Sammanfattning
Myxödemkris är en livshotande extrem form av hypotyreos med hög dödlighet om den lämnas obehandlad. Myxödem-kris ses ofta hos äldre patienter, särskilt hos kvinnor, och är förknippad med tecken på hypotyreos, hypotermi, hyponatremi, hyperkarbi och hypoxemi. Patienter kan ha olika organspecifika symtom. Krampanfall är en erkänd men sällsynt manifestation av myxödem med en mycket hög dödlighet. Snabb diagnos och lämplig hantering kan förbättra prognosen. Många bidragande faktorer kan involvera utveckling av anfall hos en patient med myxödem. Hyponatremi är en sådan orsak, som ses i måttlig-svår form i bakgrunden av myxödem. Vi rapporterar en äldre man som presenterade generaliserad tonisk klonisk anfall som föregicks av minnesnedsättning och sömnighet. Han hade måttlig hyponatremi och mycket höga sköldkörtelstimulerande hormonnivåer i samband med låga fria tyroxinnivåer. Diagnos av myxödemkris gjordes och patienten behandlades framgångsrikt med natriumkorrigering och ersättning av sköldkörtelhormon.
1. Fallpresentation
En 68-årig manlig patient fördes till akutbehandlingsenheten med första episoden av generaliserat toniskt klonisk anfall, som varade i 15 minuter.
Detaljerad historia avslöjade att han hade lätt minnesnedsättning och sömnighet under den senaste 1 månaden före antagningen av indexet. Det fanns ingen associerad feber, diarrésjukdom, andningssymtom, morgonhuvudvärk med kräkningar eller fokalt neurologiskt underskott före utvecklingen av kramper. Det fanns ingen historia av trauma mot huvudet. Han hade ingen kronisk sjukdom eller krampanfall i det förflutna, genomgick inga operationer och använde inga mediciner. Det fanns ingen familjehistoria av kardiovaskulära händelser eller epilepsi. Han är en icke-rökare och har inte konsumerat alkohol. Han var inte en olaglig drogmissbrukare.
Efter antagandet förblev patienten dåsig med endast en mild förbättring av medveten nivå efter anfallet.
Vid undersökning var hans kroppsmassindex 27 kg / m2 (höjd, 1,65 cm; vikt, 73,5 kg). Han hade ett svullet ansikte med signifikant svullnad i periorbitalen och bilateralt icke-gropande ankelödem. Hans hud var torr och grov. Nackundersökning avslöjade ingen lymfadenopati eller struma. Hans kroppstemperatur var 36 ° C. Viktiga parametrar avslöjade en hjärtfrekvens på 45 slag / min, blodtryck på 140/100 mmHg och en andningsfrekvens på 12 cykler / min med en syremättnad på 94% i luften. Glasgow coma skala (GCS) var på antagning som hade förbättrats till med ihållande sömnighet. Han hade inga bevis för yttre skador. Det fanns ingen stelhet i nacken eller detekterbar svaghet i brännvidden. Hans fotled ryckade långsamt, plantasvar var flexor och hans fundi var normal. Undersökningen av andningsorganen och buken var normal.
Efter den kliniska utvärderingen togs meningoencefalit, intrakraniell rymdupptagande lesion, myxödem, metabolisk encefalopati och toxinducerad sjukdom som differentiella diagnoser. Tidigare minnesstörningar, ansiktssvullnad, torr hud, hypotermi, bradykardi, låg andningsfrekvens och långsamma avslappnande reflexer stödde diagnosen myxödem.
Grundläggande undersökningar avslöjade, hemoglobin, 10,5 g / dL, med makrocytos , normalt antal vita blodkroppar och normala inflammatoriska markörer. Hans slumpmässiga blodsocker var 85 mg / dL, leverprofil avslöjade AST på 50 U / L (< 20), ALT på 65 U / L (< 17) och serumkreatinin på 1,3 mg / dL (0,8-1,2). Icke-kontrast-datortomografi av hjärnan var normal exklusive möjligheten till intrakraniell lesion. Elektroencefalogram avslöjade diffusa långsamma vågor och tyder på metabolisk encefalopati. Elektrokardiogram visade sinusbradykardi med små QRS-komplex. ST-segmenten var deprimerade och T-vågorna visade inverterat mönster i alla ledningar. Ekokardiogram visade en mild till måttlig mängd perikardiell effusion med goda vänstra kammarfunktioner men hade inga tecken på hjärttamponad. Dessutom var hans kreatininkinasvärde (CK) 455 U / L (24–195). Septisk screening var negativ.
