Laparoskopisk bukoperation

Sammanfattning

Laparoskopisk kirurgi är nu allmänt etablerad. Fördelarna inkluderar minskad smärta efter operationen, förbättrade kosmetiska resultat och patientnöjdhet och minskad sjukhusvistelse. Utbudet av kirurgiska tekniker ökar i komplexitet och inkluderar nu kolecystektomi, adrenalektomi, nefrektomi, fundoplikation, brokreparation, tarmresektion och gynekologiska ingrepp. Det finns också en ökning av antalet akuta operationer som utförs laparoskopiskt. De flesta patienter som genomgår gynekologiska ingrepp är unga och vältränade. Patienter som genomgår gastrointestinal eller akut operation kan dock vara sjuka och äldre; sådana patienter kan ha signifikant associerad komorbiditet.

Laparoskopisk kirurgi involverar insufflering av en gas (vanligtvis koldioxid) i bukhinnan som producerar en pneumoperitoneum. Detta orsakar en ökning av intra-abdominal tryck (IAP). Koldioxid insuffleras i bukhålan med en hastighet av 4–6 liter min − 1 till ett tryck av 10–20 mm Hg. Pneumoperitoneum upprätthålls av ett konstant gasflöde på 200–400 ml min − 1. Det förhöjda intra-abdominala trycket i pneumoperitoneum, förändring i patientens position och effekterna av koldioxidabsorptionen orsakar förändringar i fysiologi, särskilt inom hjärt-och kärlsystemet. Dessa förändringar, liksom direkta effekter av gasinsufflation, kan ha signifikanta effekter på patienten, särskilt om de är äldre eller har tillhörande sjuklighet.

Fysiologiska effekter av pneumoperitoneum

Kardiovaskulär

Ökad IAP påverkar venös retur (VR), systemisk vaskulär resistens (SVR) och hjärtinfarktfunktion (tabell 1). Till en början, på grund av autotransfusion av poolat blod från splanchniccirkulationen, finns det en ökning av den cirkulerande blodvolymen, vilket resulterar i en ökning av venös retur och hjärtutgång. Ytterligare ökningar av IAP resulterar emellertid i komprimering av underlägsen vena cava, minskning av venös retur och efterföljande minskning av hjärtutgången. SVR ökas på grund av direkta effekter av IAP, men också på grund av en ökning av frisättningen av cirkulerande katekolaminer, särskilt epinefrin och noradrenalin. Denna förändring i SVR är i allmänhet större än minskningen av hjärtvolym, bibehållande eller till och med ökande systemiskt blodtryck. Det ökande SVR, systoliskt och diastoliskt blodtryck och takykardi, resulterar i en stor ökning av myokardiell arbetsbelastning. Följaktligen kan myokardiskemi uppstå. Ytterligare ökningar av IAP kan minska hjärtproduktionen med efterföljande blodtrycksfall, en effekt som är mer uttalad hos patienter som är hypovolemiska eller har hjärt-kärlsjukdom.

Andningsvägar

Ryggläget och allmänt anestesi minskar funktionell restkapacitet (FRC). Pneumoperitoneum och Trendelenburg-positionen orsakar cephaladförskjutning av membranet, vilket ytterligare minskar FRC, möjligen till värden mindre än stängningsvolymen; detta orsakar luftvägskollaps, atelektas, ventilationsperfusion (V / Q) -matchning, potentiell hypoxemi och hyperkarbia. Det finns en ökning av luftvägsresistens och minskning av överensstämmelse som potentierar risken för barotrauma med övertrycksventilation.

Njurar

Markant ökad IAP minskar njurfunktion och urinproduktion på grund av en ökning i renal vaskulär resistens och minskning av glomerulär filtreringshastighet (GFR). Detta förstärks av minskningen av hjärtutgången.

Gastrointestinal

Ökad IAP kan orsaka uppblåsning av maginnehållet med tillhörande risk för pulmonell aspiration. Detta är särskilt signifikant hos den överviktiga patienten.

Neurologiskt

Intrakraniellt tryck (ICP) ökas av ökningen av IAP, vilket kan leda till en minskning av cerebralt perfusionstryck (CPP) ), särskilt om det finns en minskning av hjärtvolymen.

