Medicaid är ett gemensamt federalt och statligt program som tillsammans med Children’s Health Insurance Program (CHIP) ger hälsotäckning till över 72,5 miljoner amerikaner, inklusive barn, gravida kvinnor, föräldrar, seniorer och personer med funktionsnedsättning. Medicaid är den enskilt största källan till hälsotäckning i USA.
För att delta i Medicaid krävs enligt federal lag att stater täcker vissa grupper av individer. Familjer med låg inkomst, kvalificerade gravida kvinnor och barn och personer som får extra säkerhetsinkomst (SSI) är exempel på obligatoriska behörighetsgrupper (PDF, 177,87 kB). Stater har ytterligare alternativ för täckning och kan välja att täcka andra grupper, till exempel personer som får hem- och samhällsbaserade tjänster och barn i fosterhem som inte annars är berättigade.
Affordable Care Act från 2010 skapade möjligheter för stater att utvidga Medicaid till att omfatta nästan alla amerikaner med låg inkomst under 65 år. Behörigheten för barn utvidgades till minst 133% av den federala fattigdomsnivån (FPL ) i varje stat (de flesta stater täcker barn till högre inkomstnivåer) och stater fick möjlighet att utvidga behörigheten till vuxna med inkomst på eller under 133% av FPL. De flesta stater har valt att utvidga täckningen till vuxna, och de som ännu inte har expanderat kan välja att göra det när som helst. Se om din stat har utvidgat Medicaid-täckningen till vuxna med låg inkomst.
Bestämning av berättigande för Medicaid
Finansiell stödberättigande
Affordable Care Act inrättade en ny metod för bestämma inkomstberättigande för Medicaid, som baseras på modifierad justerad bruttoinkomst (MAGI). MAGI används för att bestämma ekonomisk stödberättigande för Medicaid-, CHIP- och premieskatteavdrag och minskningar av kostnadsdelning som är tillgängliga via sjukförsäkringsmarknaden. Genom att använda en uppsättning regler för inkomsträkning och en enskild applikation över program gjorde Affordable Care Act det lättare för människor att ansöka och registrera sig i lämpligt program.
MAGI är grunden för att bestämma Medicaids inkomstberättigande för de flesta barn, gravida kvinnor, föräldrar och vuxna. Den MAGI-baserade metoden tar hänsyn till skattepliktiga inkomster och skatteregistreringsförhållanden för att avgöra ekonomiskt stödberättigande för Medicaid. MAGI ersatte den tidigare processen för beräkning av Medicaid-stödberättigande, som baserades på metoderna för programmet Aid to Families with Dependent Children som slutade 1996. Den MAGI-baserade metoden tillåter inte inkomstbortsökningar som varierar beroende på stat eller berättigande grupp och tillåter inte ett tillgångs- eller resurstest.
Vissa individer är undantagna från de MAGI-baserade inkomsträkningsreglerna, inklusive de vars berättigande baseras på blindhet, funktionshinder eller ålder (65 år och äldre). Behörighet för Medicaid för personer 65 år eller äldre eller som har blindhet eller funktionshinder bestäms i allmänhet med hjälp av inkomstmetoderna för SSI-programmet som administreras av Social Security Administration (vissa stater, känd som 209 (b) stater, använder vissa mer restriktiva behörighetskriterier än SSI, men tillämpar fortfarande till stor del SSI-metoder). Behörighet för Medicare-besparingsprogram, genom vilka Medicaid betalar Medicare-premier, självrisker och / eller myntförsäkringskostnader för stödmottagare som är berättigade till båda programmen (kallas ofta dubbla berättigande) bestäms med SSI-metoder ..
Vissa Grupper för behörighet för Medicaid behöver inte bestämma inkomst av Medicaid-byrån. Denna täckning kan baseras på inskrivning i ett annat program, såsom SSI eller behandling och förebyggande av bröstcancer och livmoderhalscancer. Barn för vilka ett adoptionshjälpsavtal gäller i enlighet med avdelning IV-E i socialförsäkringslagen är automatiskt berättigade. Unga vuxna som uppfyller kraven för behörighet som tidigare fosterhemmottagare är också berättigade på vilken inkomstnivå som helst.
Icke-ekonomisk stödberättigande
För att vara berättigad till Medicaid måste individer också uppfylla vissa icke-finansiella behörighetskriterier. Förmånstagare från Medicaid måste vanligtvis vara bosatta i den stat där de tar emot Medicaid. De måste antingen vara medborgare i USA eller vissa kvalificerade icke-medborgare, såsom lagliga permanenta invånare. Dessutom är vissa behörighetsgrupper begränsade av ålder eller av graviditet eller föräldrastatus.
Effektivt täckningsdatum
När en individ har fastställts berättigad till Medicaid är täckningen effektiv antingen den ansökningsdatum eller den första dagen i ansökan. Förmåner kan också täckas retroaktivt i upp till tre månader före ansökningsmånaden, om individen skulle ha varit berättigad under den perioden om han eller hon hade ansökt. Täckningen upphör i allmänhet i slutet av den månad då en person inte längre uppfyller kraven för behörighet.
Medicinskt behövande
Stater har möjlighet att inrätta ett ”medicinskt behövande program” för individer med betydande hälsobehov vars inkomster är för höga för att annars kvalificera sig till Medicaid under andra behörighetsgrupper. behövande individer kan fortfarande bli berättigade genom att ”spendera ner” inkomstbeloppet som är högre än statens ”medicinskt behövande inkomststandard. Individer spenderar ner genom att ådra sig kostnader för medicinsk och avhjälpande vård som de inte har sjukförsäkring för. En gång en individs uppkomna kostnader överstiger skillnaden mellan individens inkomst och statens medicinskt behövande inkomstnivå (”spenddown” -beloppet), kan personen vara berättigad till Medicaid. Medicaid-programmet betalar sedan kostnaden för tjänster som överstiger de utgifter som individen var tvungen att ådra sig för att bli berättigade.