Hans natriumnivå i serum (Na +) var 125 mmol / L och kalium var 4,0 mmol / L. Ytterligare utvärdering avslöjade en låg serum-osmolalitet (260 mOsm / L) med en urin-osmolalitet på 426 mOsm / L och urin natriumutsöndring på 54 mmol / L. Hans slumpmässiga kortisolnivå före behandlingsstart var 560 nmol / L och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och fritt tyroxinnivå (fT4) var > 100 mU / L (0,4–4) och 0,32 ng / dL (0,9-1,7). Lumbal punktering och cerebrospinalvätska-analys utfördes för att utesluta möjligheten till meningoencefalit och CSF-resultaten var normala.
Diagnos av myxödem gjordes på såväl kliniska som biokemiska bevis. Förutom de mycket höga TSH- och låga fT4-nivåerna hade patienten makrocytisk anemi, mild perikardiell effusion vid ekokardiografi, hyponatremi i bakgrunden av normal hydratiseringsstatus, förhöjda leverenzymer och högt CK-värde till stöd för ovanstående diagnos. Det stöddes vidare av den höga totala kolesterolnivån på 310 mg / dL (< 200 mg / dL) som hittades vid efterföljande utvärdering. En definitiv utfällningsfaktor identifierades inte hos vår patient.
Eftersom de möjliga orsakerna till presentationen med anfall och ihållande sömnighet, hyponatremi och / eller myxödem övervägdes. Vår patient hade måttlig grad av hyponatremi (125–129 mmol / L). Även om uppenbara neurologiska symtom ses vid svår hyponatremi (< 125 mmol / L), särskilt när Na + < 115 mmol / L, som patienten hade ihållande sömnighet hanterades han initialt med Na + -korrigering. Han fick en bolus av 3% NaCl 100 ml under 20 minuter vid intag, varefter hans GCS hade förbättrats till. Därefter hanterades hyponatremi med vätskebegränsning. Efter 4 timmar var serum Na + 128 mmol / L. Dessutom inleddes allmänna stödåtgärder inklusive gradvis uppvärmning.
Patienten påbörjades med intravenösa (IV) glukokortikoider (hydrokortison 50 mg 6 timme) efter att ha tagit ett blodprov för slumpmässig kortisol och behandlingen fortsatte tills glukokortikoidbrist utesluts. Efter att ha initierat glukokortikoider behandlades han med oral levotyroxin 400 μg initialdos via nasogastriskt rör följt av oral levotyroxin 100 μg dagligen. Oral form användes istället för rekommenderad IV-form på grund av att intravenös levotyroxin inte var tillgänglig. Rekommenderad dos är IV levotyroxin 200–400 μg följt av 1,6 μg / kg ersättningsdos, där 75% av det ges om den dagliga ersättningen görs med IV levothyroxin. En lägre dos användes hos vår patient efter den initiala dosen (beräknad dos är 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / dag) eftersom han var äldre och för att förhindra kardiovaskulär sjuklighet.
Noggrann övervakning var gjort med avseende på klinisk förbättring, serum Na + -nivå dagligen och fT4 varannan dag som i figur 1.
Efter god klinisk återhämtning släpptes han och utvärderades på sex veckor. Hans fT4 var 1,12 ng / dL och TSH var 10,4 mU / L. Långsam titrering gjordes för att uppnå normalt TSH-intervall. Hans minne och kognition hade förbättrats markant med upplösning av ansiktssvullnader. Biokemiska parametrar inklusive Na +, leverenzymer, serumkreatinin, CK, röda blodkroppsindex och ekokardiogram hade också normaliserats efter 3 månaders uppföljning.
2. Diskussion
Myxedemkris / koma är ett sällsynt livshotande kliniskt tillstånd som representerar svår hypotyreos med fysiologisk dekompensation. Uttrycket myxedema coma är en felaktig benämning, och myxedema-krisen kan vara en lämplig term eftersom ganska många patienter är obtunded, snarare än uppriktigt sagt comatose. Det är sällsynt och okänt. Exakt förekomst av myxödem koma är okänd. Även med tidig upptäckt och lämplig behandling varierar dödligheten från 30 till 60% där de flesta dör på grund av andningssvikt, sepsis och gastrointestinal blödning. Myxödemkriser förekommer mestadels hos personer som är 60 år eller äldre och nästan 80% av fallen förekommer hos kvinnor. Myxödem koma förekommer också hos yngre patienter, med mer än 30 dokumenterade fall av gravida kvinnor.
