Att förstå pupillreaktioner är avgörande för att förstå grundläggande neuro-optalmologi. Det är en färdighet som krävs i ögonolyckor, kliniker och kanske viktigast av allt, tentor. För att börja från början är pupillen den centrala bländaren för irisen, vars storlek kontrollerar mängden ljus som faller på näthinnan, varierande i diameter från cirka 1-8 mm. Elevstorleken är ett resultat av samspelet mellan det sympatiska och parasympatiska nervsystemet som försörjer de inneboende musklerna inom iris, dilatatorn och sphincter pupiller. Den kliniska undersökningen av pupillerna och pupillreflexerna är avgörande för att få en korrekt diagnos av ett kliniskt problem.
Normala pupilreflexer
Elevförträngning
Pupillär förträngning är resultatet av det parasympatiska systemets aktivitet och är normalt som svar på två typer av stimuli; ljus som faller på näthinnans fotoreceptorer och ansträngningen av nära reflex och boende.
Ljusreflex
Sammandragning av pupillerna som svar på ljus involverar fyra uppsättningar neuroner. Den härledda vägen börjar i näthinnans ganglioncellskikt, vilket ger upphov till optiska nerver. Fibrer som lämnar det optiska chiasmen går in i både optiska kanaler och avslutas i de pretektala kärnorna. Varje pretektal kärna är kopplad till sin ipsilaterala Edinger-Westphal-kärna av internunciala neuroner. Den kontralaterala Edinger-Westphal-kärnan uppnås genom den bakre commissuren.
Denna väg resulterar i den direkta och indirekta ljusreflexen när ingången till en optisk nerv når båda Edinger-Westphal-kärnorna. Pre ganglioniska parasympatiska fibrer går in i ögonmotorisk nerv, lämnar grenen till den undre sneda och synaps i ciliary ganglion. Postganglioniska fibrer löper i de korta ciliära nerverna och går in i irisen för att förse sphincter pupillerna (Figur 1).
Figur 1 : Ljusreflexen.
Boende
Med boende passerar refferens afferenta lem från näthinnan till occipital lob via den laterala genikulatkroppen. Den utflödande lemmen passerar från occipital lob till mitthjärnan, där vissa fibrer aktiverar Edinger-Westphal-kärnan såväl som vergenscellerna i retikulärbildning. Vision behövs inte för att uppnå boende. Bilateral stimulering från förstrimmat cortexområde 19 till Edinger-Westphal-kärnorna kommer att göra samma trick. Detta resulterar i tre svar: ciliärmusklerna dras samman, slappnar av zonulerna och får linsen att bli mer globulär, vilket ökar brytningseffekten. Samtidigt drar sig sfinkterpupiller samman och eliminerar ljusets passage genom den perifera, tunnare delen av linsen. Den mediala recti-ökningen i ton får de två ögonen att konvergera.
Elevdilatation
Elevdilatation å andra sidan är resultatet av sympatisk aktivitet. Den sympatiska vägen börjar med den centrala neuronen i den bakre hypotalamusen som när den sjunker sammanfogas i pons och medulla av de ipsilaterala fibrerna som kommer ner från retikulärbildning. Den pre-ganglioniska nervcellen kommer fram från den första bröstventrala nervroten för att komma in i den paravetebrala sympatiska kedjan, som löper upp till den överlägsna cervikala ganglionen. Post-ganglioniska fibrer färdas längs den yttre och inre halspulsådern. Några av de sympatiska fibrerna sammanfogar den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven i den kavernösa sinusen och lämnar sedan detta i den långa ciliära nerven för att förse dilatatorpupillerna (figur 2). Denna väg ger också Müllers muskler i ögonlocken och svettkörtlarna i ansiktet. I det avlägsna svaret eller i närvaro av ångest, stress eller rädsla vidgas eleverna genom denna sympatiska aktivitet.
Figur 2: pupillens utvidgningsreflex.
