Patienter med schizofreni kämpar med många funktionsnedsättningar, inklusive prestanda för självständiga levnadsförmåga, social funktion och yrkesmässig / utbildningsprestanda och prestation. De flesta patienter behöver en del offentligt stöd för stöd, och endast 10% till 20% av patienterna kan upprätthålla en heltids- eller deltids konkurrenskraftig anställning.4,5 Förbättring av funktionella resultat för dessa individer är en viktig mentalhälsoprioritet.
Det kan vara så att de negativa symptomen på schizofreni, inklusive motivationsproblem, sociala interaktioner, affektiv upplevelse och lyhördhet, förkroppsligande och tydlighet i tal, och långsam rörelse, bidrar mer till dåliga funktionella resultat och livskvalitet för personer med schizofreni än positiva symtom. Vårdgivare rapporterar höga bördanivåer sekundära till negativa symtom.
I ett nötskal:
5 Domäner av negativa symtom på schizofreni
Negativa symtom tenderar att kvarstå längre än positiva symtom och är svårare att behandla. Förbättringar av negativa symtom var associerade med en mängd förbättrade funktionella resultat, inklusive oberoende levnadsförmåga, social funktion och rollfunktion.6 Dessutom förutspådde sådana förbättringar framtida förbättringar av globala funktionella resultat för patienter med schizofreni. Således kan inriktning på negativa symtom vid behandling av schizofreni ha betydande funktionella fördelar.
Nuvarande antipsykotiska medel är mest effektiva för behandling av de positiva symtomen på schizofreni. Under korta läkemedelsbesök fokuserar läkare vanligtvis på överväganden relaterade till vanföreställningar, hallucinationer, oorganiserat och aggressivt beteende och fientlighet. Dessa vanliga symtom kan öka under återfall, vilket kan leda till sjukhusvistelse, akutavdelningsbesök och kriscentralstjänster eller fängelse i det straffrättsliga systemet.
Läkare kanske inte är medvetna om effekterna av negativa symtom på patientens och vårdarens liv, kanske inte vet hur man bedömer dessa symtom och kanske inte känner till behandlingsstrategier som gynnar negativa symtom. I den här artikeln beskriver vi de tecken som allmänt betraktas som negativa symtom, några av de etiologiska faktorer som bidrar till en negativ symtompresentation och sätt att behandla dessa symtom.
Känna igen negativa symtom
Negativa symtom representerar en minskning av känslomässig lyhördhet, motivation, socialisering, tal och rörelse. Analytiska studier av flera instrument indikerar att dessa domäner belastar två primära faktorer: avolition-apati och minskad uttrycksförmåga. Primära negativa symtom anses vara etiologiskt relaterade till kärnpatofysiologin vid schizofreni, medan sekundära negativa symtom härrör från andra symtom på schizofreni, andra sjukdomsprocesser, mediciner eller miljön. Antipsykotiska läkemedel producerar till exempel både akinesi och trubbig påverkan. Depression kan orsaka anhedoni, brist på motivation och socialt tillbakadragande. Brist på stimulering i fattiga institutionella miljöer kan leda till självbelåtenhet och problem med motivation och initiering av produktiva aktiviteter.
En negativ presentation av symptom kan också vara resultatet av psykotiska processer. Socialt tillbakadragande kan orsakas av paranoia eller genom nedsänkning i den psykotiska processen för att utesluta verkliga relationer. Primära och bestående negativa symtom kallas ofta ”underskottssyndromet.” Individer med underskottssyndromet har visat sig ha större kognitiva underskott och sämre resultat än patienter som inte har detta syndrom.7
Den här korta berättelsen beskriver en typisk dag i livet för en patient med schizofreni. är uppenbart att patienten visar flera klassiska negativa symptom, inklusive trubbig känslomässig lyhördhet, trubbig påverkan och minskad motivation.
CASE VIGNETTE
Jesse är en 32-årig spansktalande man med en 12-årig historia av schizofreni. Han svarar långsamt på frågor och utarbetar väldigt lite. Han presenterar trubbig påverkan och gör få uttrycksfulla gester under intervjun. Nedan beskriver han en typisk dag.