Lågt intracellulärt triiodotyronin (T3) sekundärt till hypotyreos är den grundläggande underliggande patologin i myxödemkrisen som leder till hypotermi och undertryckande av hjärtaktivitet. Kroppen försöker kompensera genom neurovaskulära anpassningar inklusive kronisk perifer vasokonstriktion, mild diastolisk högt blodtryck och minskad blodvolym. Minskad känslighet i centrala nervsystemet för hypoxi och hyperkapni leder till andningssvikt. Förändrad vaskulär permeabilitet leder till effusioner och anasarka. Vattenretention och hyponatremi inträffar sekundärt till minskad glomerulär filtreringshastighet, minskad tillförsel till den distala nefronen och överskott av vasopressin. Minskad glukoneogenes, utfällningsfaktorer som sepsis och samtidig binjureinsufficiens, kan bidra till hypoglykemi. Förutom generaliserad depression av cerebral funktion kan hyponatremi, hypoglykemi, hypoxemi och minskat cerebralt blodflöde utlösa fokala eller generaliserade anfall och försämra medvetandegraden som i indexfallet.
De flesta patienterna med myxödemkris har 5% av fallen primär hypotyreoidism och sekundär hypotyreoidism. Dutta et al.rapporterade att 39% av patienterna med myxödemkris hade upptäckt hypotyreos endast vid kristiden som hos vår patient.
Klinisk presentation kan variera men nästan alla patienter har förändrat mentation och 80% har hypotermi. Förutom de karakteristiska egenskaperna hos hypotyreos kan patienter uppvisa vissa atypiska egenskaper som hjärtblock, förlängt QT-intervall och arytmier, hjärtinfarkt, perikardiala / pleurala effusioner, andningsdepression, hyperkapni, blödningsmanifestationer med förlängd APTT och förvärvad von Willebrand-faktor defekter och psykos. Neurologiska manifestationer i myxödem kan variera från förändring av mental status med långsamhet, minskad koncentration och slöhet, huvudvärk, kranialnervpares, heshet, myopati, neuropati, reflexförändringar, ataxi, psykotiska episoder och krampanfall. Det ultimata resultatet skulle vara ett koma-tillstånd och rollen av hypotermi, CO2-narkos, cerebralt ödem och andra metaboliska störningar i komas bör undersökas.
Krampanfall i myxödem kan ha flera mekanismer men myxödem i sig kan utlösa beslagaktivitet. Orsaken till epileptisk anfallsaktivitet vid hypotyreos är okänd. Det kan bero på cerebralt ödem sekundärt till expansion av den extracellulära vätskevolymen. Detta kan vara relaterat till olämplig utsöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) och hyponatremi eller hypoventilation med postanoxisk encefalopati, vilket ytterligare kan utlösa anfallsaktivitet.
Hyponatremi rapporteras hos upp till 10% av hypotyroidpatienter, även om det vanligtvis är mild och orsakar sällan symtom. I vattenbelastningsstudier har patienter med hypotyroidism en minskad förmåga att utsöndra fritt vatten och misslyckas med att uppnå maximal urinutspädning. Även om vissa studier har rapporterat förhöjda ADH-nivåer hos patienter med hypotyreos är litteraturen inkonsekvent. Minskningen av hjärtproduktion och glomerulär filtreringshastighet som observerats vid svår hypotyreoidism kan vara en nonosmotisk stimulans för ADH-frisättning. De senaste uppgifterna tyder dock på att hypotyroidisminducerad hyponatremi är ganska sällsynt och troligen endast förekommer vid svår hypotyreoidism och myxödem. Patienter med låg plasmanatrium hade en lägre genomsnittlig fri T4-koncentration och högre genomsnittlig TSH-koncentration än fri T4-koncentration och genomsnittlig TSH-koncentration hos patienter med en normal plasmanatriumkoncentration. Behandling av hypotyreoidism och vätskebegränsning är vanligtvis tillräcklig för hantering av mild hyponatremi vid hypotyreoidism. Patienter med möjlig hyponatraemisk encefalopati bör behandlas snarast enligt protokoll för hantering av svår hyponatremi men försiktighet måste iakttas för att undvika snabb korrigering av kronisk hyponatremi, vilket kan sätta patienter i riskzonen för central pontin-myelinolys.
Patient i indexfallet presenteras ett generaliserat toniskt klonisk anfall i bakgrunden av nyligen diagnostiserad svår hypotyreoidism och måttlig hyponatremi, vilket relativt sällan rapporteras i litteraturen i samband med myxödem och anfall. Båda faktorerna kunde ha bidragit för utvecklingen av anfall, även om det klassiskt är att Na + -nivån på < 120 mmol / L är känd för att orsaka kramper. Inledningsvis hanterades han med 3% NaCl eftersom han hade en lägre nivå av GCS vid intag i bakgrunden av krampanfall följt av ihållande sömnighet.