Undersökning
Undersökning av elever
Steg 1 – Jämför elevernas storlekar i ljus och mörker. Eleverna bör undersökas i ljus och sedan i mörkret. En jämförelse mellan elevernas storlek, symmetri och form i båda ögonen är avgörande. Få patienten att inrikta sig på en avlägsen punkt till att börja med och sedan observera pupillerna genom en sidobelysning.
Anisocoria är en ojämlikhet i pupillernas storlek. Fysiologisk anisokoria förekommer hos cirka 25% av individerna men skillnaden i storlek bör inte vara mer än 1 mm. En större skillnad än detta är patologisk anisokoria. Den patologiska pupillen är den med bristfällig reaktivitet – antingen tränger inte in i ljuset eller utvidgas dåligt i mörkret. Således bör den största pupillen i ljuset eller den minsta pupillen i mörkret vara den främsta misstänkta för att bestämma vilken som är den onormala pupillen.
Steg 2 – Direkta och konsensuella ljusreflexer.En normal ljusreflex resulterar i förträngning av båda pupillerna till ljus (direkt och konsensuell reflex). Testa först den direkta ljusreflexen – en normal pupil kommer att förträngas när ljus riktas mot den. Observera dock det andra ögat – den andra pupillen kommer att förträngas även utan exponering för ljus (konsensuell ljusreflex). På detta sätt kan defekter i den afferenta eller efferenta vägen för ljusreflexen fastställas.
Steg 3 – Svängande ficklampa test / relativ afferent pupillfel. Detta test används för att upptäcka en afferent defekt. När ljuset lyser på den normala sidan förträngs pupillen men när ljuset snabbt flyttas till den onormala sidan utvidgas den pupillen. När ljuset flyttas tillbaka till den normala pupillen igen kommer den pupillen att rekonstruera igen eftersom det inte fanns någon konsensuell reflex från den onormala pupillen. Detta kliniska tecken är känt som en relativ afferent pupilldefekt (RAPD).
Även i närvaro av bilateral optisk nervsjukdom kan en RAPD fortfarande detekteras eftersom i de flesta fall kommer skadan inte att vara lika: således kommer den optiska nerven med större skada att manifestera sig i en RAPD. I undantagsfall, när graden av skada på båda optiska nerverna är mycket lika, kommer båda eleverna att visa tröga reaktioner på ljuset. Orsaker till RAPD inkluderar: optiska nervstörningar (optisk nervkompression, optisk neurit), chiasmkompression, retinal avskiljning, stor ensidig makulär lesion eller avancerad ensidig glaukom.
Steg 4 – Boende. Slutligen kan boende testas genom att be patienten fixera på en avlägsen punkt och sedan be dem att flytta fokus snabbt till ett nära objekt. Normalt samlas pupillerna och ögonen konvergerar medan de fixeras på ett nära föremål. I tentor, men verkligen inte i verkliga livet, kallas elever som samlas genom boende men inte genom direkt ljusstimulering, om de beror på neurosyfilis, Argyll Robertson-elever. Jag garanterar att du aldrig kommer att se ett fall av detta under hela din karriär, men du kommer att straffas av granskare för att du inte vet det.
Förhållanden med patologisk elevstorlek:
Enkel stor elev
Adies tonic pupil
En Adies tonic pupil är en anisokoria där den onormala pupillen är större och inte förtränger sig till ljus utan långsamt förtränger sig till boende (Figur 3).
Figur 3: En patient med vänstersidig Adies pupil.
Detta kallas en lättnära dissociation . Eleven visar vanligtvis långsam sammandragning vid långvarig nära ansträngning och långsam utvidgning till avstånd. Det beror på skador på de post-ganglioniska fibrerna på den parasympatiska vägen. Hos 90% av patienterna presenteras det ensidigt från början men blir ofta bilateralt. Så småningom blir eleven tonic med tiden och till och med miotisk, en så kallad ”lilla gamla Adies pupil”. Detta tillstånd drabbar vanligtvis kvinnor och kan orsakas av virusinfektion, diabetes eller trauma men är ofta idiopatisk. Om minskade senreflexer förekommer kallas det Holmes Adies syndrom. Diagnos bekräftas av överkänslighet för denervering mot svaga kolinerga medel (0,125% pilokarpin), en onormal pupil kommer att förträngas medan en normal pupil förblir opåverkad.
