BEDRAGANDE BEDÖMNING
Under de senaste decennierna har beteendevärdering varit en av de mest spännande utvecklingen som har uppstått inom psykologisk utvärdering (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Även om dess frön planterades långt innan beteendeterapi blev en populär terapeutisk rörelse, är det med tillkomsten av beteendeterapi som strategierna för beteendevärdering började blomstra (jfr. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Som noterats någon annanstans (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), kan beteendebedömning konceptualiseras som en reaktion på ett antal faktorer. Bland dessa fanns (a) problem med opålitlighet och ogiltighet av aspekter av DSM-I och DSM-II diagnostiska system, (b) oro över det indirekta sambandet mellan vad som utvärderades i traditionell testning (t.ex. projektiv) och hur det därefter användes vid behandlingsplanering och tillämpning, (c) ökad acceptans av beteendeterapi av yrkesgruppen som en livskraftig serie av terapeutiska metoder, och (d) parallell utveckling inom diagnosområdet i allmänhet, med större precision och ansvarsskyldighet (t.ex. den problemorienterade posten).
Vi kommer kort att överväga var och en av de fyra faktorerna i tur och ordning och se hur de historiskt bidragit till utvecklingen av beteendevärdering. Till att börja med har DSM-I och DSM-II varit mål för betydande kritik från både psykiatriker (Hines & Williams, 1975) och psykologer (Begelman, 1975). Faktum är att Begelman (1975), i en mer humoristisk åder, hänvisade till de två systemen som ”två gånger berättade berättelser.” De fick ”två gånger” i den meningen att varken resulterade i mycket tillförlitliga klassificeringsscheman när patienter utvärderades oberoende av separata psykiatriska intervjuare (jfr Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade 1964). Problemen var särskilt uppenbara när försök att uppnå tillförlitlighet mellan intervaller gjordes för de mindre diagnostiska grupperingarna av DSM-scheman. Ofta skulle kliniska psykologer konsulteras för att utföra sina testförfaranden för att bekräfta eller avvisa psykiaters diagnostiska intryck baserat på DSM-I och DSM-II. Men därmed använde sådana psykologer, som fungerade väldigt mycket som röntgentekniker, procedurer (objektiva och projektiva tester) som bara hade ett tangentiellt förhållande till de psykiatriska deskriptorerna för var och en av de intressanta nosologiska grupperna. Med tiden blev följaktligen meningslösheten med denna typ av bedömningsstrategi allt tydligare. Dessutom fanns det inte bara problem med tillförlitligheten för DSM-I och DSM-II, utan empiriska studier dokumenterade också betydande problem med avseende på systemens externa validitet (Eisler & Polak 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Förmodligen viktigare än något av ovanstående var det faktum att den komplicerade psykologiska utvärderingen hade ett begränsat förhållande till eventuell behandling. Åtminstone inom den psykiatriska arenan verkade det vanliga isomorfa förhållandet mellan bedömning och behandling som hittades i andra terapeutiska grenar inte hålla. Den isolerade och utökade psykologiska undersökningen visade sig ofta vara en tom akademisk övning som resulterade i poetisk jargong i rapporten som inträffade. Dess praktiska användbarhet var beklagligt begränsad. Behandlingen verkade inte ha något samband med resultaten i rapporterna.
Allt det ovan nämnda resulterade i försök från kliniska psykologer att mäta beteenden av intresse direkt. Till exempel, om en patient presenterade en viss fobi var målet med utvärderingen inte att bedöma det underliggande ”neurotiska komplexet” eller ”påstådd psykodynamik.” Tvärtom, det primära målet var att kvantifiera på avstånd hur nära vår patient kunde närma sig det fobiska objektet (dvs beteendemetoden) och hur hans hjärtfrekvens (fysiologisk bedömning) ökade när han kom närmare. Dessutom kvantifierades patientens kognitioner (självrapport) genom att få honom att bedöma sin rädslanivå (t.ex. på en skala från 1–10 punkter). Således upprättades beteendevärderingstriaden, bestående av motoriska, fysiologiska och självrapporterande system (Hersen, 1973), som alternativ till indirekt mätning.
