Specifika komplikationer
AORTISK STENOS
Fyra rapporter definierar de kliniska och patologiska egenskaperna hos bicuspid aortaklaffstenos, tre baserade på obduktionsdata5822 och en om kirurgiska prover.23Det finns bred enighet om att cirka 50% av vuxna med svår aortastenos har en bicuspid aortaklaff. Allvarligt steniserade ausventiler är mycket styva på grund av fibros och tung förkalkning, men är inte begränsade.82023 Både förkalkning och fibros (och därmed försämrad ventilfunktion) är åldersrelaterade.23 I en klinisk serie är en tredjedel av de initialt asymptomatiska patienterna med bicuspid aorta ventilen försämrades under en medeltid på 10,9 år.24 Ekokardiografiska studier2526 har visat att skleros i ventilen börjar under det andra decenniet, och förkalkning blir alltmer framträdande från och med det fjärde decenniet; den genomsnittliga aortaklaffgradienten ökar samtidigt med 18 mm Hg per årtionde. Stenos utvecklades snabbare (27 mm Hg per decennium) om käftarna var asymmetriska i storlek och på anteroposterior plats.26 I en andra rapport27 av 31 patienter med en initialt funktionell normal ventil (medelgradient < 25 mm Hg), fyra hade en odefinierad ökning av gradient och tre krävde aortaklaffkirurgi under en median uppföljningstid på 21 månader. Högt serum med låg densitet lipoproteinkolesterol, högt serumlipoprotein (a) och rökning är oberoende riskfaktorer för aortastenos och bidrar antagligen till den åldersrelaterade försämringen.28
Bicuspid aortaklaff är den vanligaste etiologin för aortastenos mellan 60 och 75 år (59% av fallen) det var också orsaken hos 40% av dem som var under 60 år och 32% av dem som var över 75 år. 8 Förhållandet mellan ålder och bicuspid aortaklaffstenos visades också i en annan obduktserie26: det förekom hos 15% av individerna i åldern 20–29 år, 55% i åldern 40–49 år och 73% över 70 år. På samma sätt inträffade det i en kirurgisk serie hos 14% av patienterna i åldern 40–49 år, 30% i åldern 50–59 år och 35% i åldern 60–69 år. 23
Patienter med aortastenos sekundär till en bicuspid aortaklaff kräver byte av aortaklaff fem år före de med en trikuspid aortaklaff (59 (9) år v 64 (9) år (medelvärde (SD)). 25 Den unicommissurala aortaklaffen försämras snabbare än den bicuspid aortaklaffen 10: medelålder vid dödsfall eller aortaklaffersättning hos 21 patienter, 13% av en kohort av medfödda onormala ventiler som hade överlevt barndomen, var 44 år (intervall 16 till 62).
Även om de flesta fall av aortastenos förekommer hos vuxna kan allvarliga problem uppstå i spädbarn. Bicuspid eller unicommissural aortaklaffar är ansvariga för 80–95% av fallen av aortaklaffsjukdom upptäckt i tidigt liv.2930 Aortastenos i spädbarn kan vara snabbt progressiv31 men försämring över en period av år är vanligare. I en studie av 239 patienter födda med aortastenos32 (exklusive ”mild stenos” och förmodligen också normalt fungerande bicuspid aortaklaffar), 95% av dem med en initialgradient på 41–80 mm Hg och 30% med en mindre gradient blev symtomatiska efter ett genomsnitt på 9,2 år. Efter operation eller valvoplastik i barndomen krävde 26% ytterligare intervention efter cirka 10 år33 och 39% efter 18 år.34 Det är troligt att de flesta patienter som är symtomatiska i barndomen kommer att behöva en andra operation före 40 års ålder.
AORTISK REGURGITATION
Aetiologin för aortauppstötning hos patienter med en bicuspid aortaklaff är mer komplex än aortastenos. Det kan förekomma isolerat, 35 vanligtvis som ett resultat av prolaps av de större klyftorna av ojämnt storlek, 1 men också i samband med aorta rotdilatation, 3637 koarktation av aorta, 38 eller infektiös endokardit.6
Regurgitation av en bicuspid (eller tricuspid) aortaklaff kan orsaka diffus dilatation av den stigande aortan. Det omvända, aorta uppstötning sekundärt till rot dilatation, förekommer också. Detta beror specifikt på störningar eller upplösning av elastisk vävnad i den övre aortaringen (sinotubular junction), eftersom denna struktur ger det huvudsakliga stödet för ventilkotarna.36 När detta inträffar i samband med en bicuspid aortaklaff är käftarna vanligtvis lika stora . Cirka hälften av unga vuxna med en bicuspid aortaklaff har utvidgning av aortaroten39 och är därmed potentiella kandidater för resulterande aortauppstötning.