Akut vinkelförslutningsglaukom
Detta händer när den främre kammarvinkeln stängs mekaniskt av trängseln hos perifer iris när pupillen är halvvidat. Detta kan bero på en intraokulär tumör, bildande av främre synechiae eller posterior synechiae efter uveit eller rubeotiskt glaukom orsakad av fibrovaskulär proliferation i kammarvinkeln sekundärt till retinal ischemi (diabetes och central retinal ven okklusion klassiskt). Detta tillstånd är en okulär nödsituation som ofta misstänks från historien ensam men måste bekräftas med spaltlampaundersökning. En patient med detta tillstånd måste omedelbart hänvisas till ögonläkaren. Intraokulärt trycksänkande läkemedel, topisk miotik och glaukomfall används för att sänka ögontrycket och dessa patienter kan listas för iridotomi eller perifer iridektomi.
Tredje nervförlamning
En tredje nerv pares kan antingen vara fullständig eller partiell. En fullständig tredje nervförlamning framgår av en helt utvidgad pupil, helt bortförd ’ner och ut’ öga, fullständig ptos och ingen förträngning till varken ljus eller boende. Du kan bekräfta att lesionen befinner sig i den väldiga vägen genom att skina ljus in i ögat och notera att pupillen inte strammar men den konsensuella ljusreflexen i den kontralaterala pupillen är intakt. Orsakerna inkluderar mikrovaskulär infarkt – ocklusion av vasa nervorum (risker: högt blodtrycksdiabetes, ateroskleros), kompressionsskada (aneurysm, tumör) eller på grund av trauma. Vid en partiell tredje nervförlamning är symtomen inte så allvarliga men kan vara ett tecken på en överhängande nödsituation.Snabbt ökande intrakraniellt tryck till följd av ett akut extraduralt eller subduralt hematom, komprimerar ofta den tredje nerven mot toppen av det petrous temporala benet. De parasympatiska fibrerna är ytligt placerade och därför de första som lider, vilket får eleven att utvidgas successivt på den drabbade sidan. Pupillutvidgning är en angelägen indikation för kirurgisk dekompression av hjärnan och datoromografi (CT) angiogram som letar efter intrakraniella aneurysmer indikeras nästan alltid.
Enkel liten elev
Horners syndrom
Horners syndrom är ett tillstånd som påverkar den sympatiska vägen som ger ansikte och öga. Detta resulterar i mild ptos, en vanlig miotisk elev med pupillutvidgningsfördröjning, anhydros och pseudoenoftalmos (på grund av ptos och mindre palpebral spricka – se figur 4).
Figur 4: En patient med vänstersidigt Horners syndrom.
Kontrollera ansiktet för nedsatt svettning på samma sida (kan vara lättare att fastställa denna information från historien). Undersök irisens färg. Heterokromi hos iris med en ljusare färg på den drabbade sidan pekar på ett medfödd Horners syndrom. En bristfällig sympatisk stimulering i barndomen resulterar i nedsatt melanindeponering av melanocyterna i irisens ytliga stroma.
