Nasal septal perforation repair har traditionellt varit en stor utmaning. Många kirurgiska tekniker beskrivs, men framgångsgraden för stängning har ofta varit dålig. Erfarenhet från användning av pedikulära vaskulariserade slemhinneflappar vid skallenbaskirurgi har använts för att dramatiskt ändra tillförlitligheten hos reparation av perforering av septum. Prof Richard Harvey och Marina Cavada diskuterar proceduren här.
Nasal septal perforation (NSP) är en defekt genom slemhinnan och brosket i nässeptumet. Orsakerna till NSP inkluderar lokalt trauma, lokal kondrit, autoimmuna etiologier, kauterisering vid näsblod, drogmissbruk och tyvärr iatrogena från septaloperation.
”Under det senaste decenniet, det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet har visat optimala kirurgiska resultat. ”
Symtomen varierar i intensitet från mild till svår och kan påverka patientens livskvalitet. Septalperforationer placerade främre är mer benägna att orsaka obehag på grund av turbulent luftflöde vilket resulterar i en mängd olika symtom inklusive torrhet, skorpa, visslande, urladdning, näsblod, näshinder, smärta och strukturella eller kosmetiska missbildningar.
Behandlingen består av symtomatisk kontroll men detta är ofta oacceptabelt för yngre patienter att sedan underkastas konservativa ingrepp för livet Flera tekniker har beskrivits, men under det senaste decenniet har det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet visat optimala kirurgiska resultat. studier, med användning av pedikulära vaskulära anterior etmoidartär (AEA) -flikar har resulterat i robusta tillslutningshastigheter mellan 76,4% och 100%.
”Att förbereda en överdimensionerad klaff är avgörande för en framgångsrikt resultat och kan kännas obehagligt stort för en baskirurg utan skalle. ”
Operativ teknik
Förfarandet utförs under generell anestesi och genom med en 4 mm 0 ° räckvidd. Inledningsvis mäts perforeringsstorleken med en mjuk linjal (se figur 1). Cottonoid-pledgets inbäddade i 1% rupivicaine och adrenalin (1: 2000) placeras bilateralt i näshålan för lokal vasokonstriktion. Slemhinnan runt perforeringen, golvet i näshålan och den nasala sidoväggen, varifrån klaffen höjs, infiltreras med 1% rupivicaine och adrenalin (1: 100.000).
Figur 1. Endoskopisk vy av en mjuk linjal som mäter storleken på nasal septalperforering.
En pediklad klaff baserad på den främre etmoidartären är används för att reparera perforeringen. En monopolär diatermi med nålspets (Megadyne 0016AM, Mathi, Italien) används för att markera vaskulär pedikel över den bakre gränsen, lateral gräns på näsgolvet, som sträcker sig inom den underlägsna köttbenen, överlägsna septummarginaler samt separerar perforeringen marginaler (se figur 2A). Förlängningen och placeringen av detta märke beror på perforeringens storlek och plats. Att förbereda en överdimensionerad klaff är dock avgörande för ett framgångsrikt resultat och kan kännas obehagligt stort för en baskirurg utan skalle.
Figur 2. (A) En monopolär nålpunktsdiatermi används för att separera perforeringens marginaler; (B) En pediklad klaff höjs från sidoväggen i näshålan; (C) Den pediklade klaffen mobiliseras till överläppen; (D) kollagenmatris täcker de exponerade områdena på golvet och sidoväggen i näshålan; (E) En endoskopisk vy av det kontralaterala septumet som visar kollagenmatrisimplantatet som fyller perforeringen; (F) Det slutliga resultatet efter att rotera och suturera den pedikala klaffen.
Mucoperichondrium / mucoperiosteum runt perforeringen separeras från brosket eller benet under, och exponerar så långt som sphenoidstolen, den översta delen av septum och näsgolvet. Ett hemitransfixionssnitt, på den ipsilaterala sidan till AEA-klaffen utförs för att ansluta den kaudala änden av septum med perforeringen för att sätta in en kollagenmatrisställning (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) mellan brosk och slemhinna. / p>
AEA-klaffen är upphöjd (se figur 2B) och förflyttas bakåt i näshålan för att undvika trauma och ge tillräckligt utrymme för att placera kollagenmatrisen. Det är viktigt att klaffen har tillräcklig rörlighet för att nå överläppen (se figur 2C). Kollagenmatrixtransplantatet sätts ipsilateralt och placeras mellan brosk / ben och slemhinna (se figur 2D). Kollagenmatris underlättar läkning och regenerering av värdvävnaden och fungerar som ett ställning för den nya slemhinnan. Det skyddar också exponerat ben på golvet i näshålan.
Ursprungligen sys klaffen i perforationens främre kant med vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Flera enkla suturer placeras i perforationens överlägsna, underlägsna och bakre kanter (se figur 2E). En eller två genomgående suturer används endast för att minska dödutrymmet och stabilisera skikten som används för att reparera defekten (se figur 2F).
Figur 3. (A) Ett silastiskt ark används för att skydda septum och golv på den kontralaterala sidan av fliken; (B) Ett silastiskt ark på sidan av den pedikala fliken skyddar och fixerar fliken, golvet och sidoväggen i näshålan.
Slutligen två silastiska ark, som avsiktligt är för stora för att skydda utsatta områden från skorpning, sätts in bilateralt och sys med prolene 4.0 (se figur 3). Ett gratis slemhinnetransplantat kan användas på den kontralaterala sidan.
En fullständig video av NSP-reparation finns på: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperativ vård
Saltvattensbevattning och mjukgörande salvor används postoperativt från första dagen medan det silastiska arket förblir in situ. Det silastiska arket lämnas på plats från tre till sex veckor. Efter att ha tagit bort det silastiska arket rekommenderas patienter att hålla vattnet och salvan två gånger dagligen. Patienter ses tre till sex veckor postoperativt och sedan igen efter tre månader (se figur 4).
Figur 4. ( A) Postoperativt resultat efter perforation av nasal septal perforering som visar fullständig stängning av nasal septal perforering tre månader efter operation; (B) Fullständig mucosalisering av septum bilateralt tre månader efter operationen. Siffror som har reproducerats med tillstånd av Richard J Harvey.
”Användning av en flik med lämplig blodtillförsel baserad på grenar av den främre etmoidartären har resulterat i en mer robust läkning. ”
Nyckelpunkter
- Användning av en klaff med lämplig blodtillförsel baserad på grenar av den främre etmoidartären har resulterat i mer robust läkning.
- Fliken behöver tillräcklig rörlighet för att nå så långt som överläppen och är mycket stor (täcker eventuellt den återstående ytan av näshålan på den sidan).
- Ett kollagen matris underlättar läkning som tillåter en byggnadsställning för den nya slemhinnan att integreras med tiden.
- Placering av silastfolien är bilateralt viktigt för att förhindra skorpning samt förbättra läkning av området.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Övre laterala broskkompositklaff för förslutning av komplicerade septala perforeringar. Laryngoskop 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Endonasal septalperforeringsreparation med hjälp av bakre och underlägsna slemhinnorotationsflikar. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Främre etmoidal artär septal klaff för hantering av septal perforering. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SAMMANFATTNING
-
Erfarenhet från användning av pedikulär vaskulariserad slemhinna klaff i skallen bas kirurgi har använts för att dramatiskt ändra tillförlitligheten av septal perforering reparation.
-
Kollagen matris underlättar läkning och regenerering av värdvävnaden, liksom fungerar som en byggnadsställning för den nya slemhinnan. Det skyddar också exponerat ben på golvet i näshålan.