Equinus: Dess överraskande roll i fotpatologier

Även om det är mildare än de spasticitetsinducerade fallen av equinus, begränsad fotled dorsiflexion i den icke-neurologiska populationen erkänns alltmer som en källa till överdriven belastning i hela foten och en faktor i patogenesen för många fotförhållanden.

Av Nicholas V. DiMassa och Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus har undersökts omfattande genom hela litteraturen och kan beskrivas som en oförmåga att dorsiflexera fotleden tillräckligt för att möjliggöra normal smärtfri ambulation. Fotjämhäst är den vanligaste missbildningen hos barn med spastisk cerebral pares och så tidigt som 1920-talet förespråkade den svenska ortopedkirurgen Nils Silfverskiöld användningen av en gastrocnemius-recession som ett sätt att behandla cerebral parespatienter som led av en kontraktur av bakre kalvmuskler.1,2 Utövare börjar emellertid betona en form av mjukvävnads equinus som uppstår som ett resultat av en isolerad kontraktur av gastrocnemius-muskeln hos den friska vuxna befolkningen.3-5

Även om det är mildare än de spastiska neuroinducerade fallen av equinus, uppmärksammas gastrocnemius-kontrakturen i den icke-neurologiskt nedsatta populationen som en källa till deformitet som kommer att leda till överdriven belastning i hela foten. Det anses vara en primär faktor i patogenesen för många vanliga pedalbesvär, inklusive plantar fasciit, hallux valgus, metatarsalgi, Achilles tendinopati, trötthet i den främre extensormusklerna, sår och en mängd andra patologier som ses i kliniker dagligen. .3,5-7

Den rapporterade prevalensen är häpnadsväckande. I en artikel från 1995 i Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) uppgav Hill att 96,5% av de undersökta patienterna i hans klinik hade minskat dorsiflexion i fotleden som krävde kompensation under gången.8 Patel och DiGiovanni bekräftade detta fynd genom att utvärdera varje patient att antingen akut eller kronisk plantar fasciit. De avslöjade att 83% av patienterna led av equinus, varav 57% diagnostiserades som en isolerad gastrocnemius-kontraktur.9

Identifiering

Figur 1. Om patienten kan uppnå mer vristdorsiflexion med knäet böjt (överst) än med utsträckt knä (botten) är det troligt att en isolerad gastrocnemius-kontraktur är. Om knäböjning inte påverkar signifikant graden av vristdorsiflexion, är det troligt att en gastroc-soleus-komplex equinus är.

Det ytliga bakre kruralfacket separeras från det djupa bakre facket genom det djupa tvärgående benets fasciska septum. Musklerna i det ytliga bakre facket är kraftfulla plantarflexorer i fotleden och inkluderar gastrocnemius-muskeln och soleus-muskeln. Tillsammans kallas gastrocnemius och soleus för triceps surae. Triceps surae härstammar från tre separata huvuden och konvergerar in i Achilles senan, vilket fungerar som en kombinerad fästning av gastrocnemius- och soleus-musklerna på den bakre delen av calcaneus.

Kalvmuskeltäthet är i allmänhet ett ärftligt drag som manifesterar sig senare i livet, men kan också orsakas av nervskador, diabetes och stroke.10,11 Enligt Hill pekar den höga förekomsten av equinus på ”förvärvad deformitet” relaterad till livsstilsfaktorer som lämnar kalvsmusklerna i fysiologisk .8 År 2002 författade DiGiovanni och kollegor en studie som visade 88% av friska patienter med patologer i fram- eller mittfoten eller båda hade täthet i den bakre muskelgruppen.5 Mer specifikt fann de, som andra, att majoriteten av patienterna led av en isolerad gastrocnemius equinus, i motsats till en gastroc-soleus komplex equinus.3-6,9

Även om equinus definieras som oförmågan att dorsiflexera fotleden tillräckligt för att låg för normal rörelse, det finns ingen absolut enighet om graden av dorsiflexion som är nödvändig för normal smärtfri ambulation.5,10,13 I litteraturen erkänns i allmänhet equinus som närvarande när mindre än 10 ° av ankelledsdorsiflexion kan uppnås.10, 13 Användning av Silfverskiöld-testet gör det möjligt att avgöra om tätheten härrör från gastroc-soleus-komplexet eller strikt på grund av en isolerad kontraktur av gastrocnemiusmuskeln.2,10

För att utföra undersökningen bör kliniker placera foten och fotleden i en position som efterliknar den punkt i gångcykeln när den mest ankeldorsflexionen krävs. Detta kan göras med patienten i ryggläge och knäet helt utsträckt.Undersökaren placerar foten i en subtalar gemensam neutral position, vilket eliminerar supination eller pronation. Kongruitet bör kännas på både mediala och laterala sidorna när navikulären är centrerad på talus. En dorsiflexory kraft bör appliceras på foten, koncentrerad till den mediala aspekten för att undvika pronation tills maximal dorsiflexion uppnås. För att mäta graden av dorsiflexion kan en goniometer eller traktograf användas. Referenslinjerna för mätningen bör vara en delning av den nedre tredjedelen av den laterala aspekten av benet och den plantära ytan av en linje som korrelerar med den femte strålen.6 Testet upprepas sedan med knäet i ett böjt läge med samma referenslinjer och teknik.