Hantering av myxödemkrisen innebär ersättning av tyroxinhormoner med ytterligare stödjande vård. Innan ersättning med tyroxin bör ersättning med glukokortikoid övervägas eftersom de kliniska egenskaperna hos myxödemkrisen och kortisolbrist kan överlappa varandra. därför kan sköldkörtelhormonersättning öka kortisolclearance och förvärra kortisolbrist. Dessutom bör utfallande orsak sökas och behandlas.
Tyroxinersättning rekommenderas i form av intravenös (IV) tetrajodtyronin (T4), främst för att undvika dålig gastrointestinal absorption. T4-terapi ger en smidig, stadig och långsam verkan med relativt sett mindre antal biverkningar. T4-terapi undviker stora toppar och tråg i kroppen. Värden på serum T4 kan vara lätta att tolka. Trijodtyronin (T3) är dock det aktiva hormonet i kroppen, och i en situation med svår sjukdom kan det finnas en minskad omvandling av T4 till T3. Fördelarna med att använda T3 inkluderar en snabb verkan, en tidigare fördelaktig effekt på neuropsykiatriska symtom och signifikant klinisk förbättring inom 24 timmar. Flera alternativ finns tillgängliga för behandling av myxödem: (1) IV T4-laddningsdos på 200–400 μg bolus (för att fylla på kroppsförråd) följt av 75% av den beräknade dosen IV T4 per dag tills patienten är uppmärksam på att ta oralt tyroxin (2) IV T3 10–20 μg följt av 2.5–10 μg var 8: e timme under de första två dagarna tills patienten är uppmärksam på att ta oralt tyroxin (3) Kombination av IV T4 4 μg / Kg (eller 200–300 μg) + IV T3 10 μg bolus följt av T4 100 μg i 24 timmar och 50 μg / dag därefter med T3 2,5–10 μg var 8: e timme tills patienten återhämtar sig. Även om det finns fördelaktiga effekter, dålig tillgänglighet, fluktuationer i serumnivåer av T3, negativa hjärteffekter och begränsad tillgänglighet kan begränsa användningen av IV T3. Det finns en kontrovers om den ideala behandlingsmetoden och American Thyroid Association rekommenderar kombination av IV T4 och T3. Mätning av sköldkörtelhormoner var 1-2 dag rekommenderas. Yamamoto et al. rapporterade att doser av LT4 mer än 500 μg per dag och LT3 mer än 75 μg / dag var associerade med ökad mortalitet.
Oral administrering av T4 genom nasogastrisk tub har visat sig vara lika effektiv med en nackdel att gastrisk Atony kan förhindra absorption och äventyra patienten för aspiration. Dutta och kollegor jämförde 500 μg oral laddningsdos av T4 med 150 μg underhållsdos oralt och 200 μg T4 intravenöst följt av 100 μg T4 intravenöst tills de återfick sina vitala funktioner och kunde ta orala mediciner hos patienter med myxödemkris och fann ingen skillnad i utfallet bland patienterna. Arlot et al. rapporterade att oral absorption av T4 är variabel, men kliniskt svar inträffar snabbt även i myxödem ileus efter jämförelse av oral T4 500 μg statlig dos följt av 100 μg / dag med IV T4 hos patienter med myxödem. Men alla ovanstående studier hade använt högre doser av oral T4 jämfört med IV T4-dosen. En lägre initial dos av T4 bör ges till patienter som är svaga eller har andra comorbiditeter, särskilt hjärt-kärlsjukdomar. Sköldkörtelhormoner kan mätas var 1: a till 2: e dag för att identifiera svaret. Vi använde oral T4 för vår patient som visade en markant förbättring såväl kliniskt som biokemiskt under en vecka.
Förkortningar
| ADH: | Antidiuretiskt hormon |
| ALT: | Alanintransaminas |
| APTT: | Aktiverad partiell trombintid |
| AST: | Aspartattransaminas |
| CK: | Kreatininkinas |
| CSF: | Cerebrospinalvätska |
| CT: | Beräknat tomogram |
| GCS: | Glasgow koma-skala |
| IV: | Intravenös |
| NaCl: | Natriumklorid |
| TSH: | Sköldkörtelstimulerande hormon |
| fT4: | Gratis tetraiodtyronin |
| fT3: | Gratis triiodtyronin. |
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering denna fallrapport.
Upplysningar
Detaljer om patienten finns i sjukhusets anteckningar.
Intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Uditha Bulugahapitiya gjorde den kliniska diagnosen. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake utarbetade manuskriptet, granskade litteraturen och var involverad i direkt hantering av patienten. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet.