INLEDNING
CHADS2-poängen är en klinisk prediktor för risken för stroke hos patienter med nonvalvular atrial fibrillation, används för att avgöra om antikoagulantia eller trombocytbehandling är indikerad.1 Det är en enkel regel som är lätt att komma ihåg och tillämpa i klinisk praxis, och den har validerats i flera studier.2,3 Detta har underlättat en bred användning av CHADS2 och stöd för dess användning bland de stora vetenskapliga samhällen i Spanien och på andra håll.4–6 De nuvarande europeiska riktlinjerna har införlivat ytterligare riskfaktorer för stroke i poängen för att förbättra identifieringen av patienter ”med låg risk” (CHA2DS2-VASc) .7
Trots den beprövade nyttan av CHADS2-poängen och andra riskstratifieringsmetoder hos patienter med icke-valvär förmaksflimmer, de flesta ischemiska stroke (85%) förekommer hos individer utan känd förmaksflimmer.8 Dessutom har epidemiologiska studier visat att högt blodtryck är det viktigaste Det bestämmer inte risken för stroke och att varje komponent i CHADS2-poängen är oberoende associerad med cerebrovaskulära händelser i den allmänna befolkningen.9 Ändå finns det, såvitt vi vet, inga studier som undersöker nyttan av denna poäng för att uppskatta risken för en cerebrovaskulär händelse hos hypertensiva patienter utan känd förmaksflimmer. Syftet med denna studie var att analysera rollen för CHADS2-poängen för att uppskatta strokerisk i ett urval av hypertensiva patienter i åldern 65 år och äldre och i sinusrytm som deltog i flera centra i ett Medelhavsområde.
METODER
FAPRES-registret är en observations-, multicenter-, epidemiologisk studie utförd i klinisk vård och utformad för att skaffa information om förekomsten av förmaksflimmer hos patienter i åldern 65 år och äldre med en klinisk diagnos av högt blodtryck, som bor i Valencia-regionen Spanien. Sextioåtta utredare från primärvårdscentra och högtrycksenheter på sjukhus i Alicante, Castellón och Valencia deltog i studien, i procent som överensstämmer med befolkningstätheten i var och en av de tre provinserna. En detaljerad beskrivning av studien och definition av variablerna har tidigare rapporterats.10 Totalt 1028 patienter inkluderades i baslinjen. Utredarna uppmanades att genomföra en 2-årig klinisk uppföljning av dessa patienter och sammanställa information om de viktigaste kardiovaskulära händelserna. Alla patienter gav informerat, skriftligt samtycke för deltagande, och studien genomfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen. Studieprotokollet godkändes av etikkommittén för klinisk forskning på sjukhuset General Universitario de Castellón.
Studiepopulation
Studien inkluderade alla patienter som registrerats i FAPRES-registret som visade sinusrytm i baslinjekokardiografin, fick antikoagulantbehandling och vars medicinska register inte visade någon historia av förmaksflimmer. Patienternas kardiovaskulära historia och riskfaktorer registrerades i ett standardiserat frågeformulär. Patienter som använde någon typ av tobak (cigaretter, piptobak, cigarrer eller rökfri tobak) åtminstone föregående månad betraktades som rökare, 11 medan de som slutat röka minst ett år tidigare ansågs tidigare rökare. Patienter som aktivt gick minst 30 minuter per dag eller ägde sig åt någon form av sport minst 3 dagar per vecka ansågs utöva fysisk träning.12 Vi registrerade läkemedelsbehandlingen som togs av patienter vid tidpunkten för det medicinska besöket, särskilt blodtryckssänkande medel och förebyggande behandling för kardioembolisk stroke (antikoagulantia och trombocytläkemedel).