Om patienten kan uppnå tillräcklig dorsiflexion (vanligtvis cirka 10 °) när knäet böjs, men inte när det förlängs, bestäms equinus att vara en isolerad gastrocnemius-kontraktur , troligtvis på grund av en kontraktur i muskelmagen eller aponeuros.2,5,14 Om patienten emellertid inte kan uppnå mer dorsiflexion med knäet böjt sedan med det utsträckt, sägs equinus vara en gastro- soleus complex equinus och beror troligen på en osseös deformitet eller kontraktur i själva akillessenen.10

Kompensation och gångförändringar

Många patogena manifestationer av equinus förekommer på grund av tryckets centrum placering som syns i sjuka tillstånd. Normalt kan fotens tryckmätning mätas 6 cm framför ankeln under gången, men med equinus flyttas den distalt och lateralt.15,16 Akillessenens drag kan inte tillräckligt kompensera för den nya distala och laterala tryckcentrum och som en följd kvarstår en övergripande uttalande kraft.

Generellt sett erkänns tre steg av kompensation på grund av equinus kliniskt. I en okompenserad equinus verkar patienten gå på tårna eller fotkulan, med hälen som svävar från marken.15,17 Detta är den mest drastiska manifestationen och står för en mycket liten procentandel av fallen. Även om det kan ses hos någon som lider av en isolerad gastrocnemius equinus, är det oftare en indikation på en spastisk cerebral paresinducerad equinus. Patologier som förväntas i den verkliga tåvandraren inkluderar submetatarsala tylom och digitala kontrakturer på grund av behovet av extensorsubstitution.13 I stort sett ses gastrocnemius-relaterade equinus i sina delvis kompenserade eller helt kompenserade former, vilket kan göra det svårare att identifiera .

Kompensationer för tätheten i kalven kan inträffa proximalt och inkluderar genu recurvatum, böjning av höften och ländryggen.15,19,20 Tidig avrundning kommer att noteras i en delvis kompenserad equinus och visas som en ”studsande gång.” I fullt kompenserad equinus kommer foten sannolikt att verka kraftigt uttalad med onormal bortförande och dorsiflexion som behövs för att låta hälen vila på marken. Ofta kan hypermobilitet i mittfot och första stråle noteras på grund av onaturlig dorsiflexion vid naviculocuneiform och tarsometatarsal leder. A försvagning av dragningen av peroneus longus-muskeln leder till en oförmåga att låsa midtdelen och har tillskrivits sådana orsaker till medial kolonnhyperrörlighet.13,21 Dessa kompensationer har visats vara associerade med en mängd olika fotpatologier, inklusive neuropatisk sår, metatarsalgi, hallux abducto valgus och till och med Charcot-neuroartropati hos patienter med diabetes.22

Behandling

Behandling för equinus bör syfta till att öka fotledslidningen för att underlätta normal gångmekanik. I de flesta fall tenderar ospastiska former av equinus att vara mer behandlingsbara och lätt korrigerade än de spastiska neuroinducerade formerna av equinus.13 En mängd olika onservativa åtgärder kan användas, inklusive stretching, avstängning och ortotiska anordningar.

Fördelarna med manuell stretching för gastrocnemius muskeln har varit ett diskussionsämne, men studier har visat att gynnsamma resultat är möjliga när stretching är görs korrekt även under korta perioder. Grady och Saxena fann att manuell sträckning i fem minuter per dag under sex månader ökade dorsiflexion med i genomsnitt 2,7 ° .23,33 På samma sätt kunde Macklin och kollegor framkalla utmärkta resultat i en grupp löpare med equinus-kontrakturer. Deras resultat gav en genomsnittlig ökning av fotledsdorsiflexion från 5 ° till 16 ° efter ett åtta veckors sträckningsprogram.24

För att töjningen ska vara effektiv, har det rekommenderats att det görs med foten som är fäst för att möjliggöra låsning av subtalar och midterarsal leder.25,26 Med de subtalära och midtarsala lederna låsta minimeras distala kompenserande mekanismer som härrör från hypermobilitet längs den första strålen och en onormalt dorsiflexerad naviculocuneiform-led så att sträckningen i första hand är inriktad på den bakre kalvsmuskulaturen. Nya studier har emellertid visat att en ökning av dorsiflexion kan uppnås oavsett om foten är sträckt i en uttalad eller supinerad position.27-29 Förutom stretching kan nattsprädning användas. En studie från 2001 i JAPMA visade gynnsamma resultat i en serie fall som involverade ett element av equinus, när nattsprickning och stretching användes som en kombinationsbehandling.30

Distala kompensationer såsom pronation vid subtalarled och olämplig upplåsning av mellanarselen leder till pes planus-deformiteter, som i vissa fall kan hanteras effektivt med fotortoser.31,32 En effektiv ortos som syftar till att korrigera pes planus sekundär till equinus bör ge medial längsgående bågstöd och korrigera den flexibla karaktären hos missbildningen. En typisk ortos kommer att inkludera en medial kil och, viktigast av allt, en hällyft när equinus är närvarande.32 Patienterna kommer att känna sig betydligt mer bekväma i skor med förhöjd häl och kommer att ha svårast att amulera barfota eller i sandaler, flip-flops eller platta skor som inte ger någon ytterligare höjd. Försiktighet bör iakttas för att undvika förhållanden där bakfoten kan sjunka under framfoten, som att gå på stranden eller i sand. En fotledsortos (AFO) ger ett alternativ för patienten som lider av en equinus med ett element av droppfot. AFO förbättrar gång och minskar risken för att falla hos individer med paretiska ryggmuskler, vilket ger frihet genom gångens svängningsfas genom att begränsa hastigheten för plantarböjning.33

När konservativa åtgärder inte korrigerar deformiteten, finns det är ett antal kirurgiska alternativ för hantering av equinus. Det är viktigt att det valda kirurgiska ingreppet är anpassat till den specifika deformiteten. Återigen är användning av Silfverskiöld-testet det mest exakta sättet att skilja en global gastroc-soleus equinus från en isolerad gastrocnemius equinus.2

Armstrong och kollegor, liksom Sgarlato et al, var förespråkare för en tendo- Achilles förlängningsprocedur.17,35 Förfarandet är bäst för att ta itu med en förkortad sena eller osseös deformitet som kan ses oftare med en gastroc-soleus equinus än en isolerad gastrocnemius equinus, men försiktighet måste iakttas för att undvika komplikationer inklusive överlängning, bristning, och förlust av styrka.

En gastrocnemius-recession är vanligtvis reserverad för patienter med en isolerad gastrocnemius-kontraktur. Studier tyder på att proceduren är enkel och effektiv och tar upp nästan alla komplikationer som är förknippade med tendo-Achilles-förlängningsproceduren.36,37 Den största risken i samband med gastrocnemius recession var skada på surnerven, vilket kan undvikas med noggrann dissektion och snittplanering . Maskill och hans partners rapporterade i en studie från 2010 att 27 av 29 patienter var nöjda med resultaten från proceduren.38 Sammarco et al rapporterade också om resultaten av en gastroc-soleus-recession och noterade en statistiskt signifikant ökning av fotleden. dorsiflexion i genomsnitt 18,3 ° i en grupp av 40 patienter. I Sammarcos befolkning rapporterade 38 av de 40 patienterna ingen smärta vid snittplatsen, medan två patienter hade rapporter om parestesi associerad med området för sural nervfördelning.36

Slutsatser

Som den medicinska litteraturen fortsätter att visa att equinus är närvarande i en majoritet av patientpopulationer som drabbas av vanliga fotpatologier, det är viktigt för utövare att identifiera påverkan av equinus i biomekaniska utvärderingar. Terapeutiska tillvägagångssätt som inkluderar behandling för sekundära equinus kommer i sig att vara mer framgångsrika än behandling som är begränsad till enbart den presenterande patologin. En korrekt klinisk bedömning bör baseras på mängden dorsiflexion som är närvarande vid undersökningen. Konservativ vård bör alltid vara basen för tidiga behandlingsplaner och bör omfatta sträcknings-, skennings- och ortotiska anordningar. Om konservativ vård misslyckas bör gastrocnemius recession eller tendo-Achilles förlängningsprocedurer övervägas.

Nicholas V. DiMassa är en pediatrisk medicinsk student och Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, är chef för divisionen of Podiatric Surgery och docent vid Institutionen för fot- och fotledskirurgi vid Kent State University College of Podiatric Medicine i Independence, OH.