Sammanfattning
Rutinmässig prenatal vård i USA inkluderar screening för asymptomatisk bakteriuria (ASB), som förekommer hos 2 till 7 procent av gravida kvinnor och kan orsaka urinvägsinfektion och pyelonefrit. Vi presenterar fallet med en gravid kvinna som drabbats av multiläkemedelsresistent Klebsiella-inducerad ASB under hennes fosterskärm, som var obehandlad på grund av en upprepad urinkultur som visar blandad flora; därefter komplicerades patientens förlossningskurs av pyelonefrit och perinephric abscess, som slutade i en radikal nefrektomi. Nuvarande rekommendationer är att behandla ASB efter två efterföljande ogiltiga urinkulturer som visar samma bakteriestam i kvantitativa räkningar av = / > 10 (5) kolonibildande enheter (cfu) / mL eller en enda -kateteriserat prov med kvantitativt antal = / > 10 (2) cfu / mL. För kvinnor med ASB i sin prenatala skärm eller andra högriskfaktorer bör man överväga att testa urinkulturer varje trimester tills graviditeten är klar för att förhindra komplikationerna av ihållande bakteriuria.
1. Introduktion
Screening för asymptomatisk bakteriuri (ASB) är en del av rutinmässig prenatal vård i USA, eftersom ASB förekommer hos 2 till 7 procent av gravida kvinnor. Upp till 40% av obehandlade gravida kvinnor med ASB kommer att utveckla en urinvägsinfektion (UTI), inklusive pyelonefrit, med 80 procents riskminskning om bakteriuri utrotas och utgör grunden för ACOG-behandlingsrekommendationer.
I frånvaro av starka riskfaktorer för återkommande eller ihållande bakteriuri, såsom seglcellegenskaper eller njurtransplantation, finns det ingen vägledning för att informera om vård av andra patienter med måttligt ökad risk. Dessa riskfaktorer inkluderar en historia av tidigare UTI, nulliparity, redan existerande diabetes mellitus, rökning, sen presentation till vård och låg socioekonomisk status. Här diskuterar vi fallet med en kvinna som drabbats av multidrugsresistent Klebsiella-inducerad ASB obehandlad under förlossningsperioden, vilket leder till pyelonefrit och perinephric abscesser och avslutas i radikal nefrektomi under postpartumperioden.
2. Fallpresentation
Patienten är en 30-årig nu gravida 2 para 2, status efter fullständig vänster nefrektomi i samband med multidrogsresistent Klebsiella urosepsis och vänster pyelonefrit under hennes omedelbara postpartumfas. Den Anuak-talande kvinnan emigrerade från Kenya till USA nio månader före sin andra graviditet och presenterades för vård vid 15 veckors graviditet. Hennes historia inkluderade kronisk högt blodtryck utan en tidigare historia av UTI.
Vid hennes nya obstetriska besök visade en urinanalys 4-10 vita blodkroppar (WBC) per högkraftsfält och gramfläckpositivitet för gramnegativa baciller och grampositiva baciller. Urinkultur gav multiläkemedelsresistent Klebsiella pneumoniae, 10 (4) till 10 (5) kolonibildande enheter (cfu / ml). Organismen var mottaglig för kinoloner, karbapenemer och piperacillin / tazobaktam. Ett samråd med infektionssjukdom rekommenderade en upprepad ren fångstkultur med behandling med IV ertapenem om kulturen uppvisade samma organism. Upprepad urinkultur visade blandad flora utan att en specifik organism identifierades. Eftersom patienten förblev asymptomatisk hade hon ingen ytterligare gramfläck eller urinkultur under resten av graviditeten.
Vid 37 veckors graviditet utvecklade patienten överlägsen preeklampsi och genomgick induktion av förlossningen med en normal spontan vaginal leverans utan komplikationer. På postpartum day (PPD) 0 var hon afebril men rapporterade smärta i vänster sida i buken och flanken. En urinkultur på PPD1 var positiv för multiläkemedelsresistenta Klebsiella / Raoultella-arter (sp) > 10 (5) cfu / ml och känslig för kinoloner, gentamicin och piperacillin / tazobaktam. Hon började PO ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen med kreatinin som steg till 1,1. Genom PPD3 fortsatte hon att ha smärta i buken och flankerna med kreatinin stiger till 1,5, och baserat på urinodlingskänslighet ändrades antibiotikum från ciprofloxacin till PO levofloxacin 500 mg dagligen. Genom PPD4 utvecklade hon ny takykardi, takypné, feber på 38,6 grader Celsius och fortsatt smärta. Som sådan överfördes hon till intensivvårdsavdelningen med laktat 2,8 och WBC 18 000 och startades med IV piperacillin / tazobactam 3,375 gram var 6: e timme. En datoriserad tomografi på bröstet (CT) var negativ för lungemboli, vilket visade en måttlig vänster pleural effusion och buk / bäcken CT kompatibel med pyelonefrit men ingen abscess. Blodkulturer var positiva för Klebsiella / Raoultella sp. På PPD5, när den var stabil, överfördes hon till postpartum-enheten och bytte till IV meropenem 500 mg var sjätte timme på grund av ihållande feber.På PPD7, med pågående feber, takykardi och smärta, bekräftade en ultraljud i vänster njure en 5,1 cm vänster subkapsulär abscess som aspirerades 30 cc purulent urladdning. Ett ekokardiogram för endokardit och HIV-testning var negativt. Med PPD9, med fortsatt feber till 39,3 grader celsius, var CT-avbildning i buken avsett för multifokal infektion i vänster njur och parenkymal nekros (figur 1). På PPD10 genomgick patienten efter urologi och moderns fostermedicin en öppen vänster nefrektomi. Patologi bekräftade svår diffus pyelonefrit, multifokala abscesser och diffus parenkyminfarkt (Figur 2).
