingen (Damato, 1966 & 1973). Stern et al föreslog att de flesta fall av otomykos skulle lösa sig med noggrann rengöring och torkning (Stern et al, 1988). Otomykos har klassiskt beskrivits som en svampinfektion i den yttre hörselgången men Paulose et al föreslog att termen skulle utvidgas och omdefinieras till att inkludera svampinfektioner i mellanörat och öppna mastoidhåligheter (Paulose et al, 1989). Malign (invasiv) otitis externa, den allvarligaste sjukdomsformen, beskrevs först av Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al uppdaterade de histopatologiska fynden av otomycosis (Harunaet al, 1994), vilka vidare utarbetades av Vennewald et al (2002).
Epidemiologi
Otitis externa är vanligt och manifesterar sig som en akut eller kronisk form. Den akuta formen drabbar fyra av 1000 personer årligen och den kroniska formen drabbar 3-5% av befolkningen. Akut sjukdom är vanligtvis ett resultat av bakteriell (90%) eller svamp (10%) överväxt i en hörselgång som utsätts för överflödig fukt eller lokalt trauma (Osguthorpe et al, 2006). ~ 9% av fallen av extern otit. I olika studier uppskattas det att cirka 5-25% av de totala fallen av otitis externa beror på otomycosis (Del Palacioet al, 1993). Sjukdomen är över hela världen i distribution. Otomykos är vanligare i varma, fuktiga klimat, särskilt under regnperioden jämfört med torra eller kalla klimat. Det är vanligare hos individer med lägre socioekonomisk status med dåliga hygieniska förhållanden. Det ses oftast mellan andra och tredje decennier av livet. Arbetare i mögliga eller dammiga miljöer påverkas vanligtvis mer. Förekomsten av otomykos är högre hos undernärda barn jämfört med de normala barnen (Enweani et al, 1997).
Det finns många lokala predisponerande faktorer för otomykos såsom kronisk infektion i örat, användning av oljor, örondroppar, steroider, simning och tecken på svampinfektion någon annanstans såsom vaginit eller onykomykos, etc. Lokala lesioner observerade i bakteriell otit skapar gynnsamma förhållanden för tillväxt av svampar i det yttre och mellanörat, liksom i postoperativa håligheter , särskilt i fall av öppen operation. Ihållande fuktighet i den yttre hörselgången predisponerar för svampinfektion.
Läkare måste ha en hög nivå av misstankar om otomykos som en orsak till ihållande otorré, särskilt efter behandling med topiska antibiotikadroppar. Ofloxacin är fortfarande ett utmärkt val för bakteriell otorré men det verkar öka förekomsten av otomykos (Jackman et al, 2005). Det har skett en ökning av förekomsten av otomykos de senaste åren, möjligen kopplat till den omfattande användningen av antibakteriella öronproppar.
Mykologi
I cirka 75% fall av otomykos är Aspergillus-släktet enbart det orsakande medlet. A. niger är den vanligaste orsaken, med enstaka fall orsakade av A. flavus och A. fumigatus (Than et al, 1980; Mugliston et al, 1985; Paulose et al, 1989; Lucente, 1993). I en annan studie var Aspergillus det dominerande släktet av svampar som isolerats från fall av otomykos som omfattade 92% med A.niger inblandad i 71% av de totala isolerade svamparna (Yehia et al, 1990).
Kliniska särdrag
Otomykos uppvisar vanligtvis en klåda, irritation, obehag, smärta och sparsamt urladdning från de drabbade öra. Det finns också en känsla av blockering i örat på grund av insamling av skräp i yttre hörselgång. Irritation är mer markerad i svamp jämfört med bakteriell otitis externa.
Klåda och urladdning är de vanligaste symptomen, med rodnad epidermis och slemhinnan i trumhinnan är vanligt (Kurnatowski et al, 2001). Dessa manifestationer är vanligtvis ensidiga men sällan har man också sett bilateralt engagemang. Om det finns en samtidig perforering av trumhinnan och särskilt otalgia är en framträdande egenskap, bör suppurativ otitis media orsakad av Aspergillus eller andra svampar övervägas (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Svampinfektion bör misstänks i alla fall av kronisk otitis externa som inte svarar på konventionell topisk antibakteriell terapi.
