Först beskrivet av den australiensiska ögonläkaren Thomas Spring, MD, 1974, är jätte papillär konjunktivit (GPC) ett exogent okulärt inflammatoriskt tillstånd som ofta ses i kontaktlins bärare och patienter med okulär protes eller exponerade suturer efter operation.1 Ofta felaktigt märkt som en miljöallergisk reaktion är GPC faktiskt resultatet av papillära förändringar i tarsal palpebral konjunktiva i ögat som en del av ett immunglobulin E (IgE) -medierad överkänslighet reaktion på närvaron av linsen.
Övergången till daglig bortskaffande av kontaktlinser under de senaste åren har lett till en markant minskning av papillärresponsen i konjunktiva – men endast för kontaktlinsrelaterade presentationer. Andra typer av papillär konjunktivit som ofta är associerade med (eller förvirrade för) GPC inkluderar vernal keratokonjunktivit (VKC) och atopisk keratokonjunktivit (AKC). Denna artikel kommer att granska de många allergiska reaktionerna som kan inkludera ett papillärt svar.
’Det är säsongen – VKC är en kronisk allergisk konjunktivit som drabbar barn och unga vuxna, särskilt pojkar, vanligtvis mellan åldrar sex och 18.2 Patienter med VKC har ofta en familje- eller medicinsk historia av atopiska sjukdomar, såsom säsongsallergier, astma, rinit och eksem. Atopisk sjukdom kan vara vanligare hos unga män. Vanliga symtom inkluderar klåda, fotofobi, brännande, rodnad, slemutsläpp och sönderrivning; ofta följer presentationen ett säsongsmönster med de värsta symtomen under våren och försommaren.2 Observera dock att VKC inte enbart är en IgE-medierad sjukdom, eftersom den inte är förknippad med ett positivt hudtest eller RAST i 42% till 47% av patienterna.2
Kliniskt klassificeras fall av VKC antingen som limbal, palpebral eller blandad. Den palpebrala formen presenteras vanligtvis med förstorade papiller främst längs den övre tarsala konjunktiva, ytlig keratit och konjunktival hyperemi; den senare tenderar att ha rosa färg snarare än röd, som i mer akuta former av konjunktivit.
I den limbala formen, som tros vara vanligare hos mörkhudade individer från Afrika och Indien, möjligen på grund av det heta klimatet, uppvisar palpebral konjunktiva ett papillärt svar utan bildning av jätte papiller. Istället är Horner-Trantas-punkter, som är fokalsamlingar av eosinofiler, närvarande som limbal papiller associerade med epitelinfiltrat. Överlägsen punktat keratopati finns i båda formerna av sjukdomen.
I svåra fall kan punkterade skador smälta samman till ett sterilt sköldformat sår, känt som ett magsår, som ligger mellan mitten och övre tredjedelen av hornhinnan.
Vernal keratokonjunktivit behandlas vanligtvis med hjälp av kombinerade ögondroppar som fungerar som både en antihistamin- och mastcellstabilisator. Dessa antihistamin / mastcellstabilisatorer kan ordineras antingen för säsongsallergier eller året om VKC är en flerårig sjukdom utan risk för några biverkningar av långvarig användning. Oavsett, bör behandlingen inledas så snart VKC detekteras för att kontrollera tillståndet så snabbt som möjligt.
I svårare fall av VKC saknar antihistamin / mastcellstabilisatorer förmågan att behandla sjukdomen, så aktuell steroider kan behövas istället. Eftersom doseringen och styrkan hos aktuella steroider varierar bör de väljas noggrant. En studie som jämförde prednisolon, fluormetolon och loteprednol fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna med avseende på tecken och symtom – alla visade gradvis förbättring. Emellertid observerades både pannusbildning i fluormetolongruppen och en signifikant ökning av det intraokulära trycket i prednisolongruppen.3
Topisk cyklosporin kan också användas för att behandla VKC. En sexmånaders prospektiv studie av 2597 patienter i Japan korrelerade en signifikant minskning av symtomen med användningen av topisk cyklosporin.4 Faktum var att 30% av patienterna som använde topikala steroider kunde avbryta dem inom tre månader. Biverkningar – ögonirritation är den vanligaste – hittades hos 7,44% av patienterna.
I en separat studie som genomfördes i Italien fick 156 barn med VKC antingen en 1% eller 2% koncentration av cyklosporin två till fyra gånger dagligen och övervakades under två till sju år. Sammantaget förbättrades okulära objektivvärden signifikant, vilket tyder på att båda koncentrationerna av cyklosporin ögondroppar är säkra och effektiva för långvarig behandling av VKC.5. MD, är ett relativt ovanligt men potentiellt bländande tillstånd som förekommer hos 20% till 40% av personer med atopisk dermatit.AKC är också nära associerat med samtidig eksem (95%) och astma (87%) och är vanligare hos män än kvinnor, med början från sena tonåren till 50 år.7
I AKC , både typ I (omedelbar) och typ IV (fördröjd) överkänslighetsreaktioner bidrar till inflammatoriska förändringar i konjunktiva och hornhinnan. Under förvärringar har patienter ökat tår- och serum IgE-nivåer, ökade cirkulerande B-celler och deprimerade T-cellnivåer. Således inkluderar vanliga okulära symtom på AKC (med liten eller ingen säsongsvariation) klåda, rivning, ropisk urladdning, brännande, fotofobi och nedsatt syn.
