Pleurala rymdinfektioner / Empyema

Tabell 2.

	Enkla parapneumoniska effusions	Komplicerade parapneumonic effusions	Empyema
Utseende	Klart eller lätt grumligt	Vanligtvis molnigt	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Vanligtvis inte uppmätt
Glukos	≥40mg / dL (2,2 mmol / L)	< 40 mg / dL (2,2 mmol / L)	Mätes vanligtvis inte
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Mätas vanligtvis inte
Mikrobiologisk positivitet	Nej	~ 25%	~ 70%

Vilka avbildningsstudier kan vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av pleural inf ection?

Röntgen på bröstet

Parapneumoniska effusioner är vanligtvis detekterbara på röntgenstrålar på bröstet, ofta med åtföljande konsolidering. Komplicerade parapneumoniska effusioner / empyema lokaliseras ofta, ibland med luftvätskenivåer. Med tanke på en infektiv presentation är upptäckten av en ny inkapslad effusion i en icke-beroende position ett tecken på pleurainfektion (Figur 1).

Figur 1.

Thorax ultraljud

Pleural ultraljud kan detektera låga volymer av pleuravätska med större känslighet än röntgen i bröstet. Pleural ultraljud underlättar korrekt pleuravätskes lokalisering, vilket är särskilt viktigt med tanke på att smittsamma effusioner ofta lokaliseras. Senaste riktlinjer från bland annat brittiska thoraxföreningens pleurasjukdomar-grupp antyder att ultraljudsstyrning bör användas vid provtagning av pleuravätska. En sådan vägledning minskar risken för organperforering och iatrogen pneumothorax samtidigt som hastigheten för vätskeåtervinning förbättras (Figur 2).

Figur 2.

Egenskaperna hos sonografisk pleuravätska informerar ytterligare om effusionens natur: Echogen pleuravätska är exsudativ och tät ekogen vätska föreslår uppriktig pus eller intrapleural blödning (figur 3). Septationer är associerade med exsudat och vid effusioner med lågt pleuravätske-pH, låg glukos och hög LDH. Studier har föreslagit en korrelation mellan signifikanta septationer som är uppenbara vid ultraljud och dräneringsframgång, även om septerade effusioner fortfarande kan dränera bra (Figur 4).

Figur 3.

Figur 4.

Thoracic computed tomography

Pleuralfas kontrastförstärkt bröst-CT är till hjälp för patienter med tvetydig röntgen eller sonografiskt utseende. CT visar ofta att vätska är linsformad med kompression av omgivande lungparenkym och pleural förtjockning förekommer i 56-100 procent av fallen. Dessutom ses ökad dämpning ofta i det extrapleurala subkostala fettet.

CT är användbart för att skilja mellan en perifer lungabscess och pleurainfektion. Tecknet ”split pleura” som finns i pleurainfektion beskriver visceral och parietal pleuralförstärkning runt infekterad pleuravätska som inte finns i lungabscess. CT, till skillnad från ultraljud, är CT relativt okänsligt för att detektera pleuraseptation. punkt

Även om olika avbildningsfunktioner i pleuralvätska kan föreslå pleurainfektion, utesluter frånvaron av sådana upptäckter inte infektion, och de flesta läkare förespråkar att man utför en diagnostisk thoracentes på pleuravätska med ett djup större än 1 cm. / p>

Vilka icke-invasiva lungdiagnostiska studier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av pleurainfektion?

Ultraljud på bröstet är den diagnostiska studien med mest känslighet för att identifiera en pleural effusion i samband med lunginflammation.

Vilka diagnostiska procedurer kan vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av pleurainfektion?

Thoracentesis med pleuravätskeanalys är det viktigaste testet för att upptäcka infektion i pleurahålan.

Vilken patologi / cytologi / genetiska studier kan vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen av pleurainfektion?

Analys av pleuravätska med vätskekultur och gramfärgning är det mest direkta sättet att fastställa en diagnos av pleuravatten infektion. Frank plural pus etablerar också förekomsten av infektion. Andra pleuravätsketester, såsom lågt pleuravätske-pH, låg glukos och högt LDH, ger antagande bevis för infektion.

Om du bestämmer att patienten har pleurainfektion, hur ska patienten hanteras?

