Sammanfattning
Inledning. Begravd penis är ett svårt tillstånd att hantera hos barn och vuxna och förmedlar betydande fysisk och psykisk sjuklighet. Kirurgi minskas ofta på grund av sjuklig fetma, vilket tvingar patienter att leva i disharmoni i flera år tills önskad viktminskning uppnås. Ingen enskild operativ teknik passar alla. Vi presenterar vår erfarenhet och vårt kirurgiska tillvägagångssätt som resulterar i en förbättrad algoritm som förenar behandlingen av vuxna och barn. Metoder. Vi genomförde en retrospektiv analys av patienter som behandlats för begravd penis mellan 2011 och 2012. Alla patienter genomgick penisavlägsnande och basförankring. Penisaxeltäckning uppnåddes med hudtransplantat. Suprapubiska lipektomier utfördes på vuxna patienter. Resultat. Nio patienter identifierades: fyra barn och fem överviktiga vuxna. Den genomsnittliga postoperativa vistelsen var tre dagar för barn och fem för vuxna. Tre vuxna återintogs med ytliga sårproblem. Ett barn hade mindre hudnedbrytning. Alla patienter var nöjda med sina resultat. Slutsats. Begravd penis är ett komplext tillstånd och behandling bör erbjudas av tjänster som kan hantera alla aspekter av återuppbyggnad. Fetma i sig bör inte försena kirurgiska ingrepp. Lokal och regional medvetenhet är viktig för att hantera förväntningarna hos dessa utmanande patienter som strävar efter både estetiska och funktionella resultat.
1. Inledning
Den nedgrävda penis betraktas allmänt som ett tillstånd som är svårt att hantera både hos barn och vuxna. Begravd penis beskrevs först av Keyes 1919 enligt följande: ”frånvaro av penis existerar när penis, som saknar sitt rätta hölje, ligger begravd under magen, låret eller pungen”. Begravd penis har oftast diskuterats. i förhållande till den pediatriska populationen, med medfödda och iatrogena etiologier identifierade. Begravd penis hos vuxna kan ha en medfödd komponent i vissa fall men anses till stor del vara ett förvärvat tillstånd som en följd av fetma, lymfödem, penistrauma (inklusive omskärelse), och ihållande infektion, vanligtvis i närvaro av diabetes.
Hos barn drivs presentationen ofta av föräldrarnas oro över urinbesvär och penisstorlek. Vuxna patienter har symtom som har en djupgående inverkan på deras liv. kan klaga på att de inte kan släppa urin när de står – och ibland sitter – utan att smutsa sig, att de har återkommande penis- och urininfektioner olycklig och antisocial, eller att inte kunna uppnå erektioner utan smärta, eller att uppnå framgångsrik vaginal penetration med konsekvenserna av skadade relationer och sänkt självkänsla. Snabbt erkännande och behandling av dessa symtom hos både vuxna och barn är därför viktigt för att rekonstruera mer normalt utseende och funktion.
Den komplexa interaktionen mellan signifikanta fysiska och psykologiska symtom hos patienter med en begravd penis innebär att behandlingen måste ske skräddarsydda för individen. Inom litteraturen har faktiskt ingen enda operativ teknik beskrivits för att tillgodose alla patienters behov. Algoritmer har förespråkats för behandling av vuxna med begravd penis för att ta hänsyn till de olika kirurgiska metoderna för detta problem. Vi presenterar vår erfarenhet av begravd penisbehandling hos vuxna och barn, med en enda kirurgisk teknik som innehåller en förståelse för etiologin av begravd penis i de två populationerna (figur 1), förenar hantering och effektiviserar vår praxis till en modifierad behandlingsalgoritm.
2. Metoder
En retrospektiv analys utfördes för alla patienter som genomgått behandling för en begravd penis på James Cook University Hospital mellan 2011 och 2012. Alla patienter hade behandlats under en enda kirurg.