AKC kan också påverka ögonlockens hud med eksem (t.ex. dermatit och keratinisering). Dessutom kan blefarit och dysfunktion i meibomkörtlar vara närvarande, liksom kemos i konjunktiva med en papillär reaktion som är mer framträdande i den underordnade tarsala konjunktiva, till skillnad från reaktionen i VKC. Horner-Trantas-prickar är dock sällan närvarande. Vid kronisk inflammation kan fibros eller ärrbildning i konjunktiva resultera i symblepharon. Tidigt i AKC kan hornhinnefärgning förekomma; när AKC utvecklas kan hornhinnanovaskularisering, stromal ärrbildning och sår uppstå.
Det finns också en stark koppling mellan herpes simplex keratit och AKC. Dessutom kan keratokonus associeras med AKC, vilket kan associeras med kronisk ögonskräpning.
AKC kan också i slutändan resultera i permanent nedsatt syn eller blindhet från hornhinnekomplikationer, inklusive: kronisk ytlig punktat keratit, ihållande epitelfel, hornhinnans ärrbildning eller gallring och keratokonus.8 Katarakt och symblepharon kan också förekomma.
Liksom VKC inkluderar AKC-behandlingsalternativ topiska antihistamin / mastcellstabilisatorer, topikala steroider, topisk cyklosporin och andra immunsuppressiva medel som takrolimus och pimecrolimus.9,10 Dessutom kan orala antihistaminer och steroider hjälpa till att ge ett snabbt symptom lättnad.
Vad är GPC?
Även känt som kontaktlinsinducerad papillär konjunktivit (CLPC), detta tillstånd beror på ett immunologiskt svar i kombination med mekaniskt trauma. Det orsakas vanligtvis av ögonlocksrörelse över ett främmande föremål, såsom en kontaktlins, som kan ha pollen, bakterier eller andra allergener fångade under sig.
I CLPC förekommer icke-specifik papillär inflammation på den överlägsna tarsala konjunktiva. Papiller ökar i storlek och utvecklas i svårighetsgrad när sjukdomen utvecklas till de karakteristiska stora papillerna (större än 0,3 mm i diameter) på tarsal konjunktiva. 12 Ibland finns det inflammation i bulbar konjunktiva, och punktfärgning på hornhinnan kan vara närvarande .
GPC från kontaktlinsförslitning tillskrivs oftast den frekventa rörelsen av linsens kant mot ögat under blinkning. I genomsnitt blinkar unga män 9600 gånger per dag, medan unga kvinnor blinkar 15 000 gånger. Med åldern ökar blinkhastigheten till 22 000 gånger per dag.16 Detta kan ibland leda till kronisk irritation som resulterar i inflammation.
Biofilmen på en kontaktlins är en annan faktor som påverkar GPC-utvecklingen. Byte av kontaktlinsens polymer hos en patient med GPC kan minska risken för att GPC återkommer, eftersom avlagringar på kontaktlinsens yta beror på typen av lins.17 Till exempel utvecklar kontaktlinser med högre vattenhalt mer avlagringar än linser med lägre vattenhalt.21 Proteinavlagringar beror specifikt på polymerinnehåll, struktur och laddning.22,23 Studier har dokumenterat att linser med både högt vatteninnehåll och jonegenskaper har den högsta mängden proteinavlagringar.21,24,25
För patienter med regelbunden astigmatism och normal hornhinna kan det vara möjligt att ändra typen av linsmaterial. För patienter med oregelbunden astigmatism som keratokonus eller postpenetrerande keratoplastik kan det dock inte vara möjligt att ändra materialet. I dessa fall kan lösningar för desinfektion av peroxid vara användbara. Användning av ett alkoholbaserat rengöringsmedel i 30 sekunder dagligen (Miraflow, Novartis) eller en tvåkomponent rengöringsmedel med natriumhypoklorit och kaliumbromid (Progent, Menicon) i 30 minuter en till två gånger i veckan kan vara effektiv.
GPC: s presentation – Kontaktlinsassocierad GPC kan presenteras när som helst från några veckor till flera år efter påbörjandet av linsslitage. Det är vanligtvis bilateralt men kan vara asymmetriskt i presentationen. Symtom på GPC är associerade med alla typer av kontaktlinser (dvs. GP, hydrogel, silikonhydrogel, piggyback, skleral, protes); dock kan dagliga engångslinser vara det bästa alternativet, eftersom ökad kontaktlinsersättningsfrekvens också kan minska förekomsten av GPC.17 Symtom inkluderar ökad slemutsläpp, suddig syn, känsla av främmande kropp, överdriven kontaktlinsrörelse, minskad kontaktlins tolerans och minskad slitningstid för kontaktlinser. 13,15 Sköldsår saknas, till skillnad från i VKC.
