Melanom är en malignitet hos melanocyter, cellerna som är ansvariga för att producera pigment i kroppen. Medan melanom kan förekomma på många ställen i kroppen kan det biologiska beteendet hos denna tumör variera enormt med plats. I den här artikeln vill vi diskutera några av de vanligaste melanom som vi ser hos våra patienter. Melanom är mycket vanligare hos hundar, så denna artikel fokuserar främst på hundmelanom, men vi kommer också att kortfattat granska melanom hos katter.
Klinisk presentation och biologisk beteende
Oralt melanom
I genomsnitt kommer 80% av melanom vi ser hos hundar att diagnostiseras i munhålan (inkluderar tandkött, tunga, hård eller mjuk gom, läpp). De ses vanligtvis hos hundar i åldrarna 10 år och äldre, och små raser löper högre risk att utveckla melanom. Miniatyrpudlar, cocker spaniels, chows och golden retrievers är de mest troliga raserna som påverkas, även om alla raser kan diagnostiseras med melanom. Dessa är vanligtvis ensamma tumörer, men de kan vara ganska invasiva och sträcker sig in i underliggande mjukvävnad och ben. Även om många orala melanom uppvisar mörk pigmentering och verkar svarta i färg, är det inte alltid fallet. Vissa tumörer kan vara rosa eller uppvisa blandad färg. Dessutom kommer inte alla melanom att presenteras som en distinkt massa. Vissa kommer att presentera som mer av en platt plackskada snarare än en massa.
Patienter med melanom är vanligtvis närvarande för att ägaren har märkt halitos eller en utskjutande massa eller svullnad. Många andra diagnostiseras vid oral undersökning under tandprofylakse.
Orala melanom betraktas som aggressiva tumörer och uppvisar vanligtvis en hög metastas till lokala lymfkörtlar och lungor. Även med fullständig avlägsnande av den lokala orala tumören kommer cirka 80-85% av hundarna med orala melanom att utveckla metastatisk sjukdom. Vissa faktorer som är förknippade med ett mindre aggressivt beteende är tumörer i rostralt läge, tumörer som är mindre än 2 cm stora vid diagnos, tumörer utan beninvasion och tumörer i läppen eller slemhinnan.
Nailbed Melanoma
Den näst vanligaste platsen är spikbädd eller subungual topp. Dessa förekommer hos 15-20% av hundarna, återigen som en ensam lesion. Hundar finns ofta för halthet på den drabbade foten, eller ägaren har märkt svullnad, blödning eller urladdning från den drabbade tån.
Subungual crest melanom beter sig mycket som orala melanom, med en metastatisk hastighet motsvarande tumörer som lokaliseras i munnen. Metastas förekommer ofta initialt till den lokala dränerande lymfkörteln, så noggrann utvärdering av dessa lymfkörtlar bör ingå i den initiala iscensättningen. Detta skulle inkludera ytliga livmoderhalsnoder och axillära noder om tumören är belägen på en främre fot och popliteala noder om tumören är belägen på en bakfot.
Dermal melanom
Dermala melanom uppträder oftast som en mörkpigmenterad hudmassa och kan vara ensam eller multipel. I sällsynta fall kan dermal melanom invadera djupare i de subkutana vävnaderna eller, ännu mindre vanligt, subkutana melanom kan förekomma.
Dermala melanom som är begränsade till hårhår är godartade i 85-90% av fallen och är därför botad med fullständigt kirurgiskt avlägsnande. Det finns vissa egenskaper i en biopsirapport som skulle indikera mer aggressivt beteende, såsom en hög mitotisk hastighet (3 eller fler mitotiska siffror / 10 HPF), vaskulär eller lymfatisk invasion eller ett invasivt tillväxtmönster. Varje kutan melanom som uppträder vid en slemhinnan (vulva, anus, läppmarginal, etc …) har en mycket högre potential att bete sig aggressivt och bör behandlas som ett malignt melanom. Därför kommer tumörplats och din biopsirapport att hjälpa dig att avgöra om ytterligare behandling skulle krävas efter kirurgisk avlägsnande.
Ocular Melanoma
Melanocytiska tumörer kan också påverka hundens öga som ögonlock- och konjunktivalmassor, limbal melanocytom och tumörer i uvealt. Medan många okulära melanocytiska tumörer hos hundar är histopatologiskt godartade, kan de alla orsaka problem för ögat när de förstoras. Mest konjunktival och vissa ögonlock och uveal melanom är maligna. Mitotiskt index kan vara en användbar prediktor för kliniskt beteende. Upp till 95% av uveal melanom är främre och involverar iris och / eller ciliär kropp. Malignt melanom på andra ställen i kroppen har också potential att metastasera i ögat. (Okulär information med tillstånd av Dr. Sony Kuhn, Diplomat ACVO)
Diagnos
Många melanom kan diagnostiseras via cytologi baserat på närvaron av melaninkorn och karakteristisk cellmorfologi. Cytologi är dock inte alltid diagnostisk och därför kan biopsi krävas för definitiv diagnos.
Ett delvis pigmenterat melanom i den hårda gommen som uppvisar det invasiva tillväxtmönstret som dessa tumörer kan uppvisa.
Staging
De typiska iscensättningstester som utförs hos hundar diagnostiserade med oral eller subungalt crestmelanom innefattar rutinmässigt blodarbete, lokal lymfkörtelaspirering och thorax-röntgenbilder med tre vyer. Röntgenbilder av foten kan utföras i fall av subungual crest melanom för att avgöra om beninvasion är närvarande och om det finns en uppenbar förlängning utöver P3. Ultraljud i buken rekommenderas inte rutinmässigt eftersom det är sällsynt (men inte omöjligt!) Att melanom metastaserar till bukorganen. Ultraljud i buken bör dock inkluderas i iscensättningen om några associerade kliniska tecken finns.
Behandling
Lokal terapi
Den bästa initiala behandlingsplanen för melanom i alla platsen är kirurgisk avlägsnande om möjligt. Dermala melanom kan ofta enkelt avlägsnas med lokal kirurgi, medan subungual crest melanom behandlas med amputation av den drabbade siffran (avlägsnande av alla 3 falanger rekommenderas för att säkerställa en adekvat kirurgisk marginal). Orala melanom i tandköttet eller käken kräver en lokal maxillektomi eller mandibulektomi för fullständig kirurgisk avlägsnande. Hundar gör det ganska bra att följa dessa typer av operationer, med minimal eller ingen inverkan på funktion eller livskvalitet när läkning är klar. Hundar som har sina tumörer helt borttagna med kirurgi har den lägsta chansen att uppleva tumöråterväxt under sin livstid.
Tyvärr finns det platser i munhålan som utesluter fullständigt kirurgiskt avlägsnande såsom sublinguala tumörer eller de hos hårda gommen. Debuleringskirurgier är användbara för att minska mängden sjukdom som är närvarande, men ytterligare terapi bör övervägas för att förhindra återväxt eftersom orala melanom tenderar att växa snabbt (ofta inom dagar till veckor) med ofullständigt kirurgiskt avlägsnande.
Om hundar är diagnostiserad med sjukdom i den lokala lymfkörteln, bör noden avlägsnas vid operationstiden. Inte bara kommer detta att bekräfta diagnosen av metastatisk sjukdom, det kommer att minska sjukdomsbördan, vilket gör adjuvant terapi effektivare.
Strålbehandling är en effektiv behandling för melanom som inte kan avlägsnas kirurgiskt på grund av storlek eller plats. Det är också en effektiv metod för att förhindra återväxt av sjukdomar i fall där tumören endast kan avlägsnas eller avfällas delvis. Även stora melanom kan reagera bra på strålbehandling och kan bli omöjliga att upptäcka, medan andra helt enkelt krymper betydligt och förblir stabila under en tidsperiod. Melanom som behandlas med strålterapi har högre risk för återkommande, dock jämfört med de som behandlas med kirurgisk avlägsnande.
