Mycket tidigt uppträdande schizofreni hos en sexårig pojke

Mycket tidigt uppträdande schizofreni kännetecknas av hallucinationer, vanföreställningar och kognitiv svikt hos barn under 13 år Förekomsten av schizofreni med mycket tidig början är okänd men uppskattas vara 1: 30 000 barn. Mycket tidigt uppträdande schizofreni är den pediatriska motsvarigheten till schizofreni med tidigt början, som drabbar ungdomar 13–18 år och vuxna- uppkomst av schizofreni, som drabbar individer över 18 år (1). Även om DSM inte skiljer mellan mycket tidigt uppträdande schizofreni, tidigt uppträdande schizofreni och schizofreni hos vuxna, kan åldern vid uppkomsten av schizofreni ha tydliga kliniska konsekvenser. Mycket tidigt uppträdande schizofreni tenderar att presentera snyggt, med en premorbid period som kännetecknas av utvecklingsfördröjning och försämrad skolprestanda. Ofta är barn med mycket tidigt uppträdande schizofreni feldiagnostiserad med genomgripande utvecklingsstörning innan de utvecklar blommig psykos (2). När schizofreni utvecklas mycket tidigt delar den fler kliniska egenskaper med schizofreni vid tidigt början och schizofreni hos vuxna, inklusive hallucinationer, vanföreställningar och paranoia. Det tenderar emellertid att vara allvarligare och inaktiverande än schizofreni hos vuxna, vilket resulterar i lägre utbildningsprestanda och sämre sociala relationer (1). Det kännetecknas också av en högre frekvens av cytogenetiska avvikelser än schizofreni hos vuxna (3), vilket tyder på att drabbade individer har en ännu starkare genetisk predisposition för schizofreni. Vi beskriver fallet med en 6-årig pojke med nybildad schizofreni, som visade ovanligt beteende som tyder på psykotiska symtom redan i spädbarn.

Fall

”Kyle” är en 6-årig pojke med en historia av mild utvecklingsfördröjning som fick en månad av oorganiserat beteende, hallucinationer och utvecklingsregression. När han var 3 månader började han spåra objekt som hans föräldrar inte kunde Se. Vid 7 månader gammal började han visuellt fixera på osynliga föremål och skulle ”öppna ögonen vidsträckt, bli mycket upphetsad, klappa armarna och spänna benen”, enligt hans mor. Han började inte gå förrän 20 månader gammal och hänvisades till tidigt ingripande för grovmotorisk försening. Vid 3 års ålder började han prata med någon som hans föräldrar inte kunde se, vilket fick dem att tro att han hade en imaginär vän. Medan han lärde sig läsa vid 5 års ålder sa han: ”Sluta mamma! Orden pratar tillbaka!” Detta tyder möjligen på en upplevelse av hörselhallucinationer. På dagis hölls han tillbaka på grund av dålig uppmärksamhet men förblev socialt interaktiv utan grovt onormalt beteende. Sen en månad före antagandet utvecklade han uppriktiga hallucinationer och svår social tillbakadragande. Han viskade ofta till själv nonsensiskt och var så internt upptagen att han ofta inte kunde följa kommandon. Patientens familjehistoria var anmärkningsvärd för 1) schizofreni hos en kusin från mödrarna, två kusiner från faderns sida och hans farmormors farfar; 2) bipolär sjukdom hos två fädernas kusiner; och 3) autism i en faders kusin och en faders stora moster. Hans barnläkare utförde en förberedelse, inklusive rutinmässig laboratorieundersökning och en CT av huvudet, vilket var normalt. Barnläkaren hänvisade patienten för inläggning på vårt sjukhus.

Vid den första utvärderingen verkade barnet tunt och yngre än sin angivna ålder. Hans mor uppgav att han bara hade ätit periodvis, vilket resulterade i betydande viktminskning och misslyckande med att trivas (kroppsmassindex = 14,5, vikt < 10: e percentilen; höjd < 3: e percentilen). Hans beteende var anmärkningsvärt för stereotyp krökning av läpparna, repetitiva blinkningar och dålig ögonkontakt. Barnet mumlade för sig själv, och efter utfrågning var hans tal fattigt och oorganiserat. Hans affekt var platt och med jämna mellanrum bevakad. Han godkände visuella hallucinationer av ”människor i ögonen” som ”följde överallt”, med namnet ”Shavonni, James och Jack”, som verkade ”svarta med gula tänder och gröna ögon.” Barnets mamma bekräftade att han hade en historia av paranoida vanföreställningar om att människor jagade honom eller tog bort hans mat. Han uttryckte passiva självmordstankar och sa: ”Gud sa att det är dags för mig att komma till himlen”, liksom som mordtankar mot ett oklart mål och säger ”Jag kommer att skära upp dig, jag kommer att döda dig.” Han uppvisade inte självskadande eller våldsamt beteende.

