Diskussion
Lisfranc-ledkomplexet består av artikulationerna mellan tarsal- och metatarsalbenen. Tvärgående ligament sammanfogar baserna i alla mellanfot med undantag av artikulationen mellan första och andra mellanfot. 1, 2 Lisfranc ligament sträcker sig över den mediala kilformen och basen av den andra metatarsalen. Basen av den andra metatarsalen ligger i en mortise skapad av de tre omgivande kilskinnbenen. Detta keystone-arrangemang ger fogens stabilitet trots frånvaron av en ligamentförbindelse mellan det första och andra metatarsalhuvudet. Det finns lite stöd till den dorsala ytan på tarsometatarsalfogen. 3, 4 Som ett resultat av denna konfiguration, när foten är placerad i extrem plantar-flexion, är den andra metatarsalen benägen att ryckas dorsalt om en axiell belastning appliceras. På grund av keystone-konfigurationen av basen av den andra metatarsalen och styrkan hos Lisfranc-ligamentet observeras vanligtvis en fraktur vid basen av den andra metatarsalen med en Lisfranc-förskjutning.
Skador på Lisfranc-regionen är ovanliga och beskrivs klassiskt i traumalitteraturen.2 De förekommer oftast som ett resultat av en motorolycka.4 Sällan har de beskrivits som ett resultat av deltagande i sportaktiviteter. Den årliga incidensen beräknas vara 1 av 55 000 personer per år. 5, 6 Det är viktigt att diagnostisera dessa skador tidigt och inleda lämplig behandling. Den vanligaste långvariga komplikationen av en Lisfranc-ledskada är kronisk smärta sekundär till posttraumatisk artros, särskilt om kongruensen och stabiliteten i Lisfranc-artikulationen inte återupprättas.2, 3, 5, 7–9
Lisfrancs ledskador kan vara svåra att känna igen och diagnostiseras ofta under den första undersökningen av en vårdgivare. 3, 10, 11 Svullnad i mitten av foten och patientens oförmåga att bära vikt på den drabbade foten, antingen omedelbart efter skadan eller när undersökt på kontoret, kan det vara de enda ledtrådarna att denna skada har inträffat.3 Den fysiska undersökningen bör fokusera på att framkalla ömhet över tarsometatarsal artikulationer. Dessutom bör stress appliceras på tarsometatarsal-artikulationerna genom passiv supination och pronation av framfoten. Detta test kan vara den enda fysiska undersökningsmanöver som reproducerar obehag vid subtila skador på detta område. Det är viktigt att eliminera subtalar rörelse genom att hålla bakfoten i en position av inversion innan du utför detta test, eftersom en anmärkningsvärd mängd supination och pronation av foten inträffar vid subtalarledet.
För patienter som klagar över fotvärk efter en klassisk skademekanism och ovanstående resultat observeras vid fysisk undersökning, en stark misstanke om en Lisfranc-frakturförskjutning bör uppmana läkaren att få ytterligare bildstudier. Läkaren bör också fortsätta att leta efter denna frakturförskjutning vid tolkning av röntgenbilder, eftersom man har uppskattat att 20% av Lisfrancs ledskador saknas vid första radiografi. 2, 4, 12 Dessa studier bör inkludera viktbärande anteroposterior, lateral, och sneda röntgenbilder av foten eftersom icke-viktbärande vyer av foten kan vara normala. 2, 3 Foster och Foster13 visade att det mest konsekventa röntgenbildet i Lisfranc-ledskador var förlusten av inriktning av den andra metatarsalens mediala gräns och den mellersta kilformens mediala gräns. Om en Lisfranc-skada misstänks men inte bekräftas av röntgenbilder, bör magnetresonanstomografi eller datortomografi av foten övervägas.5
När diagnosen har fastställts är det optimala behandlingssättet och prognosen föremål för kontroverser. Även om det finns liten konsensus om korrelationen av långsiktigt resultat till graden av diastas mellan de två första metatarsalhuvudena, baseras nuvarande hanteringsalternativ på konceptet att mer tillfredsställande resultat kommer att uppstå från en stabil, anatomisk minskning av frakturen- dislokation.2, 4, 12 De flesta utredare har dragit slutsatsen att det finns liten plats för icke-operativ hantering av Lisfranc-fraktur-dislokationer när en 2 mm eller större diastas finns mellan baserna i den första och andra metatalsalen och mediala och mellersta cuneiforms, eftersom det är svårt att upprätthålla anatomisk reduktion endast genom sluten reduktion och immobilisering. 1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 rekommenderar kirurgisk reduktion för alla idrottare och aktiva personer. Kirurgisk minskning så snart som möjligt efter skadan rekommenderas av de flesta ortopedkirurger. Trevino och Kodros12 rekommenderar kirurgisk minskning inom de första 24 timmarna efter allvarliga skador.En fördröjning på 1 till 2 veckor kan emellertid vara lämplig för att möjliggöra resorption av mjukdelssvullnad och verkar inte förändra långtidsresultat.5 Kirurgisk korrigering efter 6 veckor resulterar i allmänhet i dåliga funktionella resultat.12
Stängd eller öppen reduktion med Kirschner-tråd (K-tråd) intern fixering har historiskt använts för behandling av dessa skador.14 Användningen av öppen reduktion och intern fixering med AO-skruvar (uppfyller Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen internationella standarder) har vuxit alltmer. populärt för Lisfranc-frakturförskjutningar.12 Efter skruvfixering rekommenderar de flesta ortopeder immobilisering och icke-viktbärande status i 8 till 12 veckor. Skruvarna kan tas bort efter 12 veckor. Fullvikt är normalt inte tillåten förrän all hårdvara har tagits bort.