Under allmänbedövning med antibiotikaskydd (Co-amoxiclav) levereras penis genom att avlägsna de omgivande vävnaderna. En urinrörskateter kan sättas in för att möjliggöra kontroll av penis och viss grad av skydd för den ventrala urinröret under dissektion, om det behövs. En 4-0 nylonsöm placeras genom glansen för att ge ytterligare kontroll och möjliggöra dragning av penis. Penisaxeln avlägsnas perifert från ett distalt koronalt snitt och lämnar 1 cm subcoronal manschett till penisbasen längs subdartosplanet vilket möjliggör att någon chordee som påträffas släpps och för att bevara den dorsala neurovaskulära bunten (figur 2). Infekterad eller ärrad vävnad avlägsnas vid behov och skickas för laboratorieanalys.Penopubiska och penoskrotala vinklar rekonstrueras med 3-0 PDS-suturer mellan tunica albuginea och dartos fascia och dermis vid penisbasen, placerade i positionerna 12, 7 och 4.
Hos vuxna, som alla är överviktiga i vår befolkning, förfarandet innehåller en suprapubisk lipektomi. Markerade preoperativt har patienterna suprapubisk lipektomi genom ett ”W” -format snitt baserat på 2-3 cm kranialt till penisbasen (Figur 3). Om hud krävs för axel- och / eller glans-ytbehandling, skördas huden från denna region med användning av ett dermatom (inställning 12) som ett arktransplantat. Överskottet av vävnad vägs och såret stängs med Scarpas fascia och tvåskiktssuturer med PDS och monokryl. En eller två sugavlopp sätts in och säkras med siden.
Penilehuden omformas vid behov med nativ hud, med prioritet till den proximala änden av penis eftersom detta kommer att underlätta penisfixering. Huden förenas på den ventrala ytan för att efterlikna den ventrala raphe. Där huden har tagits bort eller nativ hud är otillräcklig cient, täckning av penis kompletteras med antingen hudtransplantat i full tjocklek som skördats företrädesvis från ljumsken hos barn, eller delat hudtransplantat från antingen den utskurna suprapubiska huden eller från låret hos vuxna (figur 3). Implantaten hålls på plats med 5-0 vicryl rapide perifera och quiltningssuturer (figur 2). Det distala koronala snittet stängs periferiskt med en avbruten 5-0 vicryl rapidsutur. Penisförband uppnås med hjälp av en icke vidhäftande vaselinimpregnerad Jelonet-förband täckt med ett proflavin-indränkt gasbindningsförband. Buken är klädd med steristrips och en vidhäftande förband. En antibiotikakurs ordineras i en vecka och sår granskas den tredje postoperativa dagen med urladdning hem om de mobiliseras väl, sedan återkommer för transplantatkontroll och kateteravlägsnande efter en vecka. Patienter följs upp som polikliniska patienter inom sex veckor, vid sex månader, och förblir under granskning i ytterligare ett år.
3. Resultat
Totalt nio patienter behandlades för begravd penis mellan 2011 och 2012 (tabell 1). Fem patienter var vuxna män med en medelålder på 51 år (intervall 28–76). De fem vuxna hade ett genomsnittligt BMI på 45. Presentation av den vuxna gruppen bestod av en rad symtom som i alla fall var multifaktoriella och inkluderade svårigheter att urinera () och återkommande urininfektioner (), sexuell dysfunktion, inklusive smärta vid erektion och omöjlig penetration (), estetiska problem () och återkommande infektioner i själva penis, inklusive återkommande phimosis och lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () och Fourniers gangrene (). Fyra patienter hade genomgått tidigare omskärelser och samma patienter var diabetiker men icke-rökare.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De återstående fyra patienterna var barn med en medelålder på 6 år (intervall 8 månader – 12 år). Ingen var överviktig eller hade genomgått en tidigare penisoperation; faktiskt annars var de välmående och väl och utvecklingsmässigt normala. Alla fyra presenterade dåligt kontrollerade urinströmmar och föräldrarna var enhetligt oroliga för storleken på deras barns penis. Komorbiditeter inkluderade hypogonadism (), körtelhypospadier () och phimosis ().
Alla patienter hade avlägsnande av penis och penisfixering, och alla utom det yngsta barnet krävde hudtransplantat för täckning av penisaxeln. Fyra av de vuxna genomgick suprapubisk lipektomi med i genomsnitt ungefär ett kilo vävnad borttagen. Ytterligare vuxnaprocedurer under operationen inkluderade en partiell glansektomi () efter återkommande BXO och suspensiv ligamentfrisättning för en annan för att uppnå en funktionell axellängd. Ytterligare intraoperativa förfaranden för barnen inkluderade en frenuloplasty (), enstegs Snodgrass hypospadiereparation () och en megaprepucectomy ().