Patienten återhämtade sig väl därefter med symptomupplösning, kreatinin 1.0, och släpptes på postoperativ dag 3 med en 14-dagars behandling med IV ertapenem 1 gram dagligen.
3. Diskussion
Medan vår patients urinkultur i början av graviditeten visade multiläkemedelsresistent Klebsiella lunginflammationskomplex vid 10 (4) till 10 (5) cfu / ml, behandlades hon inte antenat på grund av en upprepad urinkultur som visar blandad flora sannolikt relaterad till olämplig insamlingsteknik. Under resten av graviditeten hade hon inga urinbesvär och ingen ytterligare gramfläck eller urinkultur erhölls förrän klagomål om smärta i vänster buk och flank på förlossningskvällen.
Immunsuppression av graviditet, mekanisk urinblåsa kompression och urinvägsutvidgning underlättar uppstigningen av bakterier vilket resulterar i en 20-faldig ökad risk för pyelonefrit vid gravidas. För asymptomatiska kvinnor definieras bakteriuri som två på varandra följande ogiltiga urinprover med isolering av samma bakteriestam i kvantitativa räkningar > 10 (5) cfu / ml eller ett enkateteriserat urinprov med en bakterieart isolerad i ett kvantitativt antal = / > 10 (2) cfu / mL. I typisk praxis erhålls emellertid endast ett ogiltigt urinprov och diagnos görs med = / > 10 (5) cfu / ml utan att erhålla en bekräftande upprepad urinkultur. Asymptomatisk bakteriuri > 10 (5) cfu / ml behandlas med ett antibiotikum skräddarsytt för känsligheten hos den isolerade organismen. Tröskeln för diagnos och behandling av asymptomatisk bakteriuri på grund av streptokockgrupp B under graviditet är lägre vid = / > 10 (4) cfu / mL.
I denna patients speciella fall avslöjade en upprepad kultur blandad flora. Även om den allmänna tolkningen av blandad flora är en som inte behöver följas upp, bör det betonas att den mer lämpliga tolkningen är att kulturen är förorenad och måste upprepas särskilt i fallet med ett tidigare positivt test. Vidare bör positiva kulturer som har behandlats upprepas för att säkerställa lämplig clearance av patogenen. Tidpunkten för detta är ännu inte bestämd; dock 1 till 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling är rimligt. I vårt fall skulle empirisk behandling av multidrugsresistent Klebsiella ha varit olämplig eftersom det är normal hudflora; ändå, att se till att kulturen var verkligt negativ därefter borde ha varit en prioritet för att minska den efterföljande sjukligheten som upplevts av patienten och förbli trogen mot kärnvärdet av antibiotikastyrning.
Korrekt hantering av ASB under graviditet är avgörande. för att minska riskerna för maternella och neonatala biverkningar. Misstanke om njur- eller perinephric abscess bör uppstå när det finns långvarig feber och flankvärk, trots antimikrobiell behandling. När njurabscesser är mindre än 5 cm i diameter kan antimikrobiell behandling ensam vara tillräcklig initial behandling. När kliniska symtom kvarstår efter flera dagars antimikrobiell behandling, bör perkutan dränering av abscesser mindre än 5 cm övervägas. Patienter med njurabscesser som är större än 5 cm ska hanteras med perkutan dränering i samband med antimikrobiell behandling. Under antepartumperioden bör ultraljudsavbildning övervägas för att utvärdera med avseende på strukturella avvikelser. Datortomografi med kontrastförbättring är den perfekta avbildningen för att bedöma en perinephric abscess och förlängningen av suppuration; emellertid bör riskerna för fosterskador vägas under antepartumperioden. Tidig kirurgisk konsultation rekommenderas för abscesser som inte kan dräneras, anatomiska avvikelser eller misslyckad medicinsk behandling.
För kvinnor med låg risk med ett negativt urintest vid sitt första prenatala besök är ingen screening för ASB inte indicerad. För kvinnor med ASB i sin prenatalskärm eller andra riskfaktorer bör urinkulturer övervägas varje trimester fram till graviditeten.
Datatillgänglighet
Datadelning är inte tillämpligt till den här artikeln eftersom inga datamängder genererades eller analyserades för den här fallrapporten.
Samtycke
Informerat samtycke erhölls från patienten som ingår i studien.
Konflikter av intresse
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.