Otoskopisk undersökning avslöjar infektion begränsad till hörselgången. Det finns grönaktig eller svart suddig tillväxt på cerumen eller skräp som liknar våt ”blottingpapper”, som kan fylla hela köttet. Det kan finnas lätt ledningsdövhet också på grund av mekanisk blockering av den yttre hörselgången. Lokalområdet kan vara hyperemiskt och ibland kan blödningar observeras. Hos immunkompromitterade patienter, särskilt diabetiker, kan Aspergillus invadera lokalt till angränsande anatomiska platser som mastoidben eller till och med hjärna.
Aspergillus kan orsaka invasiv yttre otit (nekrotiserande eller malign otitis externa) med lokal spridning till ben och brosk, vilket är en allvarlig och potentiellt livshotande sjukdom (Carfrae et al, 2008). Detta kan vara förknippat med underliggande immunförsvar, diabetes mellitus eller patient som får hemodialys medför hög dödlighet. Invasiv otitis externa orsakas oftare av A. fumigatus än A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). Dessutom kan invasiv Aspergillus tympanomastoidit påträffas hos immunkompetenta patienter också (Bryce et al, 1997). Nyligen har effekten av svampdödande behandling med 200 mg vorikonazol två gånger dagligen vid invasiv otit externa orsakad av Aspergillus granskats (Parize et al, 2008).
Differentialdiagnos
Otomycosis behöver skiljas från att se ut på liknande sätt kliniska enheter såsom bakteriell otitis externa, seboreisk dermatit, impetigo, furunkulos och kontaktdermatit.
Laboratoriediagnos
Den kliniska diagnosen otomycosis bör kompletteras med mikroskopi och odling av skräpmaterial som tas ut från det yttre hörselgång eller mastoid område som kolesteatom. Förekomsten av svampstrukturer ses i kaliumhydroxid (KOH), kalkofluorvit eller blankofor våtfästen. Den mikroskopiska undersökningen visar diskreta klumpar av hyfer med konidioforer. Vid otitis externa orsakad av A. niger ses septathyfer, sporulära vesiklar och rikliga svarta sporer. Immunfluorescensmikroskopi, med användning av svampspecifika monoklonala antikroppar, har utförts som en snabb, noggrann och känslig diagnostisk teknik (Gurr et al, 1997).
Om trumhinnans perforering observeras, odlade A. fumigatus, lokal invasion är kliniskt uppenbar eller patienten är nedsatt immunförsvar, invasiv otitis externa bör misstänkas. Radiologiska tekniker som CT-skanning eller MR görs för att avgränsa alla inblandning av angränsande anatomiska platser. Om infektion verkar involvera mellanörat och mastoid bör biopsi tas för direkt demonstration av invasiv svampinfektion såväl som svampkultur.
Behandling
Noggrann torkning och rengöring av yttre hörselgång är den första. steg i behandlingen, vilket görs företrädesvis genom sugevakuering (Patow, 1995). Injektion av yttre hörselgångar bör undvikas eftersom det ibland kan leda till att infektionen blossar upp till djupare anatomiska platser, särskilt när trumhinnan är perforerad och inte är synlig på grund av påverkat skräpmaterial över den. Om faciliteterna för evakuering av sug inte är tillgängliga ska sprutning göras under alla aseptiska förhållanden med normal saltlösning blandat med svampdödande pulver. Örat bör tappas upp helt torrt efter sprutning eftersom fukt stöder fortsatt tillväxt av svampar. Även om det är lite smärtsamt kan metylerat sprit användas för att torka örat.