Operativ varaktighet utan lipektomi var i genomsnitt 2,6 timmar, medan den genomsnittliga operationen för de som hade lipektomi var 3,8 timmar. Barn stannade i genomsnitt 3 dagar på sjukhus och vuxna stannade 5,5 dagar. Patienten med Fourniers gangren hade en längre sjukhusvistelse (14 dagar) på grund av sin akuta sjukdom. Tre vuxna återtogs: två på grund av dålig kroppshygien som resulterade i ytliga sårinfektioner och den tredje som upplevde viss sårhårighet när han ansträngde sig. Barnet som inte genomgick hudtransplantation hade någon förlust av ventrala axelhud som läktes av sekundär avsikt (tabell 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Alla patienter följdes upp, allt från 6 till 30 månader; den kortare uppföljningen beror på patientval efter dålig efterlevnad (tabell 3). Alla patienter rapporterade mycket förbättrad urinfunktion, särskilt med avseende på stående missfall som alla kände sig kunna åstadkomma efter operationen. Känslan över transplantaten varierade betydligt. Inga rapporterade urinvägsinfektioner eller återfall av BXO. Tonåringar och vuxna rapporterade smärtfri, effektiv erektion, och de få som var sexuellt aktiva kunde uppnå smärtfri, effektiv vaginal penetration (figur 4 och 5). Ingen begravd penis återkom och alla patienter uppgav att de var nöjda eller mycket nöjda med sitt resultat.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Tydlighet i tillvägagångssättet för begravd penishantering hindras av den förvirrande användningen av utbytbar terminologi för att beskriva tillståndet. En penis kan kallas begravd, bäddad, dold, obetydlig eller innesluten. Micropenis är ett helt distinkt tillstånd med separata etiologiska och anatomiska egenskaper och man måste vara försiktig med att misstaga de olika patologierna. Förutom förändringar i hypotalamus-hypofys-gonadalaxeln saknar mikropenispatienter normal koroporal längd som ses i begravd penis. Klassificeringen av Maizels et al. hänvisas allmänt till, särskilt med hänvisning till pediatrisk begravd penis, och identifierar begravd penis som en av tre undergrupper av dold penis, tillsammans med webbed och fångade. Begravd penis definieras som en penis av normal storlek som döljs i könsvävnaden på grund av bristande fixering av huden vid penisens botten.Däremot är en fångad penis sekundär till ärrbildning efter penisoperation, såsom omskärelse, och svävad penis är ett resultat av att penoskrotalvinkeln försvinner på grund av onormalt distal förlängning av skrothuden över penisens ventrala yta. Äldste klargör sin definition av begravd penis (utbytbart använd med dold penis) hos barn som orsakas av en oelasticitet av dartos fascia i spädbarn och av rikligt fett på bukväggen hos äldre barn. Oh et al. särskilja ytterligare mellan den dolda och begravda penis, och säg att etiologin för dold penis ligger i en brist på penishud eller oelasticitet hos dartos fascia. Begravd penis är däremot sekundär till dålig fixering av penishud vid penisbasen eller överdrivet suprapubiskt fett. Det övergripande samförståndet är således att begravd penis i barndomen i huvudsak är ett medfödd tillstånd som också kan ses med ärr efter omskärelse.
Ehrlich och Alter föreslår att termen begravd penis för vuxna hänvisar till en penisaxel som är begravd under ytan av den prepubiska huden och till en penis som är helt eller delvis fördunklad sekundär till antingen fetma eller otillbörlig omskärelse. Vuxen begravd penis ses till stor del som ett förvärvat tillstånd med en annan patofysiologi än hos barn, även om vissa författare anser att vissa mildare former av dysgeniska dartos fasiska band kanske inte är närvarande förrän vuxen ålder, vilket något suddar ut skillnaden. Warren hävdar att medan pojkar är överflödigt fett bara en bidragande faktor till penisintrång, är det orsakande hos män. Manlig viktökning involverar företrädesvis buken och suprapubic regionen, och detta fett, när det är närvarande, är svårt att förlora genom varken bantning eller motion. Penisfixiteten i pubis resulterar i en uppenbar längdförlust när den suprapubiska fettkudden ökar i storlek. Detta omslagsfett uppmuntrar en fuktig miljö som är idealisk för bakterietillväxt, vilket resulterar i en infektionscykel som inte bara resulterar i sammandragning av huden som omger den distala penis utan också i rekryteringen av prepubisk hud för att invagera axeln, vilket skapar ett cirkulärt ärr som fäller penis. Infektioner förvärras ytterligare av närvaron av diabetes och dess följder. Inflammation av omgivande vävnad genom könslymfödem och ärrbildning som orsakats av trauma eller omskärelse tjänar till att främja och upprätthålla sådana processer.
