Läkemedelsanvändning och tandköttsutvidgning

Bakterier, virus, neoplasmer och vissa läkemedel kan påverka tandköttshälsan negativt. Tandköttsförstoring ökar risken för infektion, karies och parodontal sjukdom och påverkar leendeestetik negativt. Initierad av både systemiska och inflammatoriska faktorer orsakas tandköttsförstoring ofta av vanliga receptbelagda läkemedel. Dessa läkemedel – antikonvulsiva medel, kalciumkanalblockerare (CCB) och immunsuppressiva medel – främjar förändringar i fibroblastfunktionen, vilket leder till en ökning av den extracellulära matrisen i gingival bindväv (tabell 1). För att återställa normal fibroblastfunktion och tandköttshälsa kan ett annat läkemedel behöva ersättas med det kränkande läkemedlet. När substitution inte är möjlig kan kirurgisk excision av tandköttsvävnad ge tillfällig lindring för patienter som drabbas av läkemedelsinducerad tandköttsförstoring.

Upptäckten av fenytoin 1938 av Merritt och Putnam gav ett stort genombrott i hanteringen av patienter med epilepsi.1 Strax efter introduktionen började emellertid rapporter som kopplade fenytoin till tandköttsöverväxt dyka upp.2 Känsligheten för detta läkemedel är inte universell, eftersom förekomsten av godartad utvidgning varierar mellan befolkningsgrupperna. Tandköttsförstoring orsakad av antikonvulsiva medel är signifikant högre bland barn och institutionaliserade patienter. För icke-institutionaliserade patienter är förekomsten av tandköttsöverväxt orsakad av fenytoin ungefär 50%, och tillståndet påverkar oftast de maxillära främre tänderna (Figur 1) .3 Gingivalförstoring uppträder vanligtvis två månader till tre månader efter att den första dosen av fenytoin togs och uppnådde sin maximala svårighetsgrad cirka 12 månader till 18 månader senare.

Sedan 1938 har flera antikonvulsiva medel introducerats – inklusive valproinsyra, karbamazepin, fenobarbital och vigabatrin – i ett försök att övervinna de negativa effekterna av fenytoin . Fall av tandköttsförstoring har noterats med dessa medel också, men sådana rapporter är sällsynta och dåligt dokumenterade.

På grund av dess effektivitet vid kontroll av krampanfall, såväl som dess låga kostnad och breda tillgänglighet, fenytoin är fortfarande det läkemedel som valts för behandling av epilepsi – särskilt för grand mal, temporär lob och psykomotoriska anfall. Många patienter är ovilliga att ersätta det med en ny klass antikonvulsiva medel, vilket gör det absolut nödvändigt att oral hälso- och sjukvårdspersonal känner igen den ökade risken och är beredda att ta itu med fenytoininducerad tandköttsförstoring i dessa patientpopulationer.

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

Denna klass av läkemedel används ofta för att hantera högt blodtryck, kärlkramp och supraventrikulär hjärtarytmi. Dessa läkemedel får sina huvudsakliga terapeutiska effekter genom att förhindra tillförsel av kalciumjon genom cellmembran. Inte alla CCB påverkar dock tandköttet på samma sätt. Nifedipin är den vanligast inblandade CCB i läkemedelsinducerad överväxt av gingivaler (figur 2 till figur 4). 4 Lederman et al rapporterade först sina negativa orala effekter 1984 och efterföljande studier visade att förekomsten av biverkningar varierade från 14% 83% .5–7

Förekomsten av negativa tandköttseffekter är signifikant lägre med verapamil och amlodipin (4,2% respektive 3,3%).8,9 Många rapporter har också associerat tandköttsförstoring med den nya generationen CCB, såsom felodipin, nikardipin, manidipin och diltiazem.

IMMUNOSUPPRESSANTS

Immunsuppressiva medel minskar förekomsten och svårighetsgraden av allograftavstötning efter transplantationer av större organ (t.ex. lever, bukspottkörtel, hjärta eller lunga), samt för att hantera autoimmuna tillstånd, såsom reumatoid artrit .