Jesse: Jag får upp ungefär två eller så.
Intervjuare: På eftermiddagen?
Jesse: Ja. Sedan röker jag en cigarett. Sedan äter jag.
Intervjuare: Vad har du vanligtvis?
Jesse: Spannmål eller något kvar som en hamburgare från.
Lång paus i konversationen
Intervie wer: OK, vad gör du nu?
Jesse: När jag har ätit? Jag röker en annan cigarett.
Intervjuer: Vad sägs om efter det?
Jesse: Då. . . Jag vet inte, jag tittar på TV.
Intervjuare: Något annat?
Jesse: Ibland går jag till affären om jag har slut på cigaretter.
Ytterligare förhör från intervjuaren får varje del av informationen.
Jesse: Jag har inte gjort det på ett tag. Jag tar en tupplur runt 6. Sedan äter jag middag.
Intervjuer: Och vad gör du mellan middag och läggdags?
Jesse: Rök och titta på TV.
Intervjuare: Vad tittar du på?
Jesse: Bonanza, bli smart. . . det där.
Intervjuare: Kan du berätta för mig om en show du såg den senaste veckan?
Jesse: Inte riktigt. Kommer inte ihåg det.
Intervjuare: OK, tittar du någonsin på nyheterna?
Jesse: Ibland går det till nyheter.
Intervjuare: Kan du berätta mig om något som händer i världen just nu?
Jesse: Kriget.
Intervjuare: Något specifikt om kriget?
Jessie: Det är dåligt.
Intervjuare: Något annat?
Jesse: Nej.
Intervjuare: Ringer du någon eller går till någon familj eller vänner?
Jesse: Min pappa kommer över en gång i veckan för att kontrollera mig.
Intervjuare: Ser du någon annan eller ringer någon.
Jesse: Jag har ingen att ring.
Intervjuare: Har du några hobbyer, saker du gillar att göra.
Jesse: Rök Jag gillar att spela basket.
Intervjuare: När var förra gången du spelade?
Jesse: Jag har ingen boll.
Jesse talar sällan spontant och behöver uppmanas upprepade gånger av intervjuaren att beskriva sin dag. När han pratar utarbetar han inte, vilket kräver mer detaljerad utfrågning. Han är inte fysiskt aktiv och tillbringar större delen av dagen med att titta på tv och röka. Han har inga vänner och besöks av sin far en gång i veckan. Som svar på frågor om hans intressen indikerar han att han gillar basket, men han varken spelar eller tittar på basketmatcher. Hans påverkan är trubbig under hela konversationen, och han är inte känslomässigt lyhörd. Faktum är att han inte på ett övertygande sätt kan beskriva några senaste emotionella upplevelser från någon del av det känslomässiga spektrumet.
När han blir tillfrågad säger Jesse att han vill få ett jobb, men han har inte gjort något för att hitta ett jobb i mer än ett decennium. I allmänhet hävdar Jesse att han är nöjd med sitt liv och har inga problem som han vill föra läkarens uppmärksamhet på. Intervjuer med familjemedlemmar avslöjar att dessa egenskaper har präglat Jesse i många år.
Jesse ses var tredje månad för korta läkemedelsbesök. Hans behandlande läkare frågar sällan om kvaliteten på Jesse liv, hur han tillbringar sin tid eller hans allmänna funktion. Eftersom det inte finns några uppenbara positiva symtom och inga problem med att agera eller fientlighet, är förändringar i läkemedel som initieras begränsade till de som gäller toleranser. Även dessa förändringar görs försiktigt för att inte leda till en förvärring av hans positiva symtom.