Klåda, en indikation på sann allergisk sjukdom, förekommer vanligtvis inte i GPC. Allergier spelar dock en roll: i en studie av Donshik fanns samtidig allergi hos över 26% av patienterna med GPC, och de med allergiska tillstånd hade allvarligare tecken och symtom än icke-allergiska patienter.14
Ny forskning belyser många förmedlare av inflammation i GPC. Patienter har visat sig ha förhöjda nivåer av kemokiner och cytokiner såsom IL-8, IL-6, IL-11; makrofag inflammatoriskt protein-delta; vävnadsinhibitor av metalloproteinaser-2 makrofag-kolonistimulerande faktor; och monokininducerat gammainterferon, eotaxin, lung- och aktiveringsreglerade CC-kemokiner.18 Dessutom spelar membranösa epitelceller (M-celler) och B-lymfocyter en roll i patogenesen av CLPC för bindning och translokation av antigen och patogen. 19
Behandling och förebyggande
Eftersom patofysiologin av GPC är komplex, med en kombination av både immun- och mekaniska mekanismer, är det viktigt att förstå dessa mekanismer både i behandling och förebyggande av GPC.17 För att hantera GPC för närvarande , är det klokt att fokusera på förebyggande; att identifiera och ta bort orsaken, såsom linsavlagringar som bidrar till ett inflammatoriskt svar, är således grundläggande för att lösa GPC. Dessutom, eftersom mjuk kontaktlinsassocierad GPC är vanligare än GPC som härrör från gasgenomsläpplig linsförslitning, kan byte till GP-material hjälpa till att eliminera GPC.14 Modifiering av kontaktlinsens kant kan också hjälpa till att förhindra eller eliminera GPC. Patienter bör också informeras om lämpliga linsvårdvanor och handhygien, eftersom de kan hjälpa till att förhindra ytavfall på kontaktlinser som kan leda till GPC.
Frekventare byte av kontaktlinser, särskilt dagliga engångskontaktlinser, kan också minska förekomsten av GPC. I en studie som utvärderade 47 kontaktlinsbärare som publicerades 1999, var GPC närvarande hos 36% av patienter vars kontaktlinsersättningsscheman översteg fyra veckor jämfört med 4,5% av dem som bytte kontaktlinser oftare än en gång var fjärde vecka. 20 GPC begränsar fortfarande förmågan hos vissa patienter att bära kontaktlinser, trots mer frekventa utbytesintervall och nya linsmaterial.
Att behandla problemet
Tillfälligt avbrytande av kontaktlinsförslitning i en till tre veckor kan vara tillräckligt för att symtom på GPC ska minska, även om papiller kan ta månader att lösa. Övergång till en vanligare ersättningskontaktlins är till hjälp för att minimera förekomsten av GPC när patienten återupptar kontaktlinsslitage.
Aktuella steroider som Lotemax (loteprednol etabonate, Bausch + Lomb) kan användas för att behandla inflammation i samband med svårare GPC. Långvarig användning av topikala steroider kan dock ha potentiella biverkningar såsom förhöjt intraokulärt tryck, glaukom och grå starr. Antihistamin / mastcellstabilisatorer kan också användas; dessa har dock begränsad användbarhet, eftersom GPC inte i första hand är ett mastcellmedierat svar som säsongsbunden allergisk konjunktivit. Först och främst är det dock viktigt att avbryta kontaktlinsförslitning tills GPC förbättras.20 Om det inte går att avbryta objektivslitage helt och hållet, till exempel i fall som keratoconus, bör linsbärtiden reduceras så mycket som möjligt tills GPC förbättras.
Vid exponering för suturrelaterad GPC och scleralspänne är ett lokaliserat område av GPC på den överlägsna tarsal conjuctiva som ligger över den förolämpande suturen diagnostiskt för GPC. Slemutsläpp kan fästas på lösa, exponerade suturer. Behandling av suturrelaterad GPC är avlägsnande av de exponerade suturerna.
GPC relaterad till proteser är en kombination av typ I och IV överkänslighet, förutom kroniskt trauma mot övre tarsal konjunktiva under blinkande. Slembeläggning kan bildas på protesanordningen. Behandlingsmetoden i GPC relaterad till proteser är att öka frekvensen för borttagning, rengöring och polering av protesanordningen. Antihistamin / mastcellstabilisatorer kan också användas om det anges, men bör inte vara den primära behandlingen.
Nu när vi förstår att GPC är ett inflammatoriskt tillstånd som härrör från upprepad mekanisk irritation, inte en konventionell allergi, kan vi använda våra verktyg i klinisk praxis för att bättre diagnostisera och förebygga GPC.
Dr. Barnett är en huvudoptiker vid UC Davis Medical Center, där hon specialiserar sig på främre segmentsjukdomar och speciallinser. Hon föreläser och publicerar i stor utsträckning om torra ögon, främre segmentsjukdomar, kontaktlinser, tvärbindning av kollagen och skapar en hälsosam balans mellan arbete och hemliv för kvinnor inom optometri. Hon sitter i styrelserna för Women of Vision, Gas Permeable Lens Institute och Scleral Lens Education Society.