Denna CT-bild visar det invasiva tillväxtmönstret som många melanom uppvisar. Denna hund hade en 3 cm pigmenterad tandköttsmassa i munnen, tillsammans med smärta vid öppning av käken och svullnad i ansiktet. CT-skanningen visade signifikant invasion av massan genom maxillan och den zygomatiska bågen, med omfattande invasion av mjukvävnad i det retrobulbara utrymmet (skisserat).
Melanom svarar mest effektivt på grovfraktionerad strålbehandling (en större dos ges mindre ofta), så strålbehandling ges vanligtvis en gång i veckan i 4 veckor. Strålterapi används oftast vid behandling av orala melanom, eftersom dermal och subungual melanom nästan alltid tas bort med kirurgi. Biverkningar med denna typ av strålbehandling är minimala, men kan inkludera mild irritation i slemhinnorna i munnen (mucositis). Biverkningar, om de uppträder, läker inom 1-2 veckors behandling och påverkar patienten minimalt. Terapin innefattar vanligtvis behandling av den lokala dränerande lymfkörteln, särskilt om metastatisk sjukdom har bekräftats.
Systemisk terapi med melanomvaccin
Även om lokal terapi är effektiv för att lindra kliniska tecken (smärta) , aptitlöshet, blödande orala massor) hos patienter som diagnostiserats med malignt melanom, resulterar det inte i långvarig sjukdomskontroll på grund av potentialen för metastaser. Hundar som behandlas med enbart kirurgi för att avlägsna ett malignt melanom, även om det kirurgiska avlägsnandet är klart, utvecklar vanligtvis metastatisk sjukdom inom 5-6 månader efter operationen. Endast cirka 10% av hundarna kommer att överleva mer än ett år med enbart kirurgi som behandling.
Med tanke på denna statistik måste adjuvant terapi för att kontrollera metastatisk sjukdom övervägas, och den aktuella valfria behandlingen för att fördröja metastaser är melanomvaccin. Oncept® är ett USDA-godkänt terapeutiskt DNA-vaccin som använder humant tyrosinas för att framkalla ett immunsvar mot det naturliga tyrosinas som uttrycks på melanomceller. Därför monterar patienten ett immunsvar mot eventuella kvarvarande melanomceller i kroppen och riktar dem för eliminering.
Oncept®-vaccinet administreras varannan vecka för fyra behandlingar för att montera det initiala svaret, och en boostervaccination administreras var sjätte månad därefter om patientens iscensättning förblir negativ. De vanligaste rapporterade biverkningarna inkluderar lokal irritation på vaccinationsstället och förlust av pigment från starkt pigmenterade delar av kroppen. De flesta ägare säger att de aldrig skulle veta att deras hund får någon typ av terapi. Vaccinet levereras intradermalt med en nålfri apparat och administreras i det inre låret. Det är för närvarande endast tillgängligt via veterinärmedicinska onkologer eller internister.
Vaccinet är märkt för användning hos hundar med oralt melanom i steg II eller III där effektiv lokal sjukdomskontroll har uppnåtts. Aktuell forskning avslöjar att vaccinet förlänger överlevnadstiden till 1-2 år med lokal tumörkontroll. Mindre än 50% av hundarna som får vaccinet faller under metastaserande sjukdom inom ett år efter den första operationen.
Även om vaccinet är märkt för användning hos hundar som diagnostiserats med oralt melanom sträcker sig prekliniska studier och klinisk användning till hundar med maligna melanom var som helst, inklusive subungualtopp eller malignt kutant / subkutant melanom. Dessa fall svarar lika positivt på vaccinet som fall av oralt melanom i publicerade studier.
