Laboratorieavvikelser
Hyperkalemi, hyponatremi och hypokloremi representerar de mest konsekventa avvikelserna i serumkemi hos hundar med hypoadrenokorticism, särskilt primär hypoadrenokortisism (1,2 10,11,28,29). Dessa förändringar kan ske oberoende eller tillsammans. Hyperkalemi förekommer hos upp till 95% av hundarna med primär hypoadrenokorticism och ingen av hundarna med sekundär hypoadrenokokorticism (1). Hyponatremi förekommer hos upp till 86% av hundar med primär hypoadrenokorticism och upp till 34% av hundar med sekundär hypoadrenokorticism (1,10). Hos 506 hundar med hypoadrenokorticism varierade natriumnivåerna i serum från normala (142–155 mmol / L) till kraftigt minskade vid 106 mmol / L; genomsnittligt serumnatrium var 128 mmol / L (1). Serumkalium hos dessa hundar varierade från normalt (4,1–5,5 mmol / L) till kraftigt ökat vid 10,8 mmol / L; medelvärdet uppmätt 7,0 mmol / L (1). I samma hundgrupp rapporterades varken hypokalemi eller hypernatremi (1). Hypokloremi förekommer ofta (40%) eftersom serumkloridnivåer ofta är parallella natriumnivåer i serum. Kloridförluster uppträder via njurar och mag-tarmkanaler (1).
Vid primär hypoadrenokorticism beror hyperkalemi och hyponatremi främst på aldosteronbrist, vilket medför att njurarna misslyckas med att bevara natrium och utsöndrar kalium (1,6, 7,8). Vid sekundär hypoadrenokorticism är hyponatremi resultatet av gastrointestinala förluster och otillräcklighet. Den mest skadliga effekten av hyperkalemi uppträder i hjärtmuskelvävnad, där hyperkalemi orsakar minskad hjärtinfarkt, långsam ledning och hjärtstillestånd (1,6,7,9). Nedsatt njurfunktion åtföljs av njurvattenförlust, även om vattenförlust kan förvärras av gastrointestinala förluster. Dessa mekanismer leder till uttömning av kroppens natriumförråd, med kraftiga minskningar av extracellulär vätskevolym (1,6,7). Progressiv hypovolemi, hypotension, minskad hjärtvolym, minskad vävnadsperfusion och minskad glomerulär filtreringshastighet följer (1,6,7).
Det normala förhållandet natrium till kalium ligger mellan 27: 1 och 40: 1 (1 2,11). Hundar med primär hypoadrenokorticism visar ofta (95%) förhållanden < 27: 1 och ibland < 20: 1 (1,2,11 ). Förhållanden < 15: 1 antyder starkt hypoadrenokorticism snarare än andra störningar som kan orsaka att förhållandet minskar, även om diagnosen fortfarande måste bekräftas med ett ACTH-stimuleringstest (31).
Hyperkalemi, hyponatremi, hypokloremi och minskat natrium till kalium-förhållande representerar de klassiska elektrolytförändringarna bland Addisonian-hundar, och hypoadrenokorticism bör därför vara på den differentiella listan hos dessa patienter. Emellertid är dessa elektrolytavvikelser inte patognomoniska för hypoadrenokorticism. Differentialer för hyponatremi och / eller hyperkalemi inkluderar ökad natriumförlust vid kräkningar, diarré, svår gastrointestinal sjukdom (inklusive perforation av tolvfingertarmen och gastrisk vridning), njure- och urinvägssjukdom (inklusive inneboende akut njursvikt, njursvikt i slutstadiet, uroabdomen, post- obstruktiv diures särskilt i Akitas, trombocytos, svår leukocytos, lipemi) (1,8,32). Historia, fysiska undersökningsresultat och annan diagnostik bör bidra till att minska storleken på denna formidabla differentiella lista.
Normala elektrolyter utesluter inte möjligheten till hypoadrenokorticism. Några hundar med primär hypoadrenokorticism (atypisk hypoadrenokorticism) och fler hundar med sekundär Addisons sjukdom uppvisar normala elektrolyter, eftersom hypoaldosteronism leder till de flesta av de observerade elektrolytavvikelserna. Klinikern måste upprätthålla ett misstankindex för hypoadrenokorticism bland denna delmängd av hundar.
Förrenal azotemi beror på minskad renal perfusion och minskad glomerulär filtreringshastighet (GFR) (1,6,7). En ökning av BUN kan inträffa sekundärt till gastrointestinal blödning, och detta kan orsaka en ökning av BUN i proportion till kreatinin. Pre-renal azotemi är närvarande hos de flesta (66% till 95%) hundar med primär hypoadrenokorticism vid tidpunkten för initial diagnos (1,2,10,11,28). Hyperfosfatemi rapporteras hos 66–85% av hundarna med primär hypoadrenokorticism (2,28). Detta beror sannolikt på minskad GFR och minskad renal utsöndring av oorganiskt fosfor, sekundärt till hypovolemi.