Det verkar inte finnas några tillförlitliga data för närvarande om förekomsten av begravd penis hos vuxna, och det är sannolikt att antalet patienter med detta tillstånd är mycket större än den befolkning som uppvisar sjukhuset. Inget specifikt BMI-värde är kopplat till sannolikheten för att ha en begravd penis. Med fetma som blir allt vanligare över hela världen är detta ett tillstånd som oundvikligen kommer att finnas oftare för behandling. Visst kommer symtom på okontrollerad riktning på mikturström, svår sexuell dysfunktion med smärtsamma erektioner och oförmåga att uppnå vaginal penetration, förutom oförmåga att upprätthålla jämn grundläggande hygien eller visualisera penis, sannolikt också resultera i komplexa psykologiska comorbiditeter. Kirurgiska ingrepp måste dock påbörjas med försiktighet: det är fastställt att överviktiga patienter har hög risk för komplikationer, särskilt i närvaro av diabetes, med sårnedbrytning, infektion och systemiska postoperativa komplikationer. Rollen av preoperativ rådgivning för att ta itu med de psykologiska följderna av detta tillstånd och för att förbereda patienter för postoperativa ingrepp är enorm och bör inte förbises.
Behandling av begravd penis bör syfta till att återställa en estetisk och funktionell penis. De många olika metoderna för att korrigera detta problem återspeglar de olika uppfattningarna om etiologi. Efter att ha granskat våra resultat och metoder anpassade vi retroaktivt etablerade behandlingsalgoritmer för att skapa en enda gemensam väg för begravd penis hos barn och vuxna (figur 1). Genom jämförelse med aktuell litteratur kan varje steg ses följa en logisk förståelse av de underliggande patologierna i begravd penis. Dissektion av dartos och Bucks fascia med uppdelning av chordee utförs vanligtvis, även om dissektionens tillvägagångssätt varierar, med vissa kliniker som föredrar att göra snitt vid den penopubiska eller penoskrotala korsningen med dissektion distalt för att frigöra axeln, vissa arbetar proximalt och andra med en kombination. Enligt vår erfarenhet möjliggör frisättning från distalt till proximalt tydlig och säker visualisering av dissektionsplanet och av neurovaskulära strukturer, vidhäftningar och chordee. Vissa kliniker framkallar konstgjorda erektioner med saltlösning för att bestämma adekvat frigöring av vidhäftningar, men vi har inte antagit detta i vår praxis.
Borsellino hävdar att nyckeln till korrigering är frisättning av onormala dartosfästen och fixering av penishuden till Bucks fascia. Förstärkning vid penoskrotala och penopubiska vinklar praktiseras allmänt, även om tillvägagångssättet (via sticksnitt eller dissektion), antalet suturer (från 2 till 4) och placering av suturer (90 grader, 120 grader och 180 grader från varandra) varierar mellan kliniker. Vi finner placeringen av tre suturer i 120 graders vinklar som är tillräckliga för penisstöd och positionering.
Skärningen av överflödigt fett är i stor utsträckning reserverad för vuxna patienter. Medan fettsugning och pubisk lipektomi har beskrivits vid behandling av begravd penis hos barn, anser vi att fettborttagning hos barn till stor del är onödig, eftersom fetma i ung ålder kan korrigeras själv med förnuftig träning och kostråd. Joseph argumenterar för att excision av suprapubiskt fett hos barn inte ger tillfredsställande resultat eftersom de kroppsliga kropparnas onormala ställning kvarstår, medan andra helt enkelt hävdar att borttagning är onödig och kan orsaka en ful avsats hos barn. Att förstå att överflödigt suprapubiskt och bukfett är ett betydande orsakande och bestående medel i vuxen begravd penis, och att ta bort åtminstone lite fett är nyckeln till ett framgångsrikt resultat. Övning varierar från fettsugning – erkänd för att vara relativt ineffektiv ensam – till excisional mons lipektomi, suprapubisk lipektomi, pannikulektomi och bukplastik genom en mängd olika tillvägagångssätt. Stängningen sträcker sig också från förankring av rectus fascia till pubic periosteum, till det suspenderande ligamentet, genom suspension av den ytliga basen av penis fascia till den djupa buken fascia. Vi har funnit att efter en suprapubisk lipektomi enkla skiktförslutning adresserar fettet omedelbart över dorsum i penis, tillåter att en väsentlig vikt av vävnad tas bort och möjliggör spänningsfri tillslutning av huden för att minska risken för sårnedbrytning. I likhet med andra läkare undviker användningen av ett ”W” -snitt en central spänningslinje i buksåret.