Antropometriska data (vikt, höjd och midjemått) och blodtrycksvärden registrerades vid den fysiska undersökningen. Blodtrycksmätning följde rekommendationer från riktlinjer för klinisk praxis13: Blodtrycket mättes med kalibrerade, automatiserade enheter med patienten sittande och efter en 5-minuters vila vid två separata tillfällen, med två minuters mellanrum. Medelvärdet av de 2 erhållna värdena beräknades sedan. Analytisk information begärdes från det behandlande laboratoriet eller erhölls från patienternas journaler när data från de senaste sex månaderna fanns tillgängliga. Den glomerulära filtreringshastigheten beräknades med hjälp av formeln MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Frågeformuläret för klinisk historia skickades till en CRO (kontraktsforskningsorganisation) för automatisk databehandling. Resultaten av elektrokardiografistudie, utförda på alla patienter, skickades med vanlig post till ett referenscenter, där de analyserades oberoende av två erfarna kardiologer som var blinda för patienternas kliniska data.Läsarna utvärderade närvaron av förmaksflimmer och vänster kammarhypertrofi med Sokolov-kriterier, Cornell-kriterier eller överbelastning av kammare. En randomiserad extern granskning av 10% av frågeformulären gjordes för att verifiera tillförlitligheten för de inkluderade uppgifterna.
CHADS2-poängen bestämdes hos alla patienter för att bedöma strokerisk (hjärtsvikt, högt blodtryck, ålder ≥ 75 år och diabetes mellitus, 1 poäng vardera och tidigare stroke eller övergående ischemisk attack, 2 poäng), 2 och patienterna delades in i 4 grupper enligt poängen: 1, 2, 3 eller ≥ 4 poäng. Patienterna genomgick klinisk uppföljning med registrering av sjukhusvistelse för stroke eller TIA.
Statistisk analys
De data som sammanställts i studien uttrycks i termer av den centrala tendensen, mått på dispersion och relativa frekvenser. Kvantitativa variabler jämfördes mellan grupper med Student t-testet eller ANOVA, och kategoriska variabler med chi-kvadrat-testet. Händelsefri överlevnad (stroke / TIA) enligt CHADS2-poängen beräknades med Kaplan-Meier-metoden. Multivariat logistisk regressionsanalys användes för att bestämma variabler oberoende relaterade till förekomsten av cerebrovaskulära händelser under uppföljningen. Logistisk regression inkluderade alla variabler som var signifikanta vid univariat analys, variabler med erkänd klinisk signifikans och CHADS2-poäng. En mottagaroperativkaraktäristik (ROC) kurva konstruerades och arean under kurvan beräknades för att analysera giltigheten av CHADS2-poängen för att uppskatta risken för stroke / TIA. Dessutom skapades en kombinerad variabel inklusive CHADS2 och signifikanta variabler på multivariatanalys, och återigen beräknades ROC-kurvan för att förutsäga risken för stroke / TIA. Ett P-värde på mindre än 0,05 ansågs betydande. SPSS version 21 användes för de statistiska analyserna.
RESULTAT
Av de 1028 hypertensiva patienterna som inkluderades i baslinjen FAPRES-studien, valde vi 922 patienter utan känd förmaksflimmer som inte fick antikoagulantbehandling; 887 av dem slutförde uppföljningen (96,2%) på en median på 804 (723-895) dagar. Medelåldern för befolkningen var 72,5 (SD, 5,7) år och 46,6% var män. Relevant bakgrund inkluderade hyperkolesterolemi hos 47,8%, diabetes mellitus hos 27,8% och rökning hos 8,6%. Dessutom hade 62 patienter (7%) en tidigare stroke, 31 (3,5%) en diagnos av hjärtsvikt och 115 (13%) ischemisk hjärtsjukdom.
Vid beräkning av CHADS2-poängen, 430 patienter (48,5%) befanns ha en poäng på 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 och 39 (4,4%) ≥ 4. Huvudegenskaperna för studiepopulationen enligt CHADS2-poäng visas i tabell 1. Patienter med högre poäng var äldre, hade en större förekomst av riskfaktorer och etablerad kardiovaskulär sjukdom (i synnerhet ischemisk hjärtsjukdom och hypertrofi i vänster kammare) och hade varit hypertoni längre än de med lägre poäng. Plasmakoncentrationer av lipoproteinkolesterol med hög densitet och glomerulär filtreringshastighet var lägst i gruppen med högst CHADS2-poäng. När det gäller behandling tog patienter med CHADS2 ≥ 4 angiotensin II-receptorblockerare, kalciumkanalblockerare, statiner och trombocytbehandling mot patienter oftare än de andra patienterna. Det fanns inga skillnader i användningen av angiotensinomvandlande enzymhämmare, betablockerare eller diuretika bland de fyra grupperna.
