Sammanfattning
Perforerade duodenalsår är sällsynta komplikationer sett efter roux-en-Y gastrisk bypass (RYGP). De presenteras ofta som ett diagnostiskt dilemma eftersom de sällan presenterar pneumoperitoneum vid radiologisk utvärdering. Det finns ingen enighet om patofysiologin hos dessa sår; snabb behandling är dock nödvändig. Vi presenterar två patienter med perforerade duodenalsår och en avlägsen historia av RYGP som behandlats framgångsrikt. Deras individuella kirurgiska hantering diskuteras liksom en litteraturöversikt. Vi drar slutsatsen att perforerat sår hos patienter som har akut buksmärta och en historia av RYGB måste vara mycket hög i differentiell diagnos även i frånvaro av pneumoperitoneum. Hos dessa patienter är en tidig kirurgisk utforskning av största vikt för att diagnostisera och behandla dessa patienter.
1. Inledning
Magsår och specifikt perforerat duodenalsår i utesluten mage eller tolvfingertarm är en mycket sällsynt förekomst hos patienter som har genomgått RYGP. Mer än hundratusen gastriska bypassprocedurer utförs årligen i USA, men endast tjugo fall av perforerade duodenalsår har rapporterats i litteraturen (tabell 1). Dessutom motsvarar de flesta rapporterade fall de tidiga dagarna av gastrisk bypass när protonpumpshämmare (PPI) inte användes så liberalt. Diagnosen av ett perforerat duodenalsår hos en RYGP-patient kan vara utmanande, och det finns variationer i kirurgisk behandling, särskilt när det gäller den eventuella rollen att ta bort magresterna. Vi presenterar två fall av perforerat duodenalsår efter roux-en-Y gastrisk bypass och diskuterar hanteringen av dessa patienter.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Fall nr 1
En 59-årig manlig turist presenterade för akutmottagningen med en dags historia av akut debut epigastrisk smärta som strålade ut till höger om buken och ryggen. Han förnekade andra gastrointestinala symtom och förnekade att han tog icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID). Han gav en historia av en laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass utförd 10 år tidigare i sitt hemland utan några korta eller långvariga komplikationer. Han vägde 125 kg före RYGB (kroppsmassindex, BMI 37,7) och han led av högt blodtryck och typ 2-diabetes mellitus. Efter RYGB var hans viktminskning nittio kilo, och hans comorbiditeter löstes. Fysisk undersökning avslöjade mild takykardi och ömhet i epigastrium utan tecken på peritonit. Hans vikt var nittiosex kilo, och laboratorietester var endast signifikanta för en förhöjd lipasnivå på 1 043 enheter / liter (normalintervall 23-300 enheter / liter). Röntgenbilder från bröstet och buken visade inte fri luft. En datortomografi (CT) med oral och intravenös kontrast erhölls som visade några foci av fri luftspårning längs falciform ligament, fri vätska i höger parakolrännor och en utspänd och förtjockad gallblåsan (figur 1). Det fanns ingen extravasation av kontrast och gastrojejunal anastomos verkade intakt. Med oro för en perforerad viskus i det uteslutna segmentet av magsäcken eller tolvfingertarmen fattades beslutet för laparoskopisk undersökning.
Första utforskningen avslöjade galna ascites som bevattnades och sugades.Noggrann inspektion av den första delen av tolvfingertarmen avslöjade en 8 mm perforering som delvis förseglades av gallblåsans medialvägg. Defekten stängdes laparoskopiskt och använde främst icke-absorberbara suturer och stöddes med omentum. Två slutna sugavlopp lämnades i det subhepatiska utrymmet bredvid tolvfingertarmen. Helicobacter pylori (H. pylori) serologi var negativ. En hepatobiliär iminodiediksyra (HIDA) -sökning erhölls postoperativt för att säkerställa att perforeringen förblir förseglad. Vid den fjärde postoperativa dagen hade patienten återhämtat sig helt och avloppet avlägsnades. Han sågs en vecka efter hans ansvarsfrihet för en postoperativ kontroll varefter han återvände till sitt land.
