Berättande granskning: klinisk bedömning av perifer vävnadsperfusion vid septisk chock

Internationella riktlinjer betonade att snabb identifiering, bedömning och behandling som kombinerar tidig antibiotikabehandling, vätsketillförsel och vasopressorinfusion är viktiga steg hanteringen av septisk chock. Trots tidig hantering är dock mortaliteten hos patienter med septisk chock fortfarande hög. En möjlig förklaring kan vara den ihållande vävnadshypoperfusion trots återställning av makrohemodynamiska parametrar.

De vanliga hemodynamiska målen för återupplivning av patienter med septisk chock använder makrohemodynamiska parametrar (hjärtfrekvens, medelartärtryck, central venös tryck). Emellertid kan ihållande förändringar av mikrocirkulationsblodflödet trots återställning av makro-hemodynamiska parametrar leda till organsvikt. I en metaanalys av 252 patienter, De Backer et al. visade att förändringar i mikrocirkulationsperfusion förutsäger dödlighet under allvarliga infektioner, medan medelartärtryck eller hjärtutgång inte gjorde det. Hos kritiskt sjuka patienter förbättrade inte hjärtproduktionsoptimering med ökande doser dobutamin inte det mikrovaskulära blodflödet i det sublinguala området. I en annan studie hade modulering av medelartärtrycket genom att öka noradrenalindosen varierande oförutsägbara effekter på mikrocirkulationsflödet, vilket ibland försämrades. Denna dissociation mellan makro- och mikrocirkulationsfack, definierad av Ince som ”en förlust av hemodynamisk koherens”, ger ett behov av att utvärdera slutorganens vävnadsperfusion hos patienter med septisk chock och utveckla verktyg för att analysera mikrocirkulationsblodflödet. Den direkta identifieringen av allvarliga mikrocirkulationsförändringar är fortfarande svår vid sängen. Traditionella markörer för vävnadsperfusion är kanske inte lätt tillgängliga (laktat) eller kan ta tid att bedöma (urinproduktion). Huden, ett lättillgängligt organ, gör det möjligt för kliniker att snabbt utvärdera perifer vävnadsperfusion med icke-invasiva sängparametrar som hudens temperaturgradient, kapillärpåfyllningstid, graden av fläck och det perifera perfusionsindexet.

Syftet med denna översyn är att utvärdera om perifer vävnadsperfusionsbedömning hos septiska patienter kan vara till hjälp vid utvärdering av organsvikt och att screena patienter med hög risk för dödlighet. Slutligen analyserar vi tillgänglig data angående implementering av perifer perfusionsutvärdering vid sepsishantering.

Hud som ett verktyg för utvärdering av mikrocirkulationen och vävnadsperfusion

Huden ger viktig information hos patienter med septisk chock. Som ett synligt och lättillgängligt organ tillåter huden enkel observation av lokal mikrocirkulationsperfusion genom hudtemperaturförändringar (hudtemperaturgradient), perfusion (kapillärpåfyllningstid) och färg (fläck). Patofysiologin för dessa kliniska störningar har inte undersökts på djupet, men flera författare antar att den huvudsakliga drivna mekanismen för minskat blodflöde är lokal vasokonstriktion medierad av sympatisk neuroaktivering. Ytterligare mekanismer kan delta för att försämra mikrovaskulärt blodflöde (fig 1) såsom lokal endotel dysfunktion (fig 2), leukocytadhesion, trombocytaktivering och fibrinavsättning. Dessa kliniska, icke-invasiva, lättanvända parametrar är attraktiva verktyg för att följa mikrocirkulationsperfusion hos patienter med akut cirkulationssvikt. År 2014 rekommenderade flera europeiska experter att integrera onormala hudperfusionsparametrar i definitionen och behandlingen av chock.

Subjektiv bedömning av perifer hudtemperatur kan vara ett värdefullt verktyg vid utvärderingen av patienter med septisk chock. För åttio år sedan, Ebert et al. beskrev huden hos patienter med septisk chock som ”blek, ofta svettig”. Altemeier et al. märkte sedan att en fuktig och kall hud var en sämre prognos hos patienter med septisk chock.Kalla händer och fötter och onormal hudfärg är de första kliniska tecknen som utvecklats vid meningokocksjukdom hos barn. I en kohort av 264 kirurgiska ICU-patienter hade patienter med kall hud på extremiteter och knän signifikant lägre central venös mättnad och högre laktatnivå jämfört med patienter med normal hudtemperatur (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). I en prospektiv kohortstudie av 50 kritiskt sjuka patienter med cirkulationsdysfunktion, inklusive 26 patienter med septisk chock, Lima et al. observerade att patienter med kall hud i extremiteterna hade en högre frekvens av organsvikt 48 timmar efter återupplivning jämfört med patienter med normal hudtemperatur.