”Kom ihåg att specifikt be om någon historia av trauma för öga inklusive kirurgiskt trauma. En trubbig kraft i ögat kan orsaka att den främre uveaen upprätthåller strukturell och / eller funktionell skada. ”
Horners syndrom kan bekräftas med kokainprovet Tio procent aktuell kokain utvidgar en normal pupil, eftersom det förhindrar återupptagande av noradrenalin från den postganglioniska synapsen, vilket resulterar i överstimulering vid synapsen och pupildilatation. I Horners syndrom finns det en brist på noradrenalin vid synapsen, vilket resulterar i en dålig utvidgning av den drabbade pupillen. En post-kokainanisokoria på mer än 0,8 mm bekräftar en Horners pupil på sidan av den mindre pupillen. De flesta fall av Horners syndrom är oskadliga men i vissa fall kan det vara olyckligt, till exempel thyroi d-karcinom, ett bronkogent karcinom i lungans topp (Pancoast-tumör), halspulsåderneurysm, dissektion av halspulsådern, lymfoproliferativa störningar eller plexusskada i pankus. I praktiken är det nästan omöjligt att få tag på kokain, så ett praktiskt alternativ är ’iopidintestet’ med apraklonidin, en svag adrenerg agonist som vänder anisokoria orsakad av Horners syndrom genom överkänslighet för denervering.
Anterior uveit
En patient med ett ensidigt rött, smärtsamt öga med nedsatt syn och en liten oregelbunden elev lider troligen av främre uveit. Diagnosen kan enkelt ställas vid undersökning av spaltlampor: en akut episod visar ciliärinjektion, endoteldammning, vattenhaltiga celler, främre glasögonceller och i svåra fall hypopyon och posterior synechiae. Återkommande episoder av främre uveit kommer att leda till en smärtfri oregelbunden mitotisk pupil som inte vidgas i mörkret. Vid undersökning av slitslampor, pigmentavlagringar på linsen, keratoprecipitater kan ses och i vissa fall kommer också irisnoder och atrofi att finnas.
Bilaterala små pupiller
Iatrogen
Användning av ögondroppar bör alltid övervägas när de presenteras med bilaterala snäva eller utvidgade elever. Till exempel kan miotika såsom pilokarpin vara vid behandling av glaukom. Kortverkande mydriatics används för att förbättra undersökningen av linsen, glasögon och fundus. Mydriatics används också vid behandling av akut uveit, särskilt iridocyclitis och svåra hornhinnans epitelfel för att lindra kramp i ciliärmuskeln och iris-sfinkter och nedbrytning / förhindra bildandet av bakre synechiae. Följande är en lista över vanliga aktuella läkemedel:
Mydriatics:
– Kolinerge antagonister
- Atropin
- Cyklopentolat
- Tropicamide
– Adrenerg agonist
- Fenylefrin
Miotik:
– Kolinerge
- Pilokarpin
– Antikolinesteras
- Fysostigmin
- Neostigmin
Trauma
När du tar en historia från en patient med pupillavvikelser, kom ihåg att specifikt be om någon historia av trauma i ögat inklusive kirurgiskt trauma. En trubbig kraft i ögat kan orsaka att den främre uveaen upprätthåller strukturella och / eller funktionella skador. Irisen kan komprimeras övergående mot linsens främre yta genom kraftig anteroposterior kraft, med resulterande prägling av pigmentet från pupillmarginalen. Övergående mios följer med kompressionen.
Varje typ av trauma som orsakar skada på iris-sfinktern kan leda till traumatisk mydriasis, som kan vara tillfällig eller permanent – eleven reagerar trögt eller inte alls på ljus eller boende men den konsensuella reflexen i den andra ögat kommer att vara närvarande. Iridodialys är en dehiscens av iris från ciliary kroppen vid dess rot. Den resulterande pupillen är typiskt D-formad och dialysen ses som ett mörkt bikonvext område nära limbus.
Slutsats
Undersökning av pupiller och pupillreflexer är avgörande för att få en korrekt diagnos av ett oftalmologiskt problem och många andra systemiska tillstånd. Det är en relativt enkel undersökning som kan utföras vid de flesta patients sängar och är en färdighet som alla läkare borde ha.
Referens
TA HEMSMEDDELANDE
-
Bekanta dig med variationerna hos normala elever och deras reflexer.
-
Anisocoria på mer än 1 mm bör alltid ifrågasättas / undersökas vidare.
-
Ha ett lågt tröskelvärde för ytterligare testning och avbildning.