Den första överraskningen var den massiva hjärtinfarkt som slog när Debbie Moehnke väntade på en medicinsk klinik i Vancouver, Washington, förra sommaren.
”Hon hade en tid för att hennes fötter var svullna riktigt dåliga, säger Larry Moehnke, hennes man. ”Men hon kom in där och det var som: ’Jag kan inte andas, jag kan inte andas!'”
Hennes liv plötsligt i fara, 59-åringen rusade med ambulans, först till ett lokalt sjukhus, där hon stabiliserades, och nästa dag till Oregon Health & Science University tvärs över floden i Portland för akut hjärtvård.
Det innebar hjärtbypasskirurgi, byte av en ventil och reparation av en annan. Precis som hon återhämtade sig från det utvecklade Debbie Moehnke en rasande infektion som krävde kraftfulla IV-antibiotika att behandla. Hon tillbringade en månad på sjukhuset, en del av det intensivvård innan hon släpptes hem.
Det var då hon fick nästa överraskning: Räkningar på totalt mer än 454 000 dollar för det medicinska miraklet som räddade hennes liv. Av den fantastiska mängden, tjänstemän sa att hon var skyldig nästan 227 000 dollar efter att hennes sjukförsäkring betalat sin del.
”Jag önskar att jag skulle ha vetat det. Jag skulle ha sagt nej till livsstödet, säger Debbie Moehnke, en tidigare cocktail servitris som lider av tecken på tidig demens. ”Vi kommer att förlora allt.”
Stora ”överraskningsräkningar” som Moehnkes fick har blivit en nationell epidemi som upprör både patienter och politiker. Lösningar har varit svårfångade hittills, även i en progressiv stat som Washington.
Lagstiftare i Olympia i år försöker för fjärde gången att anta lagstiftning som förbjuder den praxis som lämnar konsumenterna med enorma out-of-pocket-kostnader.
”Alla är överens om att vi måste få konsumenten att fastna däremellan”, säger Mike Kreidler, den statliga försäkringskommissionären som upprepade gånger har stött förslagen.
Även om skyddet skulle vara till nytta för patienterna har det varit en formidabel och effektiv pushback från försäkringsgivare, sjukhus och läkare.
Den centrala frågan är pengar. Sådana överraskningsräkningar eller ”balansräkningar” , ”Uppträder vanligtvis när en patients försäkringsgivare och ett sjukhus eller läkare som inte är i dess nätverk inte är överens om vilken behandling som är värd. Försäkringsgivaren – LifeWise Health Plan of Washington, i detta fall – betalar vad den bedömer för att vara rättvis. Leverantörer fakturerar sedan patienter för saldot, vilket lätt kan räkna tiotals om inte hundratusentals dollar.
Från och med december hade 25 stater lagar som ger skydd mot balansräkningar, enligt Commonwealth Fund. Dessa lagar tar konsumenter ur mitten i faktureringstvister och tvingar leverantörer och försäkringsbolag att förhandla direkt om betalning.
När ett försäkringsgivare och en leverantör är oense om hur mycket en tjänst är värd, vem bestämmer då den legitima avgiften? De föreslagna räkningarna i staten Washington använder en ”kommersiellt rimlig” skattesats som standard. Men vad betyder det i ett land där medicinska priser är så varierande?
”Vi måste se till att alla lagar som är antagen lutar inte skalan mot den ena eller den andra sidan, säger Chelene Whiteaker, senior vice president för regeringsärenden för Washington State Hospital Association.
Washingtons statliga lagstiftning lånar från en New York-lag från 2015 som skickar försäkringsgivare och leverantörer till bindande skiljedom i baseballstil om de inte kan komma överens om kostnader. Båda parter är fortfarande försiktiga.
”Jag hoppas att de kommer att ge upp tanken att detta är en chans att hålla fast vid läkare”, säger Dr. Nathan Schlicher från Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vice president för kongress- och lagstiftningsfrågor för Premera Blue Cross, som driver LifeWise, sade i ett uttalande att hans organisation arbetar för lagstiftning som förhindrar balansräkning, men också ”upprätthåller en kontraktsbalans som tillåter hälsoplaner att bygga nätverk för medlemmar och betalar leverantören en skälig avgift. ”
Även om patienter i allmänhet kan undvika balansfakturering genom att hålla sig i nätverket, kan en livs- eller dödsfall som Debbie Moehnke göra det omöjligt. Många sjukhus i nätverket använder ofta läkare som inte är nätverk och lämnar patienter utsatta för överraskande anklagelser.
Så mycket pengar står på spel att, även när de finns, är lagarna fyllda med kryphål och erbjuder endast lapptäckskydd. Till exempel är sjukhus inte förbjudna att skicka balansräkningar; patienter måste veta att de är skyddade av lag och anstränga sig mycket för att bestrida dem.
Och cirka 60% av arbetsgivarbaserade planer styrs av federal lagstiftning snarare än statlig lag. Det finns för närvarande inget federalt förbud mot balansfakturering, även om ett tvåpartsförslag för att avsluta praxis föreslogs förra året.
Oregon, där Debbie Moehnke behandlades, har en lag som förbjuder överraskningsräkningar, som trädde i kraft förra året. år. Men det gäller endast avgifter utanför nätverket som skickas till en patient som fick vård hos en nätverksleverantör. Och det täcker endast försäkringsgivare som är reglerade i staten, vilket utesluter Moehnkes plan, enligt statliga försäkringstjänstemän.
Den föreslagna lagstiftningen i Washington skulle förbjuda balansfakturering för de flesta av statens nästan 6 miljoner försäkrade konsumenter under åldern. 65. Men det kan hoppa över cirka 2 miljoner människor som får täckning genom arbetsgivare med självfinansierade planer. Dessa planer regleras av en federal lag, kallad ERISA, stenografi för Employee Retirement Income Security Act of 1974, som inte förbjuder balansräkning.
Självförsäkrade arbetsgivare skulle vara tillåtna, men inte nödvändiga, att delta i bestämmelserna i den nya lagen, om de godkänns.
Hittills har emellertid förändringar kommit för långsamt för familjer som Moehnkes, som befann sig inför krossande räkningar, trots köpa en välsubventionerad plan på statens försäkringsbörs. I fallet Debbie Moehnke var hela fakturan från OHSU och anslutna leverantörer 454 550,54 USD. Hennes försäkring betalade 227 959,19 $.
Det lämnade Moehnkes med räkningar på totalt 226 591,35 $.
”Vad tror du att du kommer att göra, pressa blod ur en rova?” sa Larry Moehnke, 70, en lastbilschaufför med stor rigg.
Gift 32 år, Moehnkes och deras två hundar, Coco och Belle, bor i ett 47 år gammalt husbil på landsbygden sydvästra Washington. Larry Moehnke har inte kunnat arbeta sedan hans egna hälsoproblem utvecklades efter sin fru hjärtinfarkt. De går över hans socialförsäkringsinkomst på 1 884 dollar i månaden.
LifeWise-talesman Bo Jungmayer sa att försäkringsgivaren betalade för sin akutvård i den utsträckning som krävs enligt Affordable Care Act.
Debbie Moehnke var på sjukhus på OHSU från 14 augusti till 12 september 2018. Hon inleddes ursprungligen för sin akuta hjärtbehandling. Medan hon var där utvecklade hon en oidentifierad infektion som krävde ytterligare två veckors vård.
Först senare fick paret reda på att hon kunde ha överförts till ett sjukhus i nätverket, vilket potentiellt sparar tiotusentals dollar.
”De sa aldrig någonting om att inte vara” i nätverk ”eller något”, sa Larry Moehnke.
Debra Tomsen, OHSU: s chef för sjukhusfakturering och kodning, sa att LifeWise-tjänstemän borde ha meddelat Moehnkes efter att ha fått räkningar för nästan 250 000 dollar halvvägs under hennes vistelse. av pocket-kostnader, ”sa hon.
Jungmayer, LifeWise, sa att det var upp till OHSU att låta Debbie Moehnke veta om de höga räkningarna – och om möjligheten att överföra till ett annat sjukhus.
”Vi tillåter vanligtvis den konversationen mellan leverantören och patienten medan de är där”, sa han. ”Jag vet inte varför OHSU inte frågade dem.”
I början av denna månad, efter upprepade förfrågningar om Debbie Moehnkes vård – först från en reporter, sedan från en patientadvokat som varnades av Washington-statens försäkring. parets utestående räkningar löstes.
Med hjälp av Jared Walker, som driver Dollar för Portland, en ideell grupp, ansökte paret om undantag för medicinsk välgörenhet, i sig en komplicerad process. OHSU-tjänstemän beviljade undantaget och raderade den skyhöga skulden.
”Deras saldo är nu noll”, bekräftade OHSU-taleskvinna Tamara Hargens-Bradley i ett e-postmeddelande.
Moehnkes är lättade, men de sa att de ogillade att de uthärde stressen med att sätta på räkningar och inkassokallelser i sex månader när det fanns en lösning.
”Ingen har någonsin sagt något om välgörenhetsvård, ”Sa Larry Moehnke.
Det är inte så processen ska fungera, sade Kreidler.
” Det borde inte vara en där det knarriga hjulet får hjälp, ”sa han.” Där bör vara rättvisa och jämlikhet i systemet. Du ska inte behöva lämna in ett klagomål. Detta bör vara inblandat i systemet så att när du har ett problem och du är på grund av lättnad får du det. ”
Kaiser Health News (KHN) är en ideell nyhetstjänst som behandlar hälsoproblem. Det är ett redaktionellt oberoende program från Kaiser Family Foundation som inte är anslutet till Kaiser Permanente.
Kontakta oss på [email protected].