Vaccinet anses inte vara effektivt i fall som inte har lokal sjukdomskontroll. Administrering av enbart vaccin är extremt osannolikt att krympa synlig tumör eller till och med förhindra progressiv tillväxt. Därför rekommenderar vi inte vaccination utan operation eller strålning för att kontrollera den primära tumören. Vaccin kan användas i fall där mikroskopisk sjukdom har uppnåtts, men ägaren varnas alltid för att lokal tillväxt kan förekomma under behandlingen och då kommer att kräva ytterligare ingripande. Vaccinet har använts med varierande framgång för att fördröja utvecklingen av metastaser hos hundar som diagnostiserats med steg IV-sjukdom om den metastatiska sjukdomen inte är för avancerad vid tidpunkten för diagnosen.
Det bör noteras att vissa små retrospektiva nyligen publicerades studier som inte fann någon överlevnadsfördel hos hundar som behandlats med vaccin jämfört med hundar som behandlats med enbart kirurgi. Enligt erfarenheterna från UVS-onkologerna och anekdotiskt från andra onkologer anses vaccinet vara effektivt för att fördröja metastatisk sjukdom jämfört med enbart kirurgi. Dessutom rekommenderas vaccinet fortfarande för användning av institutioner som utförde studierna utan att hitta någon överlevnadsfördel.
Ytterligare terapi
Innan Oncept® släpptes, den mest effektiva behandlingen för fördröjning av metastaser av malignt melanom var karboplatin-kemoterapi. Det var inte särskilt effektivt och förlängde bara överlevnadstiden med några månader hos de flesta hundar. Det anses fortfarande vara en livskraftig behandlingsalternativ hos hundar som har misslyckats med melanomvaccinet, men hundar kanske inte svarar under längre perioder.
Melanom som inte svarar på vaccin eller karboplatinbehandling har visat varierande svar på Palladia®-terapi . Palladia® är en tyrosinkinashämmare som riktar sig mot flera membranreceptorer som kan leda till fördröjning av sjukdomsprogression. Även om Palladia® är märkt för användning hos hundar som diagnostiserats med mastcelltumör, har det utvärderats för användning vid många typer av cancer just nu. Anekdotiskt kommer vissa hundar att ha stabila eller partiella svar på Palladia under en period av flera månader, medan andra inte har något anmärkningsvärt svar på läkemedlet.
Prognos
Sammantaget har hundar som diagnostiserats med malignt melanom och behandlas med kirurgi ensam upplever överlevnadstider på 4-6 månader efter operationen. De utvecklar så småningom livsbegränsande metastatisk sjukdom till de lokala lymfkörtlarna och / eller lungorna.
Fullständig kirurgisk avlägsnande av den primära tumören följt av administrering av Oncept®-vaccinet resulterar i en medianöverlevnadstid på cirka 1,5 år , med 30-40% rabatt på hundar som överlever mer än 2 år. Hundar med tumörer på läppen är mer benägna att uppleva längre överlevnadstider jämfört med tumörer på andra platser.
Hundar som får strålbehandling kombinerat med vaccin eller hundar som har mikroskopisk sjukdom vid vaccinadministrationens erfarenhet. median överlevnadstider på cirka 1 år. Deras sjukdom kan utvecklas i form av lokal återväxt eller utveckling av metastaser.
Hundar som diagnostiserats med melanom i steg I har signifikant längre överlevnadstider än hundar som diagnostiserats med steg II-IV-sjukdom, oavsett vilken behandling som valts. Det fanns ingen överlevnadsfördel hos den lilla populationen av steg I-hundar som fick melanomvaccinet i prekliniska prövningar. Därför rekommenderar vi vanligtvis endast regelbunden rutinövervakning av dessa patienter efter kirurgisk avlägsnande av tumören.
Felin melanom
Vi observerar oftast maligna melanom hos iris hos katter, även om orala melanom också sällan förekommer. Vaccinet har utvärderats för säkerhet och effekt hos katter efter lokal kirurgi eller strålbehandling (oral kirurgi, enukleation, etc.) och har visat sig vara ett effektivt behandlingsalternativ. Vaccinschemat är detsamma. Medianöverlevnadstiderna varierar, men en överlevnadstid på cirka 1 år förväntas vid användning av kirurgi och vaccin.