Helst bör ett urinprov erhållas före vätskebehandling. Hos en hund med azotemi före njurarna bör urinens specifika gravitation vara normal eller ökad (> 1.030).En hund med primär njursvikt och njurazotemi uppvisar typiskt en urinspecifik vikt mellan 1,008 och 1,020. Ett betydande (60% till 88%) antal Addisonian-hundar uppvisar minskad urinkoncentrationsförmåga, med urinspecifik vikt < 1.030 (1,2,10,11). Kronisk natriumförlust i urinen kan leda till renal medullär tvätt, vilket kan leda till förlust av den normala medullära koncentrationsgradienten och därmed späda urinen (1,6,7). Man kan förvänta sig att en Addisonian-hund har en högre urinspecifik vikt, eftersom azotemi vid hypodrenokorticism anses vara pre-renal (1,6,7). Azotemi, tillsammans med den specifika tyngdkraften i urinen, föreslår inneboende njursvikt, vilket är en viktig skillnad för hypoadrenokorticism och har en helt annan prognos. Hos Addisonian-hundar kommer BUN och kreatinin ofta att förbättras lätt, snabbt och fullständigt med lämpligt IV-vätskestöd och hormonbyte. Om detta inte sker väcker det oro för otillräckligt vätskeunderstöd, ett samtidigt och primärt inneboende njurproblem eller njurskada sekundärt till hypovolemi och njurhypoperfusion.
Brist på aldosteron försämrar förmågan hos njurröret att utsöndrar vätejoner (1,4,6, 7). Denna abnormitet – tillsammans med hypovolemi, hypotoni och hypoperfusion – bidrar till metabolisk acidos hos något färre än 50% av hundar med hypoadrenokorticism (1,10,28). De flesta hundar uppvisar mild till måttlig metabolisk acidos med serumbikarbonatnivå 13–17 mmol / L. Ett mindre antal (< 10%) visar svår metabolisk acidos (serumvätekarbonat 9-12 mmol / L) (1). Mild till måttlig metabolisk acidos löser sig vanligtvis med förbättrad cirkulationsvolym och perfusion, men i svåra fall kan det också vara nödvändigt att komplettera vätskorna med bikarbonat. Metabolisk acidos förvärrar ytterligare hyperkalemi, eftersom det orsakar en förskjutning av kalium från det intracellulära utrymmet till det extracellulära utrymmet i utbyte mot vätejoner (1,6,7,9). Allvarlig metabolisk acidos kan bidra till ytterligare problem med hjärt-kärlfunktionen, inklusive minskad hjärtvolym, minskat artärblodtryck, minskat lever- och njurblodflöde och minskad hjärtkontraktilitet (33). Allvarlig metabolisk acidos kan predisponera hjärtat för ventrikulära arytmier (33).
Ökat totalt serumkalcium förekommer hos upp till 30% av hundar med hypoadrenokorticism (1,2,11,28). Joniserat kalcium kan öka eller inte (1). Utvecklingen av hyperkalcemi verkar vara korrelerad med de hundar som utvecklar hyperkalemi och uppvisar svår uttorkning (1,2). Mekanismen för hyperkalcemi förblir ofullständigt, men kan bero på en kombination av faktorer, inklusive hemokoncentration, minskad glomerulär filtreringshastighet och minskad renal kalciumutsöndring (1,2,11). Hyperkalcemi hos Addisonian-hundar orsakar vanligtvis inte kliniska tecken, och det löser sig snabbt efter initiering av IV-vätskebehandling och hormonbyte (1,2,11). Användning av specifika läkemedel som furosemid eller pamidronat för att främja kalcium är vanligtvis inte nödvändigt. Viktiga differentiella diagnoser för hyperkalcemi inkluderar neoplasi, primär hyperparatyreoidism, njursvikt, D-vitamin toxicos, hyperkalcemi hos växande hundar och granulomatös sjukdom (1,2,11). Bland sjukdomar som orsakar hyperkalcemi verkar hypoadrenokorticism vara den andra i frekvensen, efter malignitet (1,11). Dessa sjukdomar kan ha överlappande kliniska tecken, och hypoadrenokorticism bör därför vara på differentiell lista hos alla hundar med hyperkalcemi.
Uppskattningar av hypoglykemi (blodglukos < 3,92 mmol / L) varierar, men det kan utvecklas hos upp till 22% av hundarna med primär hypoadrenokorticism och upp till 43% av hundarna med sekundär Addisons sjukdom (1,10,28). Kliniska tecken som kan hänföras till hypoglykemi – såsom anfall eller mental obtundation – verkar vara sällsynta även hos patienter med dokumenterad hypoglykemi (1,11). Glukokortikoider ökar leverglykogenlagren och ökar glukosproduktionen genom glukoneogenes. Viktiga differentiella diagnoser för hypoglykemi inkluderar sepsis, leversjukdom, svält eller svår matsmältningsbesvär, valphypoglykemi, jakthundens hypoglykemi, insulinutsöndrande pankreastumörer, annan neoplasi, insulinöverdos och artefakt. Hundar med hypoadrenokorticism kan uppleva samtidig sepsis, särskilt sekundärt till allvarlig gastrointestinal sårbildning och bakterietranslokering.
Måttlig till svår hypoalbuminemi rapporteras hos 17% till 39% av hundar med hypoadrenokorticism (1,2,11). Nedsatt albuminsyntes, brist på näringsintag från anorexi, gastrointestinal förlust och försämrad näringsabsorption kan vara bidragande faktorer (11). Andra breda kategorier för hypoalbuminemi inkluderar minskad leversyntes eller förlust genom njurarna eller mag-tarmkanalen.En nyligen genomförd studie noterade att serumalbuminnivåerna