Jesses fall illustrerar tusentals fall i psykiatrisk praxis. En del av oviljan att komma in i sådana frågor är relaterad till den begränsade tid som läkare i den offentliga sektorn har att spendera med varje patient. Följaktligen tenderar dessa kliniker att fokusera på patientens mest pressande behov, såsom självmords- eller aggressiva beteenden eller svåra symtomförvärringar. Patientens övergripande funktion och symtom som kännetecknas av det negativa syndromet anses i allmänhet inte vara ett viktigt behandlingsfokus av varken läkaren eller patienten. Han är nöjd med sitt liv och hans familj verkar acceptera dessa symtom. Denna brist på medvetenhet om negativa symtom, ofta förväxlad med anhedoni, är vanlig hos personer med schizofreni som bor i samhället. För det mesta har varken kliniker eller samhälle riktat in sig på dessa symtom som ett ouppfylld hälsovårdsbehov.
Bedömning av negativa symtom
Individer med schizofreni är ofta omedvetna om omfattningen av deras negativa symtom. De rapporterar ofta inte spontant negativa symtom som problem och är mindre bekymrade över dem än deras släktingar kan vara. Det är viktigt att göra noggranna bedömningar av negativa symptom. Även om det inte finns några väletablerade kliniska bedömningsverktyg för att mäta framsteg eller misslyckande, finns det flera instrument som mäter negativa symtom (främst används i forskning) .8-11
Tabellen presenterar domänerna för negativa symptom identifierade från Negative Symptom Assessment (NSA) och beskriver be havior som kan observeras i varje domän. Förutom observation är det viktigt att ställa frågor om personens dagliga aktiviteter och engagemang med andra. NSA-16 kan vara för arbetskrävande för rutinmässig användning i en öppenvårdsmiljö. För att snabbt identifiera och registrera negativa symtom i dessa inställningar finns två versioner med 4 artiklar av negativa symptomskalor tillgängliga. 11,12 Direktvårdspersonal kan utbildas för att pålitligt administrera och göra poäng för dessa korta negativa symtomskalor.
En kliniskt användbar fråga härledd från NSA ställer: ”Från den tid du står upp, kan du berätta för mig hur du har tillbringat en typisk dag under den senaste veckan?” Från den här frågan kan många olika nivåer av klinisk information samlas in. Skapar personen ett mångfacetterat svar utan uppmaning eller, som beskrivs i intervjun ovan, måste psykiateren ta fram alla detaljer? Är individen entusiastisk över specifika aktiviteter ? Är individen aktivt engagerad i hobbyer, vänner och produktiv aktivitet under dagen? Hur jämför den här individen med en ung person utan schizofreni?
Alternativ för behandling av negativa symtom
Om negativa symtom är sekundära till extrapyramidalt syndrom (EPS) eller antipsykotisk behandling kan de minskas genom att ordinera ett antipsykotiskt medel med lägre sannolikhet att producera EPS eller genom att minska dosen av det nuvarande antipsykotiska till en nivå som inte ger biverkningar. I det senare fallet måste man se till att andra kliniska symtom ökar.
På liknande sätt, om negativa symtom är relaterade till deprimerad påverkan, behandlingar mot depression kan övervägas. Även om det finns ökande bevis för att antidepressiva medel kan ha en positiv inverkan på negativa symtom behövs mer bevis från större prospektiva studier innan definitiva slutsatser kan nås om värdet av detta alternativ. En nyligen dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekten av reboxetin och citalopram som kompletterande behandling med antipsykotika stödde inte deras användning vid behandling av negativa symtom.13
Alternativt, om negativa symtom, såsom socialt tillbakadragande, orsakas av patientens svar på positiva symtom, det kan vara motiverat att öka dosen av antipsykotiska läkemedel eller byta till ett annat antipsykotiskt läkemedel. Om alternativ för att behandla sekundära orsaker till negativa symtom har misslyckats är alternativen för farmakologisk behandling för närvarande begränsade. Nuvarande antipsykotiska behandlingar verkar i bästa fall ha en blygsam inverkan på negativa symptom.14,15
Nya föreningar för att specifikt hantera negativa symtom studeras i storskaliga kliniska prövningar. Några lovande föreningar som påverkar glutamatsystemet visade initialt förbättringar i negativa symtom. 16,17 Bitopertin (en glycintransportör typ 1-hämmare) tillsatt till nuvarande antipsykotisk behandling förbättrade negativa symtom efter 8 veckor jämfört med antipsykotisk behandling plus placebo.18 Dessutom, en stark trenden för förbättrat funktionellt resultat, mätt med den personliga och sociala prestationsskalan, sågs i bitopertin-gruppen. Tyvärr stödde fas 3-försök med bitopertin inte dess effekt för behandling av negativa symtom.
