Allmänt (inklusive bevis på effekt)
Inotropes och vasopressors
Inotropes och / eller vasopressors är viktiga i hanteringen av kardiogen chock som komplicerar hjärtinfarkt / ischemi och vid behandling av hemodynamisk instabilitet som uppträder under kranskärlsåtgärder. De hjälper till att stabilisera patienter i riskzonen för progressiv hemodynamisk kollaps eller fungera som en livsuppehållande bro till en mer definitiv terapi.
Skillnader mellan läkemedel inom klassen
Inotropes
Inotropes ökar hjärtsammandragningen och förskjuter Frank-Starling-kurvan i en uppåt- och vänsterriktning så att slagarbete och hjärtutmatning vid ett visst fyllningstryck ökar. Även om detta inträffar på bekostnad av ökad myokardisk syreförbrukning, komprometterar allvarlig hypotoni myokardiell perfusion markant. De hemodynamiska fördelarna med inotropes och vasokonstriktorer överväger vanligtvis denna risk när de används som en bro till mer definitiva terapier. ). Noradrenalin och adrenalin är katekolaminer med inotropa egenskaper, men klassificeras vanligtvis som vasopressorer på grund av deras potenta vasokonstriktiva effekter.
Urvalet av medel i kateteriseringslaboratoriet drivs till stor del av expertutlåtande, mönstret för hemodynamisk kompromiss, och läkares preferenser. Vid kardiogen chock, komplicerande akut hjärtinfarkt, kan dopamin eller dobutamin användas som förstahandsmedel hos patienter med måttlig hypotoni (systoliskt blodtryck (SBP) 70 till 100 mm Hg), medan noradrenalin vanligtvis är den föredragna behandlingen för patienter med svår hypotoni (SBP < 70 mm Hg)
Att använda kombinationer av medel i måttliga doser kan vara potentiellt effektivare än maximala doser av en enskild medicin.
Katekolaminer ökar myokardiell inotropi och kronotropi genom att binda till beta-1-adrenerga receptorer och öka adenylatcyklasaktivitet i myocyter. Ökad cAMP-bildning främjar intracellulärt kalciuminflöde genom spänningsberoende kalciumkanaler.
Detta utlöser ytterligare frisättning av kalcium från det sarkoplasmatiska retikulumet och ökar cytosoliskt kalciumtillgänglighet till aktin-myosin-troponinsystemet, vilket resulterar i ökad hjärtkontraktion . Fosfodiesterashämmare ökar också cAMP, men de gör det mer distalt i vägen genom att hämma dess nedbrytning.
Vasopressorer
Det akuta målet för kardiogen chock är att säkerställa adekvat kranskärl och centrala nervsystemet perfusionstryck. Vasopressorer kan ge initialt hemodynamiskt stöd och tillfälligt bibehålla perfusion till dessa vitala organ tills mer definitiva terapier, såsom revaskularisering eller mekaniskt stöd, kan inledas.
Administration
Inotropes
Dopamin
Dopamin administreras genom IV-infusion. Dosen bör skräddarsys för att uppnå önskad hemodynamisk effekt. Mellandoser används vanligtvis för behandling av hjärtsvikt, medan höga doser krävs för hypotoni. Doser bör inte överstiga 20 till 30 µg / kg / min.
Kontinuerliga infusioner ska administreras genom central venös åtkomst för att minska risken för extravasation. I händelse av extravasation av dopamin bör subkutan fentolamin infiltreras genom hela ischemiska området.
Dobutamin
-
Dobutamin initieras vanligtvis vid 2 µg / kg / min och titreras för att optimera hjärtminutvolymen (maximal dos: 40 µg / kg / min)
-
Halveringstiden är ungefär 2 minuter och steady state-nivåer uppnås vanligtvis inom 10 minuter .
Fosfodiesterashämmare
Intravenös milrinon initieras vanligtvis med en bolus på 50 µg / kg, följt av en kontinuerlig infusion med en hastighet av 0,375 till 0,75 ug / kg / min. Allvarligt nedsatt njurfunktion kräver en dosreduktion.
Isoproterenol
Den vanliga startdosen är 2 µg / min IV-infusion och kan ökas till 5 till 10 µg / min beroende på hjärta frekvensrespons.
Vasopressorer
Noradrenalin
-
Typiska doser av IV noradrenalin är 5 till 20 µg / min (intervall 0,5 till 30 µg / min).
-
Kontinuerliga infusioner bör administreras genom central venös åtkomst för att minska risken för extravasation.
Epinefrin
För behandling av chock kan 2 till 10 µg / min IV-infusion ges. Kontinuerliga infusioner ska administreras genom central venös tillgång för att minska risken för extravasation.