Förutom stater med medicinskt behövande program måste stater 209 (b) också tillåta en spenddown till inkomstberättigande nivåer berättigande grupper baserade på blindhet, funktionshinder eller ålder (65 år och äldre), även om staten också har ett medicinskt behövande program. Trettiosex stater och District of Columbia använder spenddown-program, antingen som medicinskt behövande program eller som 209 (b) stater.
Överklaganden
Stater måste ge enskilda möjlighet att begära en rättvis utfrågning om ett förnekande, en åtgärd som vidtagits av den statliga myndigheten som han eller hon anser var felaktig, eller om staten inte har handlat med rimlig snabbhet. Stater har alternativ för att strukturera sina överklagandeprocesser. Överklaganden kan göras av Medicaid-byrån eller delegeras till Exchange eller Exchange Appeals Entity (för överklagande av avslag på berättigande för personer vars inkomst bestäms baserat på MAGI). Överklaganden kan också delegeras till en annan statlig myndighet, om en stat får godkännande från CMS enligt lagen om mellanstatligt samarbete från 1968.
CIB: Koordinering mellan HHS-överklagande enhet och Medicaid och CHIP-byråer – Bedömningstillstånd (PDF, 149.92 KB)
Denna informationsbulletin diskuterar federala krav och tillhandahåller tekniskt bistånd i samband med samordning av överklaganden bland försäkringsöverkomliga program i stater som har valt till Federally-Facilitated Exchange (FFE) för att bedöma berättigande till Medicaid och CHIP (”bedömningen säger ”).
Bilaga 1: Stater som behandlar beslut från HHS överklagande enhet som bedömning av behörighet (PDF, 65,19 kB) ger tre scenarier för att illustrera de specifika steg som bedömningstillstånd måste ta vid mottagande av en elektronisk filöverföring från Department of Health and Human Services (HHS) överklagande enhet om staten har valt att behandla beslut från HHS överklagande enhet som en bedömning av Medicaid eller CHIP eli gibility. Se operativa flöden för scenarierna:
- Scenario 1 (PDF, 205,16 kB)
- Scenario 2 (PDF, 208,19 kB)
- Scenario 3 ( PDF, 178,31 kB)
Bilaga 2: Stater som behandlar beslut av HHS överklagande enhet som bestämmanden om stödberättigande (PDF, 50.44 kB) ger tre scenarier för att illustrera de specifika steg som bedömningstillstånd måste ta för sig ta emot en elektronisk filöverföring från HHS överklagande enhet om staten har valt att acceptera beslut från HHS överklagande enhet som ett slutgiltigt beslut om Medicaid eller CHIP-behörighet. Se operativa flöden för scenarierna:
- Scenario 1 (PDF, 198,19 kB)
- Scenario 2 (PDF, 168,65 kB)
- Scenario 3 ( PDF, 208,83 kB)
Relaterade ämnen
Makautarmning: Skyddar makan till en medicinsk sökande eller förmånstagare som behöver täckning för långsiktiga tjänster och stöd (LTSS) , antingen i en institution eller i ett hem eller annan samhällsbaserad miljö, från att bli fattig för att makan i behov av LTSS ska få Medicaid-täckning för sådana tjänster.
Behandling av truster: När en individ, hans eller hennes make, eller någon som agerar på individens vägnar, upprättar ett förtroende med åtminstone en del av individens medel, det förtroendet kan anses vara tillgängligt för individen för att bestämma berättigande till Medicaid.
Överföringar av tillgångar till mindre än rättvist marknadsvärde: Förmånstagare från Medicaid som behöver LTSS kommer att nekas LTSS-täckning om de har överfört tillgångar till lägre än verkligt marknadsvärde under femårsperioden före deras ansökan om Medicaid. Denna regel gäller när individer (eller deras makar) som behöver LTSS i en vårdinrättning eller vill få hem- och samhällsbaserade undantagstjänster har överfört, sålt eller begåvade tillgångar för mindre än vad de är värda.
Bostadsåterhämtning: Statliga Medicaid-program måste ta ut kostnaden för vissa förmåner som betalas på uppdrag av anmälaren, inklusive vårdinrättningar, hem- och samhällsbaserade tjänster och relaterade sjukhus- och receptbelagda läkemedel.Statliga Medicaid-program kan återhämta sig för andra Medicaid-förmåner, med undantag för Medicare-kostnadsfördelningsförmåner som betalas för rättsinnehavare av Medicare Savings Program.
Tredjepartsansvar: Tredjepartsansvar avser tredje parter som har en laglig skyldighet att betala för hela eller hela kostnaden för medicinska tjänster som tillhandahålls en förmånstagare från Medicaid. Exempel är andra program som Medicare eller annan sjukförsäkring som individen kan ha som täcker åtminstone en del av sjukvårdskostnaden. Om en tredje part har en sådan skyldighet kommer Medicaid bara att betala för den delen.
Undantag och demonstrationer: Stater kan ansöka till CMS om undantag för att tillhandahålla Medicaid till befolkningar utöver de som traditionellt omfattas av statsplanen. Vissa stater har ytterligare statliga program för att ge medicinsk hjälp till vissa låginkomsttagare som inte kvalificerar sig för Medicaid. Inga federala medel tillhandahålls för program som endast är statliga.