Efter att ha diagnostiserat pleurainfektion bör läkare ta itu med flera behandlingsmål;

• Initiering av långvarig bredspektrum antibiotikabehandling

• Prompt pleural fluid drainage

• Tidig operation vid behov

• Näringsstöd

• Profylax mot venotromboembolism

Antibiotikabehandling

Patienterna bör initialt behandlas med empirisk bredspektrum antibiotikabehandling, särskilt med tanke på att odlingstekniker kan vara negativt och det tar flera dagar att ge ett resultat. Antibiotikabehandlingens varaktighet har inte varit föremål för formella randomiserade prövningar, men det är vanligt att man ger minst tre veckors antibiotika för pleurainfektion.

Initial behandling är vanligtvis med intravenösa antibiotika i ungefär en vecka, styrd av kliniska kurs- och laboratorieindex (t.ex. antal vita blodkroppar och C-reaktivt protein). Empirisk antibiotikabehandling bör bestämmas genom att överväga om infektionen är samhällsförvärvad eller sjukvårdsrelaterad, den lokala förekomsten av bakterier och deras resistensmönster.

Gemenskapsförvärvade patogener täcks ofta av en beta-laktam antibiotikum i kombination med beta-laktamas-hämmare, såsom amoxicillin och klavulansyra eller piperacillin-tazobaktam. Metronidazol ges ofta för att öka anaerob täckning. Hälsoassocierad pleurainfektion är ofta associerad med resistenta bakterier, inklusive gramnegativa enteriska bakterier och MRSA. Ett rimligt val av antibiotika är ett karbapenem i kombination med vankomycin.

Med tanke på den utmärkta pleurapenetrationen av de flesta intravenösa och orala antibiotika används inte intrapleural antibiotikadministrering.

Snabb pleural vätskedränering

Pleurainfektion (komplicerad parapneumonisk effusion eller empyema) kräver snabb dränering av röret för att förhindra ökad sjuklighet. Icke-infektiösa enkla parapneumoniska utsläpp kräver vanligtvis inte dränering. Traditionellt användes bröstkorgsrör med stora hål för att tömma empyema pus, men de senaste bevisen och klinikerpraxis tyder på att rör med små hål (< 15 F) har en liknande effekt, och de är associerad med mindre smärta.

Bröströren bör sättas in med bildvägledning (vanligtvis ultraljud) eftersom infekterade pleurahål ofta lokaliseras. Enbart klinisk undersökning förutspår placeringen av pleuravätskan dåligt och orsakar perforering av organen i cirka 10 procent av fallen. Ultraljudinsatt bröstavlopp är förknippat med färre komplikationer, särskilt iatrogen pneumothorax.

Ett spolningsregime för bröstkorgen (såsom 20 ml 0,9% natriumkloridlösning var sjätte timme) används ofta med ett bröströr med små hål och bröstsug med en särskild bröstsugsenhet bör övervägas.

Kompletterande intrapleural medicinering

Ny forskning har undersökt den potentiella rollen för intrapleural fibrinolytika för att förbättra dräneringen av dåligt upplöst pleurainfektion, särskilt de som är starkt septerade. Små studier hade föreslagit att streptokinas, en bakteriellt härledd fibrinolytisk, kan förbättra dräneringen av pleuravätskan när den införs i pleuralutrymmet. En stor randomiserad studie, MIST-1 (multicenter intrapleural sepsis-studie), visade dock att streptokinas inte förbättrade dödlighet, kirurgisk krav, sjukhusvistelse, lungfunktion eller radiologiskt resultat.

Trots denna första negativa studie den vetenskapliga hypotesen och stödjande bevis från djurmodeller för fibrinolytika ansågs vara starka. Den efterföljande MIST-2-studien undersökte en annan fibrinolytisk (tPA-vävnadsplasminogenaktivator) i kombination med rekombinant humant DNas (deoxiribonukleas) för minskad vätskeviskositet. Denna kombination av intrapleural t-PA – DNas-terapi förbättrade vätskevattnet och minskade frekvensen för kirurgisk remiss och sjukhusvistelsen. Behandling med DNase eller t-PA ensam var ineffektiv.

Intrapleural t-PA – DNas-terapi används nu i vissa centra för patienter som inte svarar på initial behandling av intravenösa antibiotika med dränering i bröstkorgen och där kirurgisk behandling är olämplig eller det finns en förväntad fördröjning.