Som ett isolerat fenomen är en bicuspid aortaklaff en relativt ovanlig orsak till allvarlig aortauppstötning (mellan 1,5% 35 och 10,7% 37), men förekomsten i olika studier ökar signifikant om fall med tillhörande patologi läggs till – från 1,5% till 10%, 5 från 8% till 21%, 35 och från 3% till 40%.20 På grund av den minskande förekomsten av reumatisk hjärtsjukdom verkar det som om bicuspid aortaklaff kan vara associerad, direkt eller indirekt, med de flesta fall av allvarlig aortauppstötning.2136
Troligtvis på grund av dess samband med koarktation av aorta, och särskilt med infektiös endokardit, dör patienter med aorta-uppstötning eller har kirurgiska ingrepp vid en tidigare ålder än de med aortastenos: i obduktioner, 35 år21v 46 år5; i kirurgiska serier, 48 år9 v 59 år.23
INFEKTIV ENDOCARDIT
Mellan 10% och 30% av bicuspid aortaklaffar utvecklar infektiv endokardit, 679264041 och 25% fall av infektiv endokardit utvecklas på en bicuspid aortaklaff.1115 Dessa siffror baseras på utvalda fallserier och den verkliga incidensen är sannolikt mindre. Bicuspid aortaklaff som substrat för infektiv endokardit är övervägande en komplikation hos barn och unga vuxna. Det var dödsorsaken hos 55% av patienterna under 30 år men endast hos 13% av dem över 70 år.21 I spädbarn och barndom, fyra lesioner – tetralogi av Fallot, ventrikulär septaldefekt, bicuspid aortaklaff och mitral ventilprolaps – är substratet för 80–90% av fallen.42-44 Hos barn kan bicuspid aortaklaff vara näst efter Fallotens tetralogi efter vikt, 42 och hos unga vuxna är det jämförbart med mitralventilprolaps. Infektiös endokardit är ansvarig för mellan 43% 9 och 60% 35 av fallen av allvarlig aortauppstötning hos patienter med bicuspid aortaklaffa, resultatet av kusperforering i de flesta fall.16 Den bicuspid aortaklaffen är det vanliga stället för vegetationer hos patienter med koarktation av aorta som har infektiös endokardit.
AORTISK DISSEKTION
Dissektion av aorta var dödsorsaken hos mellan 19% 38 och 23% 45 av fallen av koarktation av aorta i den presurgiska eran, men i 50% när det fanns en samexisterande bicuspid aortaklaff.38 En bicuspid aortaklaff finns i 1% 46 till 13% 2 av icke-utvalda fall av aortadissektion. I tre andra stora serier var siffran cirka 7%, 47-49 men i 15% av proximala dissektioner.49 Närvaron av en bicuspid aortaklaff ökar risken för dissektion nio gånger (6,14% v 0,67%), och detta stiger till 18 gånger om det finns en unicommissural aortaklaff (12,5% v 0,67%). 49 Aortadissektion uppträder vid en yngre ålder hos patienter med en bicuspid aortaklaff (54v 62 år) .47 I en studie inträffade det ett decennium tidigare med bicuspid än med tricuspid aortaklaff och två decennier tidigare med en unicommissural aortaklaff.50 Tjugofyra procent av en grupp patienter som dog av aortadissektion före 40 års ålder hade en bicuspid aortaklaff, 51 och 13% av (unga) militär personal.2 De flesta patienter med aortadissektion har högt blodtryck, 46-4850 vilket förklarar den höga incidensen av dissektion när bicuspid aortaklaff och koarktation existerar. Aortadissektion inträffar vanligtvis i närvaro av en normalt fungerande bicuspid aortaklaff4950 men det kan också förekomma med stenoserade bicuspid aortaklaffar47 och efter byte av aortaklaff, på ett ställe på avstånd från kirurgisk åtkomst till ventilen.52 Aorta rot dilatation, en föregångare till dissektion , förekommer hos 50–60% av patienter med en normalt fungerande bicuspid aortaklaff 3953 och har rapporterats så ofta med normalt fungerande bicuspid aortaklaffar som hos patienter med tillhörande mild aortauppstötning eller mild till måttlig aortastenos.54
Orsaken till den höga förekomsten av aortadissektion hos patienter med bicuspid aortaklaff är oklar. Även om mottagligheten hos patienter med Marfans syndrom för att utveckla aortadissektion har tillskrivits cystisk medial nekros, är den nuvarande uppfattningen att de histologiska skillnaderna mellan uppenbart onormala aortor och den normala åldringsprocessen endast är kvantitativa. Patienter med mer extrema förändringar sägs nu. att ha ”genetiskt sämre” aortor som är benägna att utvidgas som svar på effekterna av normala (och onormala) hemodynamiska påfrestningar.55 Antagligen gäller detsamma för personer med bicuspid aortaklaffar. Redan före dessa observationer varierade den rapporterade incidensen av medial nekros hos patienter med bicuspid aortaklaffar och aortadissektion kraftigt. 24750
Cirka 40% av patienterna med Marfans syndrom har aortadissektion, men endast 5% av patienter med en bicuspid aortaklaff. Men eftersom förekomsten av bicuspid aortaklaff är mycket högre (1–2% v 0,01%) är det den vanligaste etiologin. 4850