Kommenterar användningen av direktmätning, Hersen och Barlow (1976) hävdar att
medan i indirekt mätning tolkas ett visst svar i termer av en antagen underliggande disposition, ett svar erhållet genom direkt mätning ses helt enkelt som ett urval av en stor population av liknande svar framkallade under dessa speciella stimulusförhållanden …Således är det knappast förvånande att förespråkare för direkt mätning gynnar observationen av individer i deras naturliga omgivning när det är möjligt. När sådana naturalistiska observationer inte är genomförbara kan analoga situationer som närmar sig naturalistiska förhållanden utvecklas för att studera beteendet i fråga (t.ex. användningen av ett beteendemätningstest för att studera graden av orm för ormar). När ingen av dessa två metoder är tillgänglig eller möjlig används försökspersonernas självrapporter också som oberoende kriterier och kan ibland fungera under kontroll av helt andra uppsättningar av beredskap än de som styr motoriska svar, (s.116) )
Vi har redan hänvisat till trepartssystemet för direktmätning som gynnas av beteendevetarna. Men det är inom området för motoriskt beteende som beteendeterapeuter har bidragit till de största insatserna såväl som att de är mest innovativa (se Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Med ökad acceptans av beteendeterapi fann utövare av strategierna att deras tjänster krävdes i ett stort antal utbildnings-, rehabiliterings-, samhällsmedicinska och psykiatriska miljöer. Mycket ofta fick de extremt svåra utbildnings-, rehabiliterings- och behandlingsfall, både ur bedömning och terapeutiskt perspektiv. Många av de klienter och patienter som krävde sanering uppvisade beteenden som tidigare inte hade mätts direkt. Således fanns det få riktlinjer med avseende på hur beteendet kan observeras, kvantifieras och kodas. I många fall utvecklades mätsystem ”byxor” på plats men med liten hänsyn till de psykometriska egenskaper som traditionella testare uppskattar.
Tänk på följande exempel på en mätstrategi för att kvantifiera ”krampaktig torticollis”, en tikliknande sjukdom (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
En Sony Video Recorder-modell AV-5000A, en MRI Keleket-modell VC-1-TV-kamera och en Conrac 14-tums TV-monitor användes vid inspelning av torticollis. En Gra Lab sextio minuters Universal Timer användes för att erhålla procent av torticollis …. En ljusoljärlampa fungerade som källa till negativ feedback. Två till tre dagliga sessioner på tio minuter planerades under experimentet där ämnet filmades medan han satt i ett profilarrangemang. En bit klar plast innehållande överlagrade Chart-Pac-tejpade horisontella linjer (åtskilda en fjärdedel till en halv tum från varandra) placerades över monitorn. En avskärmad observatör tryckte ned en omkopplare som aktiverade timern närhelst motivets huvud var placerat i en vinkel där näsborren låg över en horisontell linje som korsade den yttre hörseln. Denna position definierades operativt som ett exempel på torticollis, med procentuell torticollis per session som den experimentella åtgärden. Omvänt, när den horisontella linjen korsade både näsborre och hörselmeatus eller när motivets näsborre låg under den horisontella linjen ansågs han hålla huvudet i normalt läge, (s. 295)
Om man läser igenom sidorna i Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, and Behavior Modification, särskilt i de tidigare numren finns många exempel på innovativa beteendemått och mer omfattande system. I överensstämmelse med det idiografiska tillvägagångssättet gäller många av dessa endast för det aktuella fallet, har viss intern giltighet, men har naturligtvis liten generalitet eller extern giltighet. (Ytterligare kommentarer om denna aspekt av beteendevärdering görs i ett efterföljande avsnitt i detta kapitel.)
En slutlig utveckling som bidrog till och sammanföll med uppkomsten av beteendevärdering var den problemorienterade posten (POR). . Detta var ett system för registrering som först inrättades på medicinska avdelningar på allmänna sjukhus för att skärpa och identifiera diagnostiska metoder (jfr Weed, 1964, 1968, 1969). Senare överfördes detta system till psykiatriska enheter (jfr Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Vågar & Johnson, 1975 ), med dess relevans för beteendevärdering allt tydligare (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). När den tillämpas på psykiatri kan POR delas in i fyra sektioner: (a) databas, (b) problemlista, (c) behandlingsplan och (d) uppföljningsdata.Det kan inte råder något tvivel om att denna typ av registerföring främjar och förstärker förhållandet mellan bedömning och behandling, vilket i huvudsak tvingar utvärderaren att kristallisera sitt tänkande om de diagnostiska problemen. I detta avseende har vi tidigare påpekat att
Trots det faktum att POR representerar, för psykiatrin, en stor förbättring jämfört med typen av post -hantering och diagnostisk praxis som tidigare följts, närmar sig noggrannheten vid beskrivning av problembeteenden och behandlingar som ska användas korrigerande ännu inte den typ av precision som uppnås i den noggrant genomförda beteendeanalysen. (Hersen, 1976, s. 15)
POR kan emellertid verkligen föreställas som ett stort steg i rätt riktning. I de flesta psykiatriska miljöer har någon typ av POR (koppling till specifika behandlingsplaner) använts eller används för närvarande och har i stor utsträckning legitimerat principerna för beteendevärdering genom att tydligt koppla problemlistan till specifik behandling (jfr. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).