Flera företag har nyligen stoppat utvecklingen av glycintransportör typ 1-hämmare. Att öka kolinerg signalering kan vara ett alternativ för att förbättra både kognitiva och negativa symtom, och Î ± 7 nikotinacetylkolinreceptor-co-agonister undersöks i fas 2 och 3-studier.19 Folsyra och vitamin B12 förbättrade negativa symtom, men behandlingssvaret var relaterat till genetisk variation i folatabsorption.20 Andra studier av olika föreningar pågår och representerar hopp om farmakoterapi för negativa symtom.
Att kombinera antipsykotiska och kompletterande behandlingar med psykosociala ingrepp kan också förbättra negativa symtomresultat mer än enbart farmakoterapi .21 Miljöstöd för att leda till och leda till adaptivt beteende ledde till förbättring av motivationsfaktorn i NSA.22-24 Förbättringar av denna faktor visade att individer hade bättre vardagliga resultat. De var mer involverade i aktiviteter, mer engagerade i världen omkring dem, tog bättre hand om sig själva (t.ex. grooming, hygien) och var mer benägna att sträva efter mål. Det kan hända att en del av denna förbättring har att göra med att minska utarmning av miljön som bidrar till sekundära negativa symtom snarare än att förbättra primära negativa tecken på schizofreni.
Miljöstöd kan också få individer att delta i aktiviteter som de skulle annars inte initiera, kringgå en del av den apati som är förknippad med negativa symtom. Träning i sociala färdigheter har visat sig förbättra social anpassning för individer med schizofreni.25,26 Att lära sig de färdigheter som behövs för att interagera med andra ger patienterna de verktyg som behövs för att inleda samtal och upprätthålla relationer.
Resultat från en studie av Grant och kollegor27 visade att kognitiv beteendeterapi (CBT) förbättrade negativa symtom. Patienter lärde sig att ta itu med självdödande tankar, som ofta ligger till grund för problem i motivation.
En ny behandling, motivation och förstärkningsterapi (MOVE) testas för närvarande med avseende på allvarliga och ihållande negativa symtom.MOVE kombinerar miljöstöd, CBT, kompetensutbildning och flera andra komponenter i ett försök att ta itu med alla domäner med negativa symtom.28 Preliminära resultat tyder på att MOVE förbättrar övergripande negativa symtom, men först efter 9 månaders behandling.29 Medan mer arbete med psykosocialt arbete behandlingar som specifikt riktar sig mot negativa symtom är nödvändiga, hänvisning till psykosocial behandling är ett viktigt alternativ att tänka på när man hanterar bestående negativa symtom.
Slutligen är det viktigt att informera familjer om karaktären av schizofreni och negativa symtom. När familjen är mer medveten om att dålig motivation, platt påverkan och minskat engagemang och aktivitet återspeglar symtom på schizofreni snarare än problem med individens karaktär, minskar det sannolikheten att familjen kommer att vara alltför kritisk mot dessa beteenden.
Slutsats
Negativa symtom utgör ett viktigt behandlingsmål i schizofreni. Det är viktigt att bedöma för negativa symtom, behandla de sekundära orsakerna till dessa symtom, hålla sig informerad om innovationer inom farmakoterapi och hänvisa patienter och familjer till psykosocial terapi i ett försök att förbättra resultat och livskvalitet för dessa individer. Nya farmakologiska behandlingar för att ta itu med negativa symtom väntar på resultaten av fas 3-studier.