Under uppföljningen krävde 40 (4,5%) patienter sjukhusvistelse för stroke / TIA och förekomsten var högre hos patienter med högre CHADS2-poäng: 2,8% av CHADS2 1, 4,2% av CHADS2 2, 7,2% av CHADS2 3 och 17,9% av CHADS2 ≥ 4. Kaplan-Meier-kurvan i figur 1 indikerar sämre utfall hos patienter med högre CHADS2-poäng. Patienter med cerebrovaskulär händelse uppvisade en större förekomst av rökning och tidigare stroke och högre CHADS2-poäng (2,3 vs 1,7; P Tabell 2). Det fanns inga skillnader i ålder eller förekomst av diabetes mellitus eller hyperkolesterolemi mellan populationerna med och utan en händelse under uppföljningen. Dessutom tog patienter som hade stroke / TIA oftare blodplättläkemedel (35% mot 19,2%; P
Vid multivariat analys var de faktorer som var associerade med förekomsten av stroke / TIA rökning och CHADS2-poängen , med högre risk hos patienter med värden 3 eller högre (tabell 3.) Däremot var fysisk träning associerad med en lägre risk för stroke / TIA. Området under ROC-kurvan för CHADS2-poängen för risken för stroke / TIA var 0,64 (95% konfidensintervall, 0,55-0,74; P Figur 2A). Mot bakgrund av dessa resultat beräknade vi också ROC-kurvan för den kombinerade poängen av signifikanta variabler i den multivariata analysen (CHADS2 + rökning + stillasittande livsstil) för risken för stroke / TIA, som gav ett område under kurvan 0,71 (95% KI, 0,62-0,79; P Figur 2B).
ROC-kurva för att förutsäga risken för stroke / övergående ischemisk attack med CHADS2-poäng (A) eller kombinationsvariabeln CHADS2 + rökning + stillasittande livsstil (B).
DISKUSSION
Detta är en av de första studierna som utvärderade det prognostiska värdet av CHADS2-poängen för att uppskatta risken för en cerebrovaskulär händelse i en kohort av hypertensiva patienter utan känd förmaksflimmer från ett medelhavsområde. Resultaten visar att CHADS2 är en bra prediktor för stroke / TIA, så att patienter med poäng 3 eller högre har högre risk att uppleva en kardiovaskulär händelse vid mitten av tiden.
Aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, särskilt cerebrovaskulär sjukdom, är en av huvudorsakerna till för tidig död och funktionsnedsättning i industriländer.9 Utvecklingen och utvecklingen av aterosklerotisk sjukdom är ofta smygande och kan manifestera sig i avancerade stadier utan tidigare varningssymtom. Därför är det viktigt att fastställa risken för stroke och tillhandahålla adekvat medicinsk behandling för att minska den höga ekonomiska bördan som dessa sjukdomar har på hälso- och sjukvårdssystemet. Under de senaste åren har användningen av CHADS2-poängen sträckt sig utöver det ursprungliga scenariot för förmaksflimmer, 14,15 och det har visat vissa fördelar jämfört med andra metoder (SCORE eller Framingham-kriterier), såsom inkludering av äldre patienter och större lätthet användning i daglig praxis. Henriksson et al tillämpade denna poäng på en stor serie av strokeöverlevande inkluderade i Swedish Stroke Registry och rapporterade att risken för dödsfall på grund av en cerebral händelse vid 5 år visade en progressiv, linjär ökning parallellt med CHADS2-poängen, hos båda patienterna. med förmaksflimmer och de i sinusrytm.16 Dessa data bekräftades nyligen i andra studier, vilket visade en högre förekomst av dödlighet, återkommande stroke och kardiovaskulära händelser hos strokepatienter med en CHADS2-poäng på 2 eller högre, oavsett om de hade förmak fibrillering.17,18