Fenylefrin
Fenylefrin kan ges som en 100 µg IV-bolusdos. Om en kontinuerlig infusion krävs, startas den i allmänhet vid 100 till 180 µg / min och titreras baserat på kliniskt svar.När blodtrycket stabiliseras kan frekvensen minskas till 40 till 60 µg / min.
Dosen vid hjärtstillestånd är 1 mg IV bolus (10 ml 1: 10 000 lösning) var tredje minut .
Farmakologisk verkan
Inotropes
Dopamin
-
Dopamin är en naturligt förekommande neurotransmittor och föregångaren till noradrenalin .
-
Dopamin verkar på flera olika receptorer, var och en med olika affiniteter för läkemedlet:
Vid låga doser (2 till 5 µg / kg / min) stimulering av dopaminerga receptorer leder till vasodilatation i njur-, mesenterisk-, kranskärls- och hjärnbäddarna. Vid denna dos inducerar dopamin ökad natriures, även om det inte finns några definitiva bevis för förbättring av njurfunktionen.
Vid mellandoser (5 till 10 µg / kg / min) ökar dopamin hjärtkontraktilitet och kronotropi. Detta sker direkt genom att stimulera beta-1-receptorer och indirekt genom att frigöra noradrenalin från sympatiska nerver.
Vid höga doser (10 till 20 µg / kg / min) dominerar alfa-receptormedierad perifer vasokonstriktion.
-
Dopamin metaboliseras i njuren, levern och plasma och utsöndras i urinen.
Dobutamin
Dobutamin är en syntetisk katekolamin som stimulerar beta-1 och beta-2-adrenerga receptorer, men har liten effekt på alfa-receptorer. Den har potent inotropisk aktivitet med endast blygsam kronotropisk effekt.
Dobutamin ökar strokevolym och hjärtutgång och sänker lungkapillärt kiltryck och systemisk kärlmotstånd. Det är därför särskilt användbart för patienter med dekompenserad systolisk hjärtsvikt och lågt hjärtutfall men hos vilka extrem hypotoni inte förekommer.
I närvaro av svår hypotoni kan beta-2-inducerad perifer vasodilatation vara skadlig och tillsats av vasokonstriktorer, såsom dopamin eller noradrenalin, kan vara nödvändigt för att upprätthålla blodtrycket. Milrinon utövar positiva inotropa åtgärder genom att hämma PDE-3 i hjärtmyocyter. PDE-hämning minskar nedbrytningen av intracellulär cAMP, vilket ökar kalciumtillförseln och resulterar i ökad kontraktionsförmåga. Milrinon ökar också cGMP i kärlens glatta muskler vilket resulterar i perifer vasodilatation. Det tenderar att öka hjärtfrekvensen något.
Isoproterenol
-
Isoproterenol är en syntetisk sympatomimetisk amin. Den har nästan exklusiv beta-receptoraktivitet (främst beta 1) med nästan ingen alfa-receptoreffekt. Detta resulterar i positiv inotropisk och kronotrop aktivitet. Den har svaga vasodilatatoregenskaper (beta-effekt), vilket kan leda till ett lätt blodtrycksfall.
-
Plasmahalveringstiden är 2 minuter.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin är en endogen katekolamin som frigörs av postganglioniska adrenerga nerver. Den har potent alfa-receptoraktivitet, vilket leder till markerad perifer vasokonstriktion. Den har bara blygsam beta-1-aktivitet och har därför mindre potenta direkta inotropa egenskaper.
Epinefrin
Epinefrin är en endogen katekolamin som verkar på beta-1, beta-2 och alfa-receptorer. Beta-adrenerg aktivitet dominerar vid låga doser (< 0,01 µg / kg / min) epinefrin och resulterar i ökad slagvolym, hjärtfrekvens och hjärtutgång. Vid högre doser (> 0,2 µg / kg / min) är det en potent vasokonstriktor på grund av alfa-medierad perifer vasokonstriktion.
På grund av dess inotropa, kronotropa och vasokonstriktiva effekter, adrenalin är den vasopressor du väljer under hjärtåterupplivning. Det förbättrar koronarperfusionstrycket, vilket är en viktig faktor för återkomsten av spontan cirkulation efter hjärtstillestånd.
Fenylefrin
Fenylefrin är en syntetisk alfa-adrenerg receptoragonist med praktiskt taget ingen affinitet för beta-receptorer. Därför är det en potent vasokonstriktor med i huvudsak inga kronotropa eller inotropa effekter. Fenylefrin metaboliseras i levern och mag-tarmkanalen och har en verkningstid på 20 minuter.
Det kan användas för att hantera svår hypotoni, men för det sviktande hjärtat minskar den oönskade ökningen av efterbelastning och syreförbrukning alla fördelar av beta-1-stimulering.