Upplysningar:
Dr Velligan är professor och chef för avdelningen för schizofreni och relaterade störningar vid avdelningen för psykiatri vid University of Texas Health Science Center i San Antonio. Dr Alphs är terapeutisk ledare inom psykiatri, medicinska och vetenskapliga frågor för Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr Velligan rapporterar att hon har följande relationer: Lundbeck-Otsuka: konsult, resekostnader, honoraria, högtalarbyrå och rådgivande styrelse; Bristol-Myers Squibb: konsult, honoraria; Janssen: konsult, honoraria rådgivande nämnd; Genentech-Roche, konsult, honoraria, resekostnader, rådgivande styrelse, forskningsbidrag. Dr Alphs rapporterar att han är anställd av Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Bedömning av de ekonomiska kostnaderna för allvarlig psykisk sjukdom. Am J Psychiatry. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Föreningar mellan negativa symtom, serviceanvändningsmönster och kostnader hos patienter med schizofreni i fem europeiska länder. Neuropsykiatri. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Stödd anställning för personer som är psykiskt funktionshindrade: ett historiskt och konceptuellt perspektiv. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S, et al. Associering mellan förändringar på skalan för negativt symptombedömning (NSA-16) och mått på funktionellt resultat vid schizofreni. Psychiatry Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficit psychopathology and a paradigm shift in schizophrenia research. Biolpsykiatri. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M, et al. Inledande utveckling och preliminär validering av ett nytt negativt symptommått: Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. Bedömningen av negativt symptom: ett nytt instrument för att bedöma negativa symtom på schizofreni. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P, et al. Utvärdering av NSA-4-skalan med fyra punkter negativt hos schizofrena patienter med dominerande negativa symtom. Presenteras vid: American Psychiatric Association Annual Meeting; 19-24 maj 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA, et al. Interrater tillförlitlighet för att använda korta standardiserade resultatmått i en samhälls mentalhälsa miljö. Psykiaterserv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, Lopez-Carrilero R, Iniesta R, et al; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekten av reboxetin och citalopram som komplement till atypiska antipsykotika för negativa symtom på schizofreni. J Clin Psykiatri. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Farmakologisk behandling av negativa symtom på schizofreni: terapeutisk möjlighet eller återvändsgränd? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins GÖR. Effekten av tillgängliga antipsykotika vid schizofreni. Curr Psychiatry. 2011; 10 (suppl): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC, et al. En placebokontrollerad tilläggsstudie av Ampakine, CX516, för kognitiva underskott vid schizofreni. Neuropsykofarmakologi. 2007 9 maj; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, et al. En post-hoc-analys av den negativa symptomfaktorpoängen i en proof-of-concept-studie av glycinåterupptagshämmare bitopertin vid schizofreni. Eur Neuropsykofarmakol. 2012; 22 (suppl): 311.
19. Kingwell K.Schizofreni läkemedel får negativa resultat för negativa symtom. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, et al. Randomiserad multicenterundersökning av folat plus vitamin B12-tillskott vid schizofreni. JAMA Psykiatri. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integrering av farmakologiska och psykosociala behandlingar för schizofreni. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD, et al. Randomiserad kontrollerad studie av användningen av kompenserande strategier för att förbättra adaptiv funktion hos polikliniska patienter med schizofreni. Am J Psychiatry. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL, et al. En randomiserad enblind pilotstudie av kompenserande strategier för polikliniska schizofreni. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ, et al. Jämföra effekten av interventioner som använder miljöstöd för att förbättra resultaten hos patienter med schizofreni. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et al. Komplettera klinikbaserad färdighetsträning med manuellt baserade community support-sessioner: effekter på social anpassning av patienter med schizofreni. Am J Psychiatry. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et al. Randomiserad kontrollerad prövning av kognitiv beteendeträning för äldre med schizofreni: 12-månaders uppföljning. J Clin Psykiatri. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al. Randomiserad studie för att utvärdera effekten av kognitiv terapi för lågfungerande patienter med schizofreni. Arch Gen Psychiatry. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Integrerad behandling för negativa symtom. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. En randomiserad pilotstudie av MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE). Schizophr Bull. I press.