Positionering av fysiologiska effekter

Patientpositionering beror på operationen, till exempel Trendelenburg-position (nedåt) för gynekologiska ingrepp, omvänd Trendelenburg (uppåt) för kirurgi i övre buken (tabell 2).

Trendelenburg (huvudet nedåt)

Andningseffekter inkluderar ytterligare minskning av FRC, mer V / Q-matchning och större risk för atelektas. Endobronchial intubation, hänförlig till cephaladrörelse i lungorna och karina i förhållande till det fasta endotrakealröret, bör förhindras. Kardiovaskulärt är det initialt en ökning av venös återkomst med efterföljande ökning av hjärtproduktionen, men detta orsakar kompenserande vasodilatation med övergripande minimala effekter på det kardiovaskulära systemet hos en patient utan hjärt-kärlsjukdom. Ökad venös återkomst med Trendelenburg-position tolereras kanske inte hos patienter med nedsatt hjärtinfarkt (hypertrofi och / eller ischemi).

Omvänd Trendelenburg (uppåt)

Det finns få andningseffekter i den omvända Trendelenburg-positionen men mer markerade effekter på det kardiovaskulära systemet. En minskning av venös återgång resulterar i minskad hjärtvolym och därmed blodtryck. Dessa effekter är mer markerade hos en patient som är hypovolemisk eller komprometterad kardiovaskulärt.

Fysiologiska effekter av gasabsorption

Koldioxid är den vanligaste gasen för insufflering av buken som den är färglös, giftfri, icke brandfarlig och har den största säkerhetsmarginalen vid en venös embolus (mycket löslig). Det absorberas lätt från bukhinnan, vilket orsakar en ökning av Paco2. Detta har direkta, liksom indirekta (genom att höja katekolaminnivåerna), effekter på det kardiovaskulära systemet. Således kan takykardi, ökad hjärtkontraktionsförmåga och minskning av diastolisk fyllning resultera i minskat myokardiellt syreutbud till efterfrågan och större risk för hjärtinfarkt.

Effekter av gasinsufflation

Arytmier

Nodalrytm, sinusbradykardi och asystol hänförlig till vagal stimulering kan initieras genom sträckning av bukhinnan. Sådana effekter är mer uttalade i början av insufflering på grund av den snabba töjningen av bukhinnan.

Subkutan emfysem, pneumomediastinum och pneumothorax

Subkutan emfysem, pneumomediastinum och pneumothorax kan uppstå på grund av felaktig positionering av gasinsufflationsnål eller trocars, anatomiska anomalier eller genom gas som dissekerar över svaga vävnadsplan som kan tillskrivas det ökade buktrycket.

Venös gasemboli

Venös gasemboli är en sällsynt men potentiellt dödlig komplikation. Det kan uppstå om koldioxid insuffleras direkt i ett blodkärl eller genom att gas dras in i ett öppet kärl genom venturi-effekten. De fysiologiska effekterna som orsakas av koldioxid är mindre än för luft, för om det är större blodlöslighet. Emellertid kan hypotoni, desaturering och ett ”kvarnhjul” mumla. Behandlingen inkluderar snabb tömning av buken och återupplivning av patienten. Om det är svårt kan patienten placeras i vänster sidoläge och luften sugas via en mittlinje, vilket rekommenderas för andra gasemboli. Hanteringen av denna komplikation har nyligen granskats i denna tidskrift (se nyckelreferenser).

Trauma

Introduktion av trocars kan orsaka skador på underliggande organ (t.ex. lever, mjälte, urinblåsa) , tarm), som kanske inte diagnostiseras omedelbart vid operationstidpunkten. Skador på blodkärl kan också uppstå och resultera i massiv blödning. Det behövs sannolikt ett öppet förfarande för att begränsa blödningen i denna situation. Risken för organskador kan minskas om trokarna införs under direkt syn.