Indikationer och kontraindikationer
Inotropes
Dopamin
I hjärtkateteriseringslaboratoriet anges dopamin i behandling av kardiogen eller vasodilatorisk chock och hos patienter med symtomatisk bradykardi som inte svarar på atropin eller pacing. Dopamin är kontraindicerat hos patienter med förmaksflimmer och andra takyarytmier.
Fosfodiesterashämmare
Milrinon är indicerat för kortvarig behandling av akut systolisk hjärtsvikt för att öka hjärtutgången och minska kammarens fyllningstryck. Det kan också vara till hjälp i utvalda fall av hemodynamisk kompromiss relaterad till hjärtinfarkt.
Isoproterenol
Isoproterenol är indicerat för resistent bradykardi som inte har svarat på atropin och dopamin.
Dobutamin
Dobutamin är indicerat för patienter med låg hjärtutgång och svår hjärtsvikt. Det har begränsad användbarhet vid akut ischemi eftersom det avsevärt ökar myokardial syreförbrukning.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin är indicerat för behandling av kardiogen chock med svår hypotoni och chock motståndskraftig mot andra sympatomimetika. Det används emellertid huvudsakligen vid distribuerande / septisk chock.
Epinefrin
Det bör undvikas hos patienter med hjärtinfarkt hos vilka den ökade hjärtfrekvensen och kontraktiliteten ytterligare skulle öka syrebehovet av hjärtinfarkt .
Det används främst i samband med hjärt nödsituationer, såsom chock, fall som kräver hjärtåterupplivning eller anafylaktiska reaktioner, på grund av dess kraftfulla inotropa, kronotropa och vasokonstriktionsaktivitet.
Det är kontraindicerat hos den hypertrofiska obstruktiva kardiomyopatipatienten.
Fenylefrin
Fenylefrin används för att behandla hypotoni i kateteriseringslaboratoriet (t.ex. övergående hypotension från ballonginflationsrelaterad ischemi) genom dess vasokonstriktiv effekt på perifer arteriell vaskulatur.
Biverkningar
Inotropes
Dopamin
-
Stora biverkningar inkluderar provokation av takykardi och arytmier och hjärtinfarkt.
-
Ischemi och gangren i perifer vävnad kan utvecklas med mycket höga doser och långvariga infusioner.
Dobutamin
De viktigaste biverkningar är en överdriven ökning av hjärtfrekvens och ventrikulära arytmier, båda som kräver dosreduktion eller avbrytande av läkemedel.
Fosfodiesterashämmare
Biverkningar inkluderar ventrikulära arytmier, hypotension och en liten incidens av trombocytopeni (2%)
Isoproterenol
Isoproterenol kan framkalla arytmier och markant öka syrebehovet i hjärtinfarkt och kan förvärra eller inducera ischemi.
Vasopressorer
Noradrenalin
-
Biverkningar inkluderar takyarytmier och utfällning av hjärtinfarkt.
-
I händelse av extravasation av noradrenalin, bör subkutan fentolamin infiltreras genom hela ischemiska området.
Epinefrin
Biverkningar inkluderar takyarytmier, svår hypertensio n och ökat syrebehov av hjärtmuskel. Höga och långvariga doser kan orsaka direkt hjärttoxicitet genom skador på artärväggar och stimulering av myocytapoptos.
Fenylefrin
-
Det kan orsaka reflexbradykardi som kan blockeras med atropin.
-
Det kan orsaka ett överdrivet hypertensivt svar om det inte doseras ordentligt.
Alternativa metoder
Amrinon används nu sällan på grund av dosrelaterad trombocytopeni.
Vad är beviset?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. ”Jämförelse av dopamin och noradrenalin vid behandling av chock ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. s. 779-89. (En samtida multicenter RCT som undersöker dopamin vs. noradrenalin som förstagångsbehandling med vasopressor hos chockpatienter, och som inte visar någon signifikant skillnad i dödsfrekvensen men mer negativa händelser vid användning av dopamin. Särskilt observerades en ökad dödlighet i undergruppen av patienter med kardiogen chock behandlad med dopamin.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. ”Vasopressorer för hypotensiv chock.” Cochrane Database Syst Rev. 2011 maj 11 s. CD003709 (Meta- analyser av RCT som jämför olika vasopressorregimer för hypotensiv chock. Författarna drog slutsatsen att det inte finns tillräckligt med bevis för att någon av de sex undersökta vasopressorerna är klart överlägsen den andra.)
Overgaard, CB, Dzavik, V ”Inotropes och vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease”. Omlopp. vol. 118. 2008. s. 1047-56. (En auktoritativ granskning som undersökte verkningsmekanismerna för vanliga inotroper och vasopressorer och samtida bevis för deras användning under viktiga hjärtförhållanden.)