Sedan upptäckten av Borel et al 1977 har cyklosporin A blivit det vanligaste receptbelagda läkemedlet för att förhindra organavstötning.10 Det kan tyvärr ha allvarliga biverkningar, inklusive nefrotoxicitet, induktion av ett diabetiskt tillstånd , kronisk huvudvärk och vanärande tandköttsförstoring (figur 5). Den första publiceringen av tandköttsöverväxt rapporterades hos njurtransplantationspatienter fyra veckor till sex veckor efter den initiala dosen.11 Förstoringen var mer uttalad på den labiala aspekten av tandköttet och var associerad med signifikant blödning. När tänderna extraherades kirurgiskt eliminerades dock förstoringen permanent. Förekomsten av cyklosporin A-associerad tandköttsförstoring sträcker sig från 8% till 81%, med barn och ungdomar med störst risk. 12,13

Nya immunsuppressiva läkemedel, såsom takrolimus, mykofenolatmophetil och sirolimus, har gett alternativa alternativ för att hantera organtransplanterade patienter utan risk för tandköttsöverväxt.14

KLINISKA FUNKTIONER

Medan den orala manifestationen av varje typ av läkemedelsinducerad tandköttsförstoring är likartad, det är inte en diagnostisk faktor. Att hålla en detaljerad patienthistoria hjälper tandläkare att uppnå en korrekt diagnos. I de inledande stadierna kan lesioner uppträda som en fast nodulär förstoring av de interdentala papillerna och kan förekomma i hela munhålan. Överväxt av tandkött påverkar oftare den främre regionen, med större uttalande på ansikts- / buckala ytor än palatala / linguala ytor.15 Förstoringen kan sträcka sig från en mild ökning av interproximala tandköttspapiller till svår förstoring av både marginella och papillära vävnader. I svåra fall förstoras hela papillerna och omgivande vävnader, vilket ger tandköttsvävnaderna ett lobulärt utseende (Figur 6).

Förstoringen kan sträcka sig koronalt och störa tuggning och tal; Dessutom kan det i fall med främre tänder leda till estetiska problem. Bevuxen vävnad skapar fickor som kan innehålla patogena mikrober utanför tandborstens räckvidd eller tandtråd.

Även om dessa läkemedel inte direkt påverkar det underliggande alveolära benet, kan tandköttsförstoringen överlagras bland patienter med tidigare existerande periodontit, eller patienter kan förvärva det samtidigt. Tandköttsförstoring kan presenteras med olika former, allt från icke-inflammerad, fast och fibrös tandkött till tandköttsvävnad dominerad av ödem, erytem och blödning. särskiljande klinisk markör för att hjälpa oral hälso- och sjukvårdspersonal att nå en korrekt diagnos. Dessa skador efterliknar flera patologiska tillstånd som manifesterar på samma sätt. Förstoringen kan vara lokaliserad eller generaliserad. En lokal överväxt av tandköttet kan orsakas av en periodontal abscess, fibroma eller ett pyogent granulom (vävnadsöverväxt orsakad av irritation, trauma eller hormonella fluktuationer, såsom upplevt under graviditet). Den lokala karaktären av dessa lesioner – tillsammans med de kliniska tecknen och symtomen och patientens medicinska och tandvårdshistoria – hjälper till att skilja dem från tandköttsförstoring orsakad av läkemedelsanvändning.

Generaliserad tandköttsförstoring utgör en svår diagnostisk utmaning hos vissa patienter. Den vanligaste faktorn som är involverad i majoriteten av tandköttsförstoringen är oral biofilm, som bör behandlas som plackinducerad tandköttsöverväxt med skalning och rotplanering, i kombination med god egenvård. Om lesionerna kvarstår tre veckor till fyra veckor efter behandlingen bör patienten hänvisas till en läkare för att utesluta systemisk sjukdom som en orsakande faktor. Odiagnostiserad eller dåligt kontrollerad diabetes är en stor skyldig som orsakar generaliserad inflammatorisk tandköttsförstoring och betydande periodontal förstörelse.