3. Fall nr 2
En 37-årig man med historia av laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass 2002 vid en utomstående institution presenterades för akutmottagningen med en vecka av gradvis ökande, skarp epigastrisk buksmärta , med en ny diffus kvalitet. Det var associerat med strålning mot ryggen och utveckling av illamående och kräkningar under 24 timmar före presentationen. Han förnekade feber, förstoppning, obstipation och NSAID-användning. Hans historia var viktig för magsårsjukdom och gastrointestinal blödning från anastomotiska erosioner. Han konsumerade en flaska vin dagligen och hade två negativa övre endoskopier av hans magpåse och jejunum, den sista var sju månader före detta intag.
Vid undersökningen förblev han sjukligt överviktig BMI 47; han var afebril och vitala tecken var inom normala gränser. Han hade en mjuk buk med mild epigastrisk ömhet och inga peritoneala tecken. Hans WBC var 9,3 med 79% neutrofiler. H. pylori serologi var negativ. Röntgenbilder från bröstet och buken visade inte pneumoperitoneum. En datortomografi (CT) -skanning avslöjade en markant utsträckt, vätskefylld utesluten mage och ödem i den första delen av tolvfingertarmen, jejunum och tvärgående kolon. Det fanns måttliga ascites och inga tecken på pneumoperitoneum, och den radiologiska diagnosen var enterit (Figur 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Patienten blev hypotensiv, takykardisk och diaforetisk och utvecklade förvärrad buk ömhet med bevakning strax efter CT-skanningen. Patienten optimerades snabbt i SICU med vätskeåterupplivning och vasopressorstöd och fördes till en operation för en undersökande laparotomi för misstänkt perforering av den uteslutna magen eller tolvfingertarmen. En laparoskopisk metod övervägdes inte på grund av patientens hemodynamik. Vid operationen påträffades en stor mängd galliga ascites när buken öppnades. Den uteslutna magen utvidgades och det fanns en 2-centimeter, 50 procent perifer duodenal defekt i den proximala andra delen av duodenum (figur 3). Den omgivande vävnaden var mycket spröd och storleken på defekten gjorde primär eller plåsterförslutning opraktisk. Patientens hemodynamiska status var labil intraoperativt och ett beslut togs att tömma den uteslutna magen. Två 28 F silikon katetrar placerades genom perforeringen: en fördes in i den uteslutna magen och den andra i den tredje delen av tolvfingertarmen. Rören fästes vid perforeringens kant för att skapa en kontrollerad duodenal-kutan fistel. Ett matande jejunostomirör placerades, liksom flera slutna sugavlopp.
Vid den tredje postoperationen dag kunde patienten extuberas och avvänjas från vasopressorer. Hans sjukhusvistelse komplicerades av en djup venetrombos i övre extremiteten som krävde antikoagulation, akut njursvikt som försvann utan dialys och högproduktion av gallvätskedränering från silikonkatetrarna. Efter postoperativ dag 25 släpptes han ut och tolererade en diet med låg fiber, på en oral protonpumpshämmare, antikoagulation och antibiotika. Vid den åttonde postoperativa veckan var fistelproduktionen försumbar. Därefter klämdes rören fast och en HIDA-skanning avslöjade föredraget flöde av galla in i tolvfingertarmen och ingen in i fisteln. Rören togs bort och patienten har gjort det bra sedan.