Bedövning av bedövning

Bedömning före operation

En fullständig bedömning av bedövning före operationen bör genomföras ut. Särskild uppmärksamhet mot kardiovaskulära och andningssystem är viktig på grund av potentiella effekter av pneumoperitoneum och patientposition. Sjukligt överviktiga patienter behöver också noggrann bedömning eftersom de löper ökad risk för andningssvikt postoperativt. Detta är särskilt viktigt eftersom det måste beaktas att alla patienter riskerar att deras operation ska omvandlas till ett öppet förfarande med därmed ökad postoperativ smärta och andningsbesvär.

Absoluta kontraindikationer för laparoskopi är sällsynta; relativa kontraindikationer inkluderar allvarlig ischemisk eller valvulär hjärtsjukdom, ökat intrakraniellt tryck (t.ex. hydrocephalus, cerebral tumör, huvudskada) och hypovolemi.

Premedicinering

Premedicinering är ofta inte nödvändig om inte patienten är särskilt orolig när en bensodiazepin kan vara lämplig. H2-blockerare eller protonpumpshämmare kan ges till patienter med en ökad risk för aspiration (t.ex. hiatusbråck, fetma) eftersom det minskar förekomsten av pneumonit om aspiration uppstår. Atropin kan minska vagusinducerad bradykardi men det orsakar också obehagliga biverkningar som torr mun och takykardi.Vi tror att det är att föredra att behandla bradykardi när det inträffar, snarare än att ordinärt förskriva vagolytika preoperativt.

Narkosteknik

Valet av bedövningsmedel beror på typ av operation och patientens egenskaper . Syftet med laparoskopisk kirurgi i dagmiljön, som huvudsakligen är gynekologisk, är att uppnå snabb återhämtning med minimala kvarvarande effekter, god smärtkontroll och ingen illamående eller kräkningar. Laparoskopisk kirurgi för större bukprocedurer har olika prioriteringar, eftersom patienterna kommer att ha genomgått mer omfattande vävnadsskador, men kommer att stanna kvar på sjukhus där större smärtlindring och övervakning är tillgänglig. Alla operationer måste tillgodose kirurgiska krav samt beakta effekterna av fysiologiska förändringar på patienten. Alternativ för laparoskopisk kirurgi inkluderar allmän, regional eller lokalbedövning.

Allmän anestesi

Allmän anestesi med endotrakeal intubation och kontrollerad ventilation anses vara den säkraste tekniken eftersom den skyddar luftvägarna, möjliggör kontroll av Paco2 och underlättar kirurgisk exponering; det rekommenderas starkt för långa ingrepp eller för patienter med historia av gastro-esofageal reflux. Magspridning bör undvikas under handventilation, eftersom detta ökar risken för skada av trokaren och försämrar den kirurgiska utsikten. Ett magslang kan vara nödvändigt för att dekomprimera magen om utspänning uppstår. Minutventilation kan ökas för att upprätthålla koldioxid i tidvattnet, vilket kan uppnås med stora tidvattenvolymer på 12–15 ml kg − 1. Detta förhindrar mikroelektas och därmed hypoxemi men orsakar en ökning av det intrathorakala trycket och negativa effekter på hjärtfunktionen. Användningen av positivt slututandningstryck (PEEP) ökar den intraoperativa FRC, minskar hypoxemi och kan också bidra till att minska postoperativ atelektas. Emellertid kan PEEP minska hjärtutgången, särskilt i närvaro av en pneumoperitoneum; därför bör den användas med försiktighet.

Spontan ventilation med en laryngeal mask airway (LMA) kan användas för patienter utan tidigare återflöde eller fetma som genomgår korta ingrepp med låg IAP och liten grad av huvud lutning. LMA skyddar emellertid varken luftvägarna från aspiration av maginnehållet eller tillåter kontroll av ventilation för att bibehålla Paco2.

Bedövningsmedel

Induktion av anestesi bör utföras enligt patientens indikation. ”tillstånd. Underhåll med dikväveoxid är kontroversiellt, eftersom det anses vara associerat med tarmutbredning och därför förändrad laparoskopisk syn. En ökning av postoperativ illamående och kräkningar med dikväveanestesi uppträder troligen bara efter gynekologiska laparoskopiska ingrepp men inte efter andra former av laparoskopisk kirurgi Propofol-infusion kan användas för dagliga fall, det är förknippat med en minskning av illamående och kräkningar.

Analgesi

Postoperativa analgetiska krav beror på operationen. En kombination av enkla smärtstillande medel, inklusive paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) administrerade preoperativt eller intraoperativt, är ofta tillräcklig för många procedurer. s, särskilt om de förstärks av intra / retroperitoneal lokalbedövningsmedel (t.ex. sterilisering, bråckreparation). Gynekologiska förfaranden för dagfall behandlas oftast med kortverkande opioider (alfentanil eller fentanyl), medan mer omfattande bukoperationer kräver längre verkande opioider eller större regionala block.

Intraoperativ analgesi dikteras också av men vid långvarig kirurgi möjliggör användning av kortverkande medel (t.ex. remifentanil) titrering av svaret mot pneumoperitoneum.

Övervakning

Standardövervakning, inklusive EKG, icke- invasivt blodtryck, pulsoximetri, koldioxid i slutet av tidvattnet och agentövervakning är viktigt. Ytterligare övervakning kan krävas beroende på operation och patientens tillstånd.

Absorption av insufflerad koldioxid kräver noggrann övervakning av tidvattenkoldioxid för att möjliggöra justering av minutventilation och underhåll av normokapni. komprometterad hjärt-lungfunktion kan skillnaden mellan tidvatten och Paco2 vara stor och oförutsägbar, vilket kräver direkt mätning av arteriell blodgas. Övervakning av tidvatten koldioxid hjälper också till vid tidig upptäckt av venös gasemboli. Invasiv blodtrycksövervakning används hos kardiovaskulärt kompromitterade patienter. Det är användbart att övervaka urinproduktionen hos dessa patienter. Övervakning av hjärtproduktion och transoesofageal ekokardiografi kan också vara användbar. av oavsiktlig skada på inälvor.

Regionalbedövning

Detta har ibland varit oss redigeras för gynekologiska förfaranden för dagfall.Epidural anestesi föredras vanligtvis för att möjliggöra långvarig kirurgi och förlängning av blocket, om det behövs. Fördelarna inkluderar en snabbare återhämtning, minskad förekomst av illamående och kräkningar efter operation, undvikande av effekter i samband med generell anestesi (t.ex. halsont, luftvägstrauma) och mindre behov av opioider. Nackdelarna inkluderar kravet på ett mycket högt (T2 – T4) och utbrett block, med åtföljande hjärtinfarkt depression, bradykardi och minskad venös retur. Ett regionalt block lindrar inte patientens obehag från smärta i axelspetsen som orsakas av diafragmatisk irritation.

Lokalbedövning

Detta är en användbar metod för en diagnostisk laparoskopisk procedur, leverbiopsi eller iscensättning av metastatisk sjukdom. Fördelarna liknar regionalbedövning, men nackdelarna inkluderar ökad ångest och smärta hos patienter. Sedering kan krävas, vilket i sig kan leda till komplikationer inklusive andningsdepression. Lustgas kan användas istället för koldioxid som insufflationsgas för att minimera mängden peritoneal irritation; det är emellertid brandfarligt och diatermi kan inte användas.

Postoperativ återhämtning

Återhämtning efter laparoskopiska ingrepp är i allmänhet snabbare än efter öppna ingrepp. Lungfunktionen är bättre bevarad, med endast en liten minskning av tvungen vital kapacitet (FVC) och tvungen expirationsvolym vid en sekund (FEV1), med mindre atelektas och därmed bättre gasutbyte. Smärtan minskas också avsevärt eftersom såren är mindre och muskeltrauma mindre. Vissa patienter tycker att smärta i axelspetsen orsakar mest obehag; men detta är kortlivat. Det finns också en minskning av förekomsten av postoperativ ileus och snabbare mobilisering. Alla dessa faktorer leder till kortare sjukhusvistelse och tidigare återgång till arbete.

Övervakningen bör fortsätta under återhämtning eftersom de kardiovaskulära effekterna orsakade av pneumoperitoneum kan fortsätta efter det att det släppts. Förebyggande och behandling av mindre komplikationer är viktigt för att förhindra onödiga inläggningar på sjukhus.

Key Referenser