Andra systemiska sjukdomar som kan orsaka tandköttsförstoring inkluderar akut leukemi, Wegeners granulomatos och skörbjugg. Snabb överväxt av tandköttet åtföljd av blödning kan indikera närvaron av akut myeoblastisk leukemi, kronisk myeloid leukemi, akut lymfocytisk leukemi eller kronisk lymfocytisk leukemi. Bland patienter som diagnostiserats med akut myeloblastisk leukemi upplever 5% tandköttsförstoring som den första komplikationen.16,17 Leukemi är en malign sjukdom, och dess framgångsrika upplösning beror på tidig diagnos och behandling. Oral hälso- och sjukvårdspersonal bör hänvisa patienter till läkare när man ser snabb överväxt. 16,17

I Wegeners granulomatos verkar tandköttet svullet och ljusrött, med en kornig yta som beskrivs som ”jordgubbskött. ” Differentialdiagnos misstänks genom denna karakteristiska kliniska manifestation, men den måste bekräftas med biopsi. Skörbjugg, resultatet av vitamin C-brist, är ganska sällsynt, men patienter som drabbas av detta tillstånd kan uppleva svåra tandköttssvullnader och blödningar åtföljda av rörliga tänder. Kliniker kan förlita sig på en hög dos av C-vitamin och icke-kirurgisk periodontal behandling för att lösa tandköttsförstoring i denna patientgrupp.

Dessutom kan generaliserad överväxt bero på ett sällsynt genetiskt tillstånd som kallas ärftlig tandköttsfibromatos, vilket är kännetecknas av en progressiv förstoring av tandköttet. Dessa fall kräver vanligtvis kirurgiskt ingrepp för att avlägsna överflödigt fibrotisk tandköttsvävnad, men skador på skador är oförutsägbara. Den fibrotiska naturen hos dessa skador, tillsammans med patientens medicinska och familjehistoria, kan skilja dem från läkemedel -inducerad gingival överväxt.

ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER

Patogenesen för läkemedelsinducerad utvidgningen av tandköttet är inte helt klarlagd. Det kan bero på en minskning av kollagennedbrytning genom kollagenas eller resultatet av överproduktion av extracellulärt markämne.18,19 Andra möjliga vägar är närvaron av en delmängd av tandköttsfibroblaster som är genetiskt mottagliga för dessa läkemedel.20 Johnson et al har rapporterat den synergistiska effekten av proinflammatoriska cytokiner (IL-1b och IL-6) vid förstärkning av kollagensyntes genom humana tandköttsfibroblaster som en annan möjlig faktor involverad i denna utvidgning. 21

Biofilm är en vanlig riskfaktor för alla former av inflammatorisk periodontal sjukdom, och dess närvaro förvärrar läkemedelsinducerad tandköttsförstoring. Andra riskfaktorer kan inkludera kön, eftersom män är tre gånger mer benägna att utveckla tandköttsöverväxt än kvinnor. 22 Ålder är omvänt korrelerad med fenytoin- och cyklosporin A-inducerad tandköttsförstoring, eftersom barn och tonåringar har en högre förekomst av dessa lesioner än vuxna .23 När det gäller dosering finns det motstridiga rapporter om en koppling mellan utvidgningens svårighetsgrad och det dagliga intaget av någon av dessa läkemedelsklasser. Majoriteten av rapporterna har inte upptäckt ett signifikant samband mellan läkemedelsdosering och svårighetsgraden av tandköttsförstoring.18

BEHANDLING

Den mest effektiva behandlingen för läkemedelsinducerad tandköttsförstoring är att dra tillbaka förolämpande drog. Medicinska leverantörer kan ersätta CCB med betablockerare, diuretika eller angiotensinkonverterande enzymhämmare, till exempel – ingen av dem påverkar de orala vävnaderna. Fenytoin kan ersättas med karbamazepin, etosuximid eller natriumvalproat. 24 Cyklosporin A kan ersättas med takrolimus. Trots dessa alternativ är läkare och patienter ofta ovilliga att byta till en annan behandling, särskilt när sjukdomen är väl kontrollerad eller andra alternativ redan har undersökts. Om det inte är möjligt att byta läkemedel kan vissa skador hanteras icke-kirurgiskt. Milda skador på CCB-inducerad tandköttsförstoring svarar positivt på skalning och rotplanering och antimikrobiella munsköljningar.

God munhygien är avgörande för att förhindra ytterligare inflammation och upprätthålla positiva resultat uppnådda med professionell vård, inklusive periodisk icke-kirurgisk periodontal behandling.När det gäller fenytoininducerad förstoring är tandköttssvaret på skalning och rotplanering inte lika gynnsamt på grund av det höga innehållet av kollagen i lesionerna, vilket förhindrar signifikant vävnadskrympning.