Patienten fick en omfattande medicinsk genomarbetning, inklusive MR i hjärnan, ländryggspunktion (med oligoklonala band, myelinbasprotein, paraneoplastiskt och N-metyl-D-aspartatreceptorantikroppstest), EEG, reumatologisk screening (med antinukleär antikropp, C-reaktivt protein, erytrocytsedimenteringshastighet, ceruloplasmin, celiac och sköldkörtelprovning), metabolisk screening (med laktat-, pyruvat-, acylkarnitin-, urinorganisk syra- och plasmaaminosyratestning), urinläkemedelsskärm och tungmetallpanel, som var normala. Den rådgivande psykiateren uppsköt initieringen av antipsykotiska läkemedel med tanke på patientens ålder och istället började klonazepam för agitationskontroll. Med tanke på patientens ovanligt unga ålder vid presentation, möjliga livslånga symtom och en stark familjehistoria av psykisk sjukdom, hänvisades han till genetisk testning. Enkel nukleotidpolymorfismikroarrayanalys av kromosom visade en 22q11.2-radering (låg kopia-upprepning-A / låg kopia-upprepning-D).

Diskussion

22q11. 2-deletionssyndrom är det vanligaste kromosomala mikrodeletionssyndromet. 22q11.2-regionen innehåller stora områden med låga kopieringsupprepningar, som är föremål för meiotiska fel, vilket resulterar i rekombination och därefter borttagningar, oftast mellan repetering-A med låg kopia och repetering-D med låg kopia. Syndromet omfattar ett brett spektrum av manifestationer, inklusive medfödda hjärtfel; kroniska infektioner palatala, paratyreoidea och gastrointestinala avvikelser; och beteendemässiga skillnader. Ofta har barn med 22q11.2-borttagningssyndrom talfördröjning, med sina första ord 24 månader (4). Kanske mest bekymrande är att 75% av individerna med 22q11.2-radionssyndrom påverkas av psykiatrisk sjukdom, oftast autism, hyperaktivitetsstörning, ångest och psykos. Specifikt har patienter med 22q11.2-deletionssyndrom en 25-faldig ökad risk för att utveckla en psykotisk störning jämfört med den allmänna befolkningen, och nästan 25% av dessa patienter utvecklar schizofreni (5).

Tvilling, familje- och adoptionsstudier har visat att ärftliga faktorer har ett starkt inflytande på utvecklingen av schizofreni (6). Emellertid har endast flera genomregioner kopplats till schizofreni, och det har inte identifierats några individuella orsakande gener. 22q11.2 mikrodeletioner är den enda bekräftade kopianummervariationen som är känd för att orsaka schizofreni (7). Genetik av schizofreni verkar vara mycket komplex, med många gener med mindre effekt som interagerar med varandra för att producera fenotypen. Uppmärksamhet har nyligen vänt sig till epigenetikens roll i sjukdomsutvecklingen (6). Det har antagits att generna som är ansvariga för utvecklingen av schizofreni kan vara onormala transkriptionsenheter som kodar för RNA-regulatorer av proteinkodande genuttryck snarare än abnormiteter i själva det kodande genomet (8).

Ovanstående fall understryker inte bara ärftligheten av schizofreni, utan är också anmärkningsvärt för de kliniska tecknen som föregick patientens första psykotiska episod. Fördröjda milstolpar inom alla områden, inklusive motorisk, tal, social och kognitiv utveckling, kännetecknar den förorbida perioden av schizofreni. Denna effekt är mer uttalad hos de med mycket tidigt schizofreni än hos dem med tidigt eller schizofreni hos vuxna (9). Stereotypa beteenden, som klaff och echolali, är också ofta närvarande och kan leda till en feldiagnos. av genomgripande utvecklingsstörning (2). Dessutom är den premorbida perioden med mycket tidigt uppträdande schizofreni ofta punkterad av sjunkande akademisk funktion, w det accelererar försämringen när den akuta psykotiska fasen närmar sig. I ovanstående fall presenterade patienten nästan alla dessa prediktiva kliniska tecken, inklusive utvecklingsfördröjning, stereotypi och en försämring av akademisk prestation som krävde utträde från förskolan. mycket tidigt uppträdande schizofreni, med i genomsnitt 2 år från symtom till diagnos. En utmaning för diagnos ligger i beslutet att tillskriva hallucinationer till en patologisk process med tanke på att icke-patologiska hallucinationer förekommer hos 8% av barnen. Kontextuell information är viktig för att göra dessa skillnader, med särskild uppmärksamhet åt bevarandet av sociala relationer, högre premorbid funktion och miljöspecifika symtom (2, 9). När en diagnos har ställts finns det betydande kontroverser kring användningen av antipsykotika hos barn på grund av begränsade data om säkerhet och effekt. Antipsykotika rekommenderas i allmänhet i svåra fall, med bevis som tyder på att tidig initiering förbättrar resultaten, särskilt kontroll av positiva symtom.Det aktuella fallet lyfter fram att subtila kliniska tecken, inklusive utvecklingsfördröjning, stereotyp, akademisk nedgång och möjliga hallucinationer, kan varna utvecklingen av mycket tidigt schizofreni.

Nyckelpunkter / Kliniska pärlor