4. Diskussion
Det kan vara svårt att diagnostisera ett perforerat duodenalsår hos en patient efter en gastrisk bypassprocedur. Hos en patient som tidigare haft gastrisk bypass med akut smärtstillande och akut buk är undersökning motiverad.Men hos en hemodynamiskt stabil patient utan peritonit ger avbildning värdefull information vid planering av operativ eller icke-operativ hantering. Vanligtvis är pneumoperitoneum frånvarande på röntgenbilder eftersom intagen luft företrädesvis skulle flöda genom gastrojejunostomi snarare än retrograd i den biliopankreatiska lemmen. Vid granskningen av litteraturen finns det bara en patient där pneumoperitoneum hittades vid radiologisk bedömning. Hos alla andra patienter misslyckades röntgenbilderna med fri luft. Datortomografi (CT) är det mest exakta testet för att diagnostisera perforering av den uteslutna magen eller biliopankreatisk lem. CT-skanningsbilderna visar fri peritoneal vätska med en inflammatorisk process i den övre högra kvadranten. Vanligtvis kommer det inte att finnas någon pneumoperitoneum eller extravasation av oral kontrast. Dessutom kommer CT-skanningen att hjälpa till att identifiera andra möjliga orsaker till den akuta kirurgiska buken hos en patient efter RYGB, såsom intern herniation (Figur 1).
Flera mekanismer har föreslagits för att förklara patofysiologin av magsårsjukdom i utesluten mage och tunntarm. Helicobacter pylori har tydligt varit inblandad i bildandet av sår i den gastriska bypasspopulationen genom att försvaga de slemhinneskyddande barriärerna. Slemhinneskador kan också bero på intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller överdriven alkoholkonsumtion. I de aktuella fallen var både H. Pylori och NSAID icke-bidragande, men i det andra fallet kan konsumtionen av överdriven alkohol ha varit en faktor i sårbildningen. Bjorkman föreslog en annan skademekanism. Han postulerade att syra som produceras i den uteslutna magen inte neutraliseras av mat som vanligtvis skulle hända i normal anatomi. Dessutom kan en fördröjning i frisättningen av bukspottkörtelbikarbonat tillåta slemhinnan att exponeras för magsyran under en längre tidsperiod. Samtidigt kan galla återflöde också skada slemhinnan, vilket förvärrar effekterna av den obuffrade syran.
Den kirurgiska behandlingen av perforerade duodenalsår består först av den akuta behandlingen och potentiellt ett mer definitivt kirurgiskt tillvägagångssätt. Den brådskande behandlingen är vanligtvis att stänga defekten med en omental plåster antingen genom ett öppet eller laparoskopiskt tillvägagångssätt. Det laparoskopiska tillvägagångssättet har visat sig vara säkert vid behandling av perforerade marginella sår hos RYGP-patienter. En viktig fråga vid behandling av perforerade sår i tolvfingertarmen hos RYGB-patienter är om definitiv kirurgi, med avslutad gastrektomi, är indikerad. Resektion av den förbikopplade magen skulle leda till en minskning av syraproduktionen genom att eliminera antral gastrisk utsöndring. Det kan också undvika bildandet av mag-magfistlar och eliminerar de svåra problemen med att behöva komma åt magresterna, t.ex. vid blödande sår. Resektion av den uteslutna magen är dock inte utan konsekvenser och förlänger den operativa tiden. Kortvariga följder inkluderar läckage och blödning i tolvfingertarmen och bakteriell överväxt i biliopankreatisk lem och metaboliska störningar som vitamin B 12-brist kan ses på lång sikt. På grund av denna komplikations sällsynthet och därmed avsaknad av adekvat data bör beslutet att fortsätta med en slutgiltig kirurgisk behandling baseras på de särskilda riskerna och fördelarna för varje patient. Hos patienter med hög operativ risk som fall 2 är långvarig PPI-behandling ett rimligt alternativ.
5. Slutsats
Perforerade duodenalsår efter RYGB är sällsynta händelser och kan utgöra en diagnostisk utmaning eftersom de nästan aldrig leder till bildandet av fri luft. Även i avsaknad av laboratorieavvikelser bör ett högt misstankindex upprätthållas, eftersom förekomsten av fri vätska vid CT-skanning kan vara det enda radiologiska fyndet. Kirurgisk undersökning är fortfarande grundpelaren för diagnos och behandling av akut buksmärta hos RYGB-patienter. Patienter med perforerade sår i tolvfingertarmen som behandlas med förslutning i nödläge kan ha nytta av resektion av magresterna för att förhindra återfall men kommer att behöva fortsätta med långvarig PPI-behandling.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.