Kirurgiska excisioner av den förstorade vävnaden genom gingivektomi kan eliminera pseudofickorna, vilket återställer vävnadsarkitektur, utseende och funktion. Denna procedur utförs med blad, kirurgiska knivar, elektrokirurgiska enheter eller lasrar (Figur 7). Återfallet av läkemedelsinducerad tandköttsförstoring har rapporterats i fall som behandlats antingen med kirurgiska eller icke-kirurgiska metoder – speciellt om upphörandet av det kränkande läkemedlet bara var tillfälligt eller inte ett alternativ i första hand. Återfall kan inträffa så tidigt som tre till sex månader efter ingreppet och drabbar så många som 40% av patienterna.25 Återfall är vanligare bland dem med dålig munhygien eller som saknar tillgång till professionell vård (Figur 8).

Läkemedelsinducerad tandköttsförstoring är ett vanligt tillstånd som kan orsakas av en mängd olika mediciner. Dessa lesioner saknar särskiljbara kliniska markörer från plackassocierade lesioner och kan vara svåra att diagnostisera. En detaljerad medicinsk historia kommer att hjälpa kliniker om etiologi, diagnos och behandlingsalternativ för patienter som uppvisar läkemedelsinducerad tandköttsförstoring.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Landmärkeartikel 17 september 1938: Sodium difenylhydantoinate vid behandling av kramper. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Behandling av epilepsi med natriumdifenylhydantoinat. JAMA. 1939; 112: 1244-1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M, et al. Fenytoininducerad tandköttsöverväxt: En samhällsbaserad tvärsnittsstudie i Ferrara, Italien. Neuroepidemiologi. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Läkemedelsinducerad gingival hyperplasi: fenytoin, cyklosporin och nifedipin. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Gingival hyperplasi associerad med nifedipinbehandling. Rapportering av ett ärende. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. Gingival hyperplasi orsakad av nifedipin. Histopatologiska fynd. J periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Gingival hyperplasi: en biverkning av nifedipin och diltiazem. Spec Care Tandläkare. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. Förekomst av verapamilinducerad tandköttshyperplasi i en tandpopulation. J periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Förekomst av amlodipinrelaterad gingival hyperplasi. J periodontol. 1997; 68: 676–678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Effekter av den nya anti-lymfocytiska peptiden cyclosporin A hos djur. Immunologi. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Inledande observation att cyklosporin-A inducerar tandköttsförstoring hos människan. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Gingivalförstoring. En jämförelse mellan cyklosporin- och azathioprinbehandlade njurtransplantatmottagare. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Gingival överväxt bland njurtransplantatmottagare relaterade till immunsuppressiv medicinering och möjliga lokala bakgrundsfaktorer. J periodontol. 1992; 63: 548–553.
14. Keown PA. Nya immunsuppressiva strategier. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
15. Marshall RI, Bartold PM. En klinisk granskning av läkemedelsinducerad överväxt av tandköttet. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Gingival hyperplasi som en tidig diagnostisk oral manifestation vid akut monocytisk leukemi: en fallrapport. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Orala manifestationer av akut myelomonocytisk leukemi: en fallrapport och granskning av klassificeringen av leukemier. J periodontol. 2002; 73: 664–668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. Förekomst och svårighetsgrad av nifedipininducerad tandköttsöverväxt. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nifedipin-inducerad gingival hyperplasi. En histokemisk och ultrastrukturell studie. J periodontol. 1985; 56: 211–215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Läkemedelsinducerad överväxt av tandkött och klass I1-histokompatibilitetsantigener. Transplantation. 1994; 57: 1811–1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Synergistisk förstärkning av kollagen proteinsyntes genom humana gingivalfibroblaster exponerade för nifedipin och interleukin-1-beta in vitro. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Förekomst av tandköttsöverväxt inducerad av kalciumkanalblockerare: en samhällsbaserad studie. J periodontol. 1999; 70: 63–67.
23. Daley TD, Wysocki GP, dag C.Kliniska och farmakologiska korrelationer vid cyklosporininducerad gingival hyperplasi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417–421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Effekten av fenytoin och natriumvalproat på parodontal hälsa hos vuxna epileptiska patienter. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413-419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Effektivitet av parodontal behandling hos patienter med läkemedelsinducerad tandköttsöverväxt. Långsiktiga resultat. J periodontol. 1999; 70: 967–972.