Tills jag flyttade till Nya Zeeland, trodde jag ärligt att ortostatiska vitala tecken var döda. brydde sig aldrig om att täcka bevisen, för jag trodde att vi alla var överens om att de var ganska värdelösa. Men på mitt nuvarande sjukhus verkar praktikanterna rutinmässigt utföra ortostatika, och de läkare som erkänner läkare frågar ofta om dem. Till sitt försvar är den nuvarande AHA: s riktlinjer rekommenderar att man mäter ortostatiska vitala tecken vid bedömningen av patienter med synkope (dock utan mycket i vägen för att stödja bevis). (Shen 2017)
Det har aldrig funnits starka bevis för att stödja ortostatiska vitala tecken. du testar ett slumpmässigt urval av asymptomatiska, friska, äldre patienter, du kommer att hitta onormala resultat i ett stort antal. (Med andra ord, ortostatika är inte särskilt specifika.) Till exempel tittade Raiha (1995) på ett slumpmässigt urval av brunn äldre patienter och hittade ortos tata förändringar i 28%, utan koppling till 10 års resultat. Ooi (1997) tittade på 911 asymtomatiska vårdhemspatienter och fann ortostatisk hypotoni i mer än hälften. Liknande resultat har sett hos ungdomar. (Steart 2002) Ortostatikans känslighet kan vara ännu värre. En systematisk granskning rapporterar att ortostatiska vitala tecken har en känslighet på 22% (95% KI 6-48%) för måttlig blodförlust. (McGee 1999) Tidigare akutmedicinsk forskning har inte heller visat något samband mellan ortostatiska vitala tecken och livshotande orsaker till synkope. (Schaffer 2018) Som tar oss till den aktuella studien, en observationsblick över ortostatiska vitala tecken hos äldre patienter med synkope …
Papperet
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Ortostatiska vitala tecken förutspår inte 30 dagars allvarliga resultat hos äldre akutavdelningspatienter med synkope: En multicenterobservationsstudie. Den amerikanska tidskriften för akutmedicin. 2019; PMID: 30928476
Metoderna
Detta är en sekundär analys av en prospektiv kohortstudie med flera centrum där man tittar på äldre patienter med synkope. (Clinicaltrials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Patienter
Patienter 60 år eller äldre som presenterar synkope eller nära synkope.
- Undantag: berusning; medicinsk eller elektrisk intervention för att återställa medvetandet; en förmodad diagnos av anfall, stroke, TIA eller hypoglykemi; ortostatiska vitaler som inte erhållits eller dokument.
Intervention
Ortostatiska vitala tecken.
- Onormala ortostatiska vitala tecken definierades som ett systoliskt blodtrycksfall på 20 mmHg efter två minuters stående ELLER 10 mmHg vid stående ELLER symtom på yrsel eller yrsel vid stående.
Jämförelse
Ingen
Resultat
Det primära resultatet var en stor sammansättning av 30 dagars allvarliga händelser, som inkluderade en signifikant arytmi (ventrikelflimmer, symtomatisk ventrikulär takykardi, sjuk sinussyndrom, sinuspaus mer än 30 sekunder, Mobitz II hjärtblock, komplett hjärtblock, symtomatisk supraventrikulär takykardi eller symtomatisk bradykardi mindre än 40 slag per minut), hjärtinfarkt, hjärtintervention, ny diagnos av strukturell hjärtsjukdom, stroke, lungemboli, aortadissektion, subaraknoidalblödning, hjärt-lungåterupplivning, inre blödning / anemi som kräver transfusion, återkommande synkope / fall som resulterar i allvarlig traumatisk skada eller död.
Resultaten
Av de 6930 berättigade patienterna inkluderade denna studie 1974 patienter. Endast hälften av de patienter som ingick i den ursprungliga studien hade ortostatiska vitala tecken uppmätta. Denna befolkning hade en medelålder på 72 år, med en relativt standardfrekvens av komorbiditeter, och 50% av de inkluderade patienterna var kvinnor.