Slutligen har penis täckning uppnåtts genom olika kombinationer och permutationer. identifieras som onormal kan direkt stängning vara möjlig. I vår serie stötte den enda patienten som är lämplig för direkt stängning sårnedbrytning, vilket tyder på att penishud hos drabbade individer kan vara ohälsosamma även om de verkar normala på makroskopisk nivå. kan användas, särskilt för korrigering av penoskrotala banor, liksom rekrytering av lokal vävnad och klaffar. Hudtransplantation gynnas alltmer trots bekymmer angående kontraktur och komplikationer. Det finns ingen enighet om huruvida resultaten förbättras med splittjock hudtransplantation eller ytor i full tjocklek, eller om de ska appliceras på ett spiral- eller nonspiralt sätt för att underlätta transplantattagningen. Vi applicerar transplantat i full tjocklek på små defekter, särskilt hos barn, på ett direkt nonspiralt sätt över den ventrala ytan av penis och har inte stött på någon förlust av transplantat, och ingen funktionell begränsning har rapporterats av våra patienter. Vår användning av handfönsterat delat ytskikt för större ytor har läkt bra och estetiskt med en anatomisk rekreation av mittlinjen raphe. Handfenestrering är inte alltid nödvändig eftersom flera quiltningssuturer som ingår i den inre skenan möjliggör vätskedränering. Användningen av proflavin ullbindningar, fibrinlim, undertryckssystem och skum tyder på att ett förband som utövar tryck på transplantatet eller ersatt hud är till hjälp. Vår erfarenhet av proflavin-indränkt ullbindningar i transplantat över hela kroppen är starkt positiv och är acceptabelt för patienter under den postoperativa perioden. Katetern möjliggör bättre eftervård under den postoperativa perioden, med Co-amoxiclav som vårt föredragna antibiotikaskydd.
5. Slutsats
Begravd penis är ett tillstånd som är svårt att behandla både hos barn och vuxna. Klassificeringen av begravd penis är förvirrande eftersom samma term används för ett medfödd tillstånd som drabbar barn på grund av dysgeniska fibrösa band som för ett förvärvat tillstånd hos vuxna som är rotade till fetma. Det finns dock ett spektrum som länkar dessa poler med omskärelse, en orsakande faktor hos både vuxna och barn, och möjligheten att milda medfödda missbildningar inte kan uppstå förrän vuxenlivet när andra faktorer, såsom fetma, trauma eller infektion, kan uppstå och förvärra tillståndet . Med de ökande utsikterna för en mer överviktig patientpopulation kommer plast-, barn- och urologkirurger troligen att stöta på detta ovanliga tillstånd oftare.Med inget samförstånd när en begravd penis ska korrigeras i barndomen och utan något allmänt accepterat paradigm för kirurgisk hantering av vuxna krävs ytterligare arbete för att utveckla vår förståelse för detta tillstånd som bär betydande fysisk och psykisk sjuklighet. Vi presenterar en modifierad behandlingsalgoritm för att förena och effektivisera praxis hos både vuxna och barn.
Tidigt erkännande av begravd penis är verkligen nyckeln till snabb behandling, liksom den lokala och regionala medvetenheten om rekonstruktiv service. Dessa patienter lämnas ofta för att gå ner i önskad vikt för att se effekten av hudkrympning och leverans av säker anestesi, vilket kan leda till att patienter väntar i flera år på behandling, vilket förvärrar deras befintliga klagomål. Det är mycket troligt att enheter som erbjuder rekonstruktiva tjänster kan behöva behandla sådana patienter som fortfarande är sjukligt överviktiga om de är anestetiskt lämpliga för att lösa deras betydande problem med avseende på funktion och form.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt angående publiceringen av denna uppsats.