Topisk terapi
Antifungal behandling av otomycos beror på sjukdomens natur, särskilt om det är okomplicerat eller komplicerat där sällan i yttre hörselgången. Den aktuella behandlingen med svampdödande medel eller andra antimikrobiella medel är också nödvändig.Effektiva val inkluderar amfotericin B (3%), flucytosin (10%), econazolkräm (1%), clotrimazolkräm, pulver eller lösning (1%), tiomersal (merthiolat) eller kresylacetatlösning. Salicylsyra, griseofulvin och ketokonazol är mindre effektiva. Ekonazol (1%) lösning är mycket effektiv in vivo vid behandling av otomykos inom 1-3 veckor (Bassiouny et al, 1986). Detta kan vara värdefullt i fall av blandad otit externa på grund av hög bredspektrum svampdödande aktivitet som valfri behandling vid otomykos och kan användas säkert som otiska droppar. Om trumhinnan är perforerad bör tolnaftat 1% lösning (Tinactin) användas för att förhindra ototoxicitet.
Det andra behandlingssättet är att applicera antisvamp salva på den yttre hörselgången. Den enda nackdelen med pulver och salva är att patienten själv inte kan applicera det ordentligt och behöver besöka otologen. Den enklaste metoden är efter det initiala lilla bomulls- / gauge-nicket i den yttre kanalen och fortsätter att hälla svampdroppar över det med jämna mellanrum. Ett alternativ är att helt enkelt be patienten att lägga 4-6 droppar och han ska ligga i sidoläge med det drabbade örat uppåt i 10-15 minuter. Patienten undersöks efter en veckas mellanrum för uppföljning.
Mercurochrome, en vattenlöslig organisk kvicksilverförening, används vanligtvis som ett antibakteriellt medel och är också känt för att ha antisvampegenskaper vid topisk applicering. Det används ofta som 1-2% lösning (Chander et al, 1996) och har specifikt använts i fall med fuktiga miljöer med ett rapporterat effektintervall mellan 96% och 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Det är emellertid inte längre godkänt av FDA på grund av att det innehåller kvicksilver.
På landsbygden i några av utvecklingsländerna sätter folk traditionellt olika typer av oljor i sin yttre hörselgång. Många studier har emellertid nu visat att dessa oljor är svampdödande och stöder den terapeutiska relevansen av sådan tradition. Keratolytiska medel med ospecifik aktivitet såsom borsyra används i stor utsträckning. Administrering av 4% borsyralösning i alkohol och frekvent sugrengöring av öronkanalen kan vara en kostnadseffektiv behandling för otomykos eftersom 77% av patienterna behandlades effektivt på detta sätt (del Palacio et al, 2002). En randomiserad kontrollerad studie av behandling av otitis externa fann att 1% silvernitratgel var användbar hos 92% av patienterna (van Hasselt et al, 2004).
Antifungala droppar, ges tre eller fyra gånger dagligen för fem till sju dagar, är vanligtvis tillräckliga för att slutföra behandlingen. Eftersom infektionen kan kvarstå asymptomatiskt bör patienten utvärderas på nytt i slutet av behandlingen. Vid denna tidpunkt kan ytterligare rengöring utföras efter behov. Aspergillus-infektioner kan vara resistenta mot klotrimazol och kan kräva användning av oral itrakonazol.
Systemisk antisvampterapi
Systemisk antisvampbehandling är endast nödvändig om patienter misslyckas med lokalbehandling eller har invasiv extern otit. Itrakonazol kan användas för ytlig otitis externa, men varje invasion, inklusive perforering av trumhinnan bör behandlas med vorikonazol. Tympanoplasty kan behövas om perforeringarna inte läker spontant (Wang et al, 2005).
Itrakonazolresistens i A. fumigatus och A. niger beskrivs i isolat som orsakar otomycosis (Kaya et al, 2007) som samt bredare (Snelders et al, 2008). Det är inte känt om sådana isolat är resistenta mot ekonazol men detta är troligt. Vissa kan vara resistenta mot vorikonazol och posakonazol.
Professor Jagdish Chander
Institutionen för mikrobiologi, Government Medical College Hospital,
Sektor 32, Chandigarh, Indien – 160030.
Februari 2009