Av de 20 olika biverkningarna fanns det ingen statistisk skillnad för 18 av dem . De rapporterar positiva P-värden för magblod och stroke, men med så många jämförelser och inga statistiska justeringar gjorda för flera jämförelser beror dessa troligen på enbart slumpen. (Jag tror inte att det finns mycket biologisk rimlighet i ortostatika som förutsäger stroke.)
Mina tankar
Även om jag tycker att resultaten är korrekta och passar med allt annat vi vet om ortostatisk vitala tecken finns det ett antal begränsningar för dessa uppgifter. Den största praktiska frågan kan helt enkelt vara att mätningen av ortostatiska vitala tecken är inkonsekvent, med mätning i olika positioner och olika tider. Även om försöket specifikt definierade onormalt, kan vi inte vara säkra på hur väl vitala mätningar var på varje plats. Å ena sidan är det bra, för vi skulle inte vilja förbise några viktiga negativa händelser.Å andra sidan är de stora sammansatta klumphändelserna tillsammans som helt klart är helt annorlunda och kan leda till att vi förbiser en koppling mellan ortostatiska vitala tecken och en specifik diagnos. Att driva studien för kompositen innebär dessutom att många av de enskilda komponenterna inträffade mycket sällan, och försöket kan ha varit understyrka för att upptäcka viktiga skillnader i enskilda biverkningar.
Urvalsbias är också en stor fråga, eftersom det fanns ett stort antal uteslutningar i den ursprungliga prövningen, och av de inskrivna, hade bara hälften ortostatiska vitala tecken uppmätta och registrerade. Hur detta påverkar resultaten beror mycket på varför patienterna inte fick ortostatiska vitala effekter. Jag tror att det kan gå åt båda håll. Ortostatika är omöjliga att utföra på riktigt sjuka patienter (som inte kan stå ut), och det finns ingen anledning att utföra dem på patienter som du redan har bestämt dig för att gå in på sjukhuset. Å andra sidan kommer läkare sannolikt också att hoppa över ortostatika på riktigt bra patienter. Realistiskt sett är resultaten antagligen ganska representativa för hur ortostatik används i den verkliga världen.
I allmänhet fungerar tester sämre när de tillämpas urskillningslöst. Denna studie undersökte rutinmätningen av ortostatiska vitala tecken och fann ingen fördel. Men det utesluter inte en fördel i en delmängd av patienter. Att inkludera ett stort antal patienter hos vilka kliniker visste att ortostatika inte skulle vara till nytta skulle bara skölja ut en fördel, om den finns, i den mindre gruppen där läkare tycker att de är viktiga. Så även om den här studien säger att vi inte rutinmässigt borde beställa ortostatiska vitala tecken (och jag tror att vi redan visste det), visar det inte att de är värdelösa.
Slutsats
Trots AHA: s rekommendation är detta ytterligare bevis på att rutinmässiga ortostatiska vitala tecken inte har någon roll i utvärderingen av ED-synkopatienter.
(Som jag har diskuterat tidigare, riktlinjer som inte diskuterar bevisens kvalitet, utelämna fördelarna och blanda evidensbaserade rekommendationer med expertutlåtanden är banan för modern medicin.)
Annat FOAMed
REBELEM: ( Dis) utility of Orthostatics in Volume Depletion
REBEL EM: Still Worthless – Orthostatic Vitals and 30-Day Outcomes
Gillar du dessa EBM-uppdateringar för akutmedicin? Se till att registrera dig så att du aldrig missar ett inlägg:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Mönster av ortostatisk blodtryck förändras och det kliniska sambandet hos en svag, äldre befolkning. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalens, predisponerande faktorer och prognostisk betydelse av postural hypotoni. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Har ortostatiska vitala tecken nytta vid utvärdering av synkope? Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS riktlinje för utvärdering och hantering av patienter med Syncope Journal från American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Övergående ortostatisk hypotoni är vanligt hos ungdomar. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955