CHADS2s roll har också undersökts vid ischemisk hjärtsjukdom. I en studie på 916 patienter som inte fick antikoagulantia, med stabil kranskärlssjukdom och utan förmaksflimmer, hade patienter med en mellanliggande (2-3) eller hög (4-6) CHADS2-poäng högre risk för stroke / TIA än de med en låg (0-1) poäng efter justering för andra riskfaktorer.19 Dessutom var incidensen av stroke hos ischemiska patienter med en poäng över 5 jämförbar med den rapporterade frekvensen hos patienter med förmaksflimmer och CHADS2 1 eller 2 , en befolkning som är känd för att dra nytta av strokeförebyggande terapier, såsom antikoagulation.20 Det prognostiska värdet av poängen har också visats hos patienter med ett akut kranskärlssyndrom och ingen förmaksflimmer. Höga CHADS2-poäng vid sjukhusinläggning var associerade med en högre risk för sjukhusvistelse på grund av stroke och större dödlighet under uppföljningen.21 Mer nyligen visade CHADS2-poängen en förmåga att förutsäga stroke hos patienter som hade genomgått pacemakerimplantation för sinusnodsjukdom. 22
I den aktuella studien har vi utvidgat ambitionen i vilken denna poäng kan användas till hypertoni, den viktigaste faktorn som bestämmer risken för stroke. Vi hittade en koppling mellan CHADS2-resultat och risken för medeltida risk för stroke i ett urval av hypertensiva patienter i åldern 65 år eller äldre. Risken ökade successivt parallellt med CHADS2-värdet, så att patienter med poäng 4 eller högre hade 9 gånger högre risk för att ha en cerebrovaskulär händelse än de med poängen 1. Vi tror att dessa nya fynd i denna höga riskpopulationen kan ge värdefullt stöd för användningen av detta enkla, lättanvända prediktiva system i vår miljö.
Flera potentiella mekanismer kan förklara förmågan hos CHADS2 att förutsäga strokerisk hos hypertensiva patienter utan förmaksflimmer. För det första kan patienter med högre CHADS2-poäng ha större risk för förmaksrytmi. En studie utförd på patienter på ischemisk stroke som genomgått övervakning visade en högre förekomst av episoder av ockult förmaksflimmer hos personer med högre CHADS2-poäng.23 För det andra kan de olika riskfaktorerna som innefattar CHADS2 i sig öka risken för stroke oberoende av hjärtrytm. Hos patienter med hjärtsvikt24 och diabetes mellitus är 25 plasmamarkörer för hyperkoagulation och endotel dysfunktion förhöjda, och dessa mekanismer är inblandade i trombbildning och stroke hos patienter med förmaksflimmer.26 Slutligen kan de olika komponenterna i CHADS2-poängen direkt bidra till vänster förmaksomvandling, en process som kännetecknas av förmaksdilatation och mekanisk dysfunktion.27 Detta kan leda till blodstasis och en ökad tromboembolisk risk oavsett hjärtrytmen.28 I denna linje rapporterade en nyligen genomförd studie på 970 patienter med kranskärl en koppling mellan CHADS2-poängen och den funktionella poängen, en ekokardiografisk parameter för vänster förmaksdysfunktion, även hos patienter utan förmaksflimmer. vid kardioembolisk stroke.29
Begränsningar
En av begränsningarna i denna studie är urvalsförspänning. De inskrivna patienterna deltog spontant i ett medicinskt besök; Studiens slutsatser kan därför inte extrapoleras till andra inställningar. Dessutom, eftersom de inkluderade händelserna erhölls från en analys av sjukhusinläggningar, upptäcktes inte ett obestämt antal TIA-patienter som inte konsulterade i analysen. Stroke och TIA analyserades globalt och ingen åtskillnad gjordes mellan de olika orsakerna till dessa tillstånd (embolisk, aterotrombotisk, lacunar, etc.). Slutligen saknar studien en andra, oberoende kohort för att validera de prediktiva resultaten som erhållits i urvalet.
SLUTSATSER
Våra resultat tyder på att CHADS2-poängen, ett snabbt, enkelt och lättanvänt verktyg kan ha en roll vid uppskattning av risken för en cerebrovaskulär händelse hos hypertensiva patienter utan känd förmaksflimmer. Dessutom väcker våra data frågan om patienter med högre CHADS2-poäng kan dra nytta av förebyggande behandlingar som antikoagulation på grund av deras högre risk för tyst förmaksflimmer30 eller tromboemboliska mekanismer oberoende av hjärtrytmen. Studier som undersöker denna möjlighet kan vara motiverade.
INTRESSEKONFLIK
Ingen förklarad.