En pilotstudie undersökte användningen av att bevattna pleurrummet med fysiologisk (0,9%) saltlösning för att bryta ner septationer. PIT-studien instillerade 250 ml 0,9% saltlösning i pleuralutrymmet via ett bröstavlopp tre gånger om dagen och lät det rinna ut fritt. Denna teknik visade sig förbättra dräneringen av pleuravätskan och minska kirurgiska hänvisningar. Framtida studier krävs för att stödja dessa tidiga uppmuntrande resultat.

Tidig kirurgisk remiss vid behov

Trettio procent av patienterna har pågående sepsis och har svårt att lösa pleuralvätska trots optimal medicinsk behandling. Dessa patienter bör övervägas för ett tidigt kirurgiskt yttrande. Det finns inga bevis för tidpunkten eller de kliniska kriterierna för sådana hänvisningar, även om patientens misslyckande att förbättra sig kliniskt och radiologiskt efter sju dagars behandling används ofta. Omvänt ser patienter som har kvarvarande pleuravätska men som annars har det bra och har förbättrade kliniska parametrar och laboratorieparametrar normalt en gradvis upplösning av pleuravätskan över tid. förtjockning, septationsdelning och avlägsnande av pleuralvätska, vilket möjliggör lungutvidgning. VATS utförs vanligtvis under narkos med enkel lungventilation, även om vissa centra föredrar regional anestesi (epidurala eller paravertebrala block). Torakotomi har något högre framgångsnivåer än VATS, även om den är mer invasiv och associerad med större sjuklighet och mortalitet, särskilt hos äldre patienter. vilket möjliggör kronisk öppen kirurgisk dränering och gradvis avdragning av bröströren under flera månader. Denna strategi är förknippad med avsevärd risk, inklusive ventilationssvikt (försämrad av kronisk pneumothorax) och sekundär infektion.

Flera studier har undersökt rollen som primär VATS jämfört med dränering i bröstet vid initial presentation av pleurainfektion. Metodiska begränsningar innebär att definitiva bevis saknas, även om det kan finnas en minskning av sjukhusvistelsen i samband med primär moms.

Thorakoskopisk dränering under medveten sedering och lokalbedövning har använts för patienter som inte är lämplig för allmänbedövning av både kirurger och andningsläkare i små studier.

Näringsstöd

Viktminskning och låg serumalbuminkoncentration, varav den senare är förknippad med ett sämre resultat, är vanliga vid pleurainfektion. Även om specifik näringsterapi inte har genomgått formella prövningar i denna inställning är det troligt att näringsstöd, inklusive nasogastrisk utfodring i utvalda fall, är viktigt för att motverka det kataboliska tillståndet som är associerat med parapneumonisk effusion.

Med tanke på sepsis och relativ rörlighet förknippad med pleurainfektion, borde slutna patienter få regelbunden tromboprofylax med lågmolekylärt heparin om inte kontraindicerat.

Vad är prognosen för patienter som hanteras på rekommenderade sätt ?

Sjukhusvistelse

Medianvården på slutenvården är femton dagar, med 20 procent av fallen som kräver slutenvistelse längre än en månad.

Sjukdom och dödlighet

Pleurainfektion är associerad med betydande sjuklighet och dödlighet, eftersom cirka 20 procent av patienterna dör, och cirka 15 procent av patienterna behöver kirurgi för att behandla sin pleurainfektion. Hälsoassocierad infektion har sämre resultat än samhällsförvärvad infektion. Trots det, förutsatt att patienter överlever till ett år, är långsiktiga resultat gynnsamma. Det tar ofta många månader att röntga pleurala avvikelser att lösa, men de är vanligtvis inte associerade med symtomatisk försämring. Cirka 10 procent av patienterna utvecklar varierande grader av pleural förtjockning, som vanligtvis inte har någon funktionell betydelse. Utvecklingen av signifikant pleurafibros som är tillräcklig för att orsaka aktivitetsbegränsning är sällsynt.

Ett prognostiskt poängsystem, RAPID-poängen, formulerades och validerades med MIST1 respektive MIST 2-försöken. Ålder, urea, albumin, sjukhusförvärvad infektion och icke-purulens förutspådde dåligt resultat. Patienterna stratifierades till en låg till hög riskpoäng, med en högriskpoäng associerad med ökad mortalitet.

Vilka andra överväganden finns för patienter med pleurainfektion?

Patienter med nedsatt lung som vid allvarlig lunginflammation, lungcancer eller KOL kräver allmänt stöd för att förhindra andningsskador.