Hudtemperaturgradienter kan dock vara mer exakta vid utvärderingen av patienter med septisk chock. Flera studier undersökte kvantitativa temperaturgradienter hos kritiskt sjuka patienter, särskilt mellan perifera och omgivande temperaturer, centrala och perifera kroppstemperaturer och hud- och fingertemperaturer. Temperaturgradienter korrelerar inte med hjärtutgången men är förutsägbara både organsviktens svårighetsgrad och sämre resultat. Joly et al. uppmätta tå-till-omgivningstemperaturgradienter 3 timmar efter intag i en blandad population av kritiskt sjuka patienter och icke-överlevande hade en genomsnittlig tå-omgivningstemperaturgradient på 0,9 ° C, medan överlevande hade en lutning på 3,4 ° C. Normalisering av centrala perifera temperaturgradienter (< 7 ° C) inom de sex första timmarna av återupplivning förutsagde korrigering av hyperlaktatemi hos patienter med septisk chock. I en nyligen genomförd studie med 103 septiska patienter, Bourcier et al. rapporterade högre grad-till-tå temperaturgradienter och lägre tå-till-omgivning temperaturgradienter hos patienter med septisk chock, jämfört med patienter med sepsis. Dessutom var en ökning av tå-till-omgivningstemperaturgradienten oberoende associerad med minskad ICU-dödlighet (ELLER 0,7 per ° C, p < 0,001).

Finger-till-underarmshud och tå-till-omgivningstemperaturgradienter är mer exakta verktyg som kan användas hos varje patient utan tidigare hypotermi, inklusive patienter med mörk hud, vilket ger kvantitativ information med god reproducerbarhet (Tabell 1, fig. 3).

Kapillärpåfyllningstid

Kapillärpåfyllningstiden (CRT) mäter den tid som krävs för att huden ska återgå till baslinjefärgen efter att ha applicerat ett tryck på en mjuk vävnad (vanligtvis fingertopp). CRT ger viktig information om hudperfusion och mikrocirkulationsstatus men återspeglar inte hjärtproduktionen. Visuell mätning av CRT associerad med andra kliniska tecken (takykardi, torrhet i slemhinnan etc.) hjälper till att diagnostisera uttorkning hos barn. I akuta patologier, såsom gastrointestinala infektioner eller malaria, representerar CRT ett attraktivt och lättanvänt verktyg för kliniker vid den första screening av svårt sjuka patienter. Interrater-variationen av CRT var svag hos icke-utbildade läkare, men är bättre i centra som är experter på utvärdering av vävnadsperfusion, särskilt i knäområdet. Standardisering av fingertoppstrycket (dvs. hur länge? Hur starkt det applicerade trycket?) Kan förbättra CRT-reproducerbarhet. Ait-Oufella et al. erhöll god överensstämmelse mellan rater genom att ”applicera ett fast tryck i 15 s. Det applicerade trycket var precis tillräckligt för att avlägsna blodet vid läkarens nagels fingertopp, vilket illustreras genom utseendet på en tunn vit distal halvmåne (blekning) under nageln. ”

Mätning av kapillärpåfyllningstid korrelerar med pulsatilitetsindex, en surrogat-härledd parameter som återspeglar kärlton i viscerala organ hos septisk chockpatienter. CRT är ett intressant verktyg för att bedöma svårighetsgraden av en akut sjukdom. På intensivvårdsavdelningen rapporterade Lima et al. Ett samband mellan en långvarig CRT (> 4,5 s på pekfingret) och hyperlaktatemi och en högre SOFA-poäng. Hos patienter med septisk chock, en långvarig CRT 6 h efter återupplivning har visat sig vara förutsägbar för 14-dagars dödlighet, med en Area Under Curve (AUC) på 84% för ett mått på pekfingret och 90% för ett mått på knäet. A 2.4 – andra tröskelvärde på pekfingret dödlighet med 82% känslighet (95% KI) och 73% specificitet (95% KI). På knäet är tröskelvärdet 4.9 s förutspådde 14-dagars dödlighet med en 82% känslighet (95% KI) och en 84% specificitet (95% KI).

Sammantaget, när det används som en kvalitativ variabel (förlängd eller inte), CRT är ett pålitligt triageverktyg för att identifiera kritiskt sjuka patienter med risk för negativt resultat. Kvantitativ mätning av CRT bör huvudsakligen användas av utbildade läkare hos patienter med icke-mörk hud (Tabell 1, fig. 3).

Mottling

Mottling, en karakteristisk missfärgning av huden efter minskat blodflöde i huden, lärs ut som en chockmarkör, men dess kliniska relevans har undersökts dåligt fram till de senaste åren. Ett signifikant samband mellan fläckförlängning och kärlkärl i det viscerala organet har rapporterats vilket tyder på att fläckar kan återspegla tarm, levermjälte och njurhypoperfusion.

För att bedöma det prediktiva värdet av fläck hos kritiskt sjuka patienter med allvarliga infektioner Semikvantitativ klinisk poäng för fläckar (från 0 till 5), baserat på förlängningen av dessa lila fläckar från patella mot periferin, har utvecklats och validerats med en utmärkt reproducerbarhet mellan observatörer (Kappa 0,87% (CI 95%) ) (Fig. 4). Mottling-poäng återspeglar på ett tillförlitligt sätt organsvikt hos patienter med sepsis eller septisk chock och hjälper till att identifiera kritiskt sjuka patienter med sämre resultat. I en studie som inkluderade patienter med septisk chock var fläckpoängen 6 timmar efter återupplivning prediktiv av död på dag 14 (odds radio 16, KI 95% 4–81, för steg 2–3; mot 74, KI 95% 11–1568, för steg 4–5). Dödlighet inträffade inom 12–24 timmar för steg 4 –5, inom 24–72 timmar fo r steg 2–3 och senare än 72 timmar för de sällsynta dödsfallen för steg 0–1 (Kaplan – Meier-diagram, p < 0,0001). I samma studie förknippades inte hjärtproduktion och blodtryck med mortalitet vid dag 14, vilket bekräftade skillnaden mellan mikrocirkulations- och makrocirkulationsparametrar. Dessa resultat bekräftades hos cirrotiska patienter med septisk chock. I förbättrade grupper ≤ 3 förbättrade knä CRT dessutom patientdiskriminering beroende på deras resultat, med icke-överlevande som uppvisade en signifikant högre knä-CRT. En annan sydamerikansk studie bekräftade dessa resultat hos patienter med septisk chock. Dödligheten vid dag 28 var 100% när fläckpoängen var högre eller lika med steg 4, 77% för steg 2 och 3 och 45% för steg 1 eller lägre. Prognostiskt värde för fläck rapporterades också hos icke-utvalda ICU-patienter: ihållande (> 6 h) fläckar som sträcker sig över knäet (> steg 2) var en oberoende riskfaktor för dödlighet (OR 3,29, 95% KI 2,08–5,19; p < 0,0001). Slutligen har Preda et al. fann det goda prediktiva värdet av fläckpoängen för mortalitet vid dag 28 hos patienter med sepsis som inte fick vasopressorer.

Sammanfattningsvis är fläckpoäng ett pålitligt semikvantitativt verktyg som återspeglar svårighetsgrad av organsvikt hos icke-utvalda septiska patienter med eller utan vasopressorer och hjälper till att identifiera kritiskt sjuka patienter med nedsättande resultat och även för att övervaka förändringar under återupplivning. Hos patienter med fläckpoäng från 0 till 3 kan CRT-mätning i knä associeras med förbättrad riskstratifiering (Tabell 1, Fig. 3).

Perifert perfusionsindex

Perifert perfusionsindex definieras som skillnaden mellan den pulserande och den icke-pulserande delen av pulsvåg, mätt med pletysmografi. Perifert perfusionsindex (PPI) ger information om perifer vaskulär tonus genom pulsatilitet, minskar i vasokonstriktion och ökar i vasodilatation. Perifert perfusionsindex är en tidig prediktor för central hypovolemi. I en prospektiv observationsstudie på en akutavdelning var PPI inte signifikant annorlunda mellan patienter som togs in på sjukhuset och patienter som släpptes från akutmottagningen, vilket tyder på att det inte kunde användas som ett triageverktyg. Hos kritiskt sjuka patienter är emellertid PPI signifikant lägre hos patienter med perifer perfusionsförändring (0,7 vs 2,3, p < 0,01). Han et al. visade att PPI förändrades hos patienter med septisk chock, jämfört med kontrollpersoner i postoperativ schemalagd operation.Dessutom, i samma studie var PPI signifikant lägre hos icke-överlevande. Med ett gränsvärde på 0,20 var PPI förutsägbar för ICU-dödlighet med en AUC på 84% (69–96), en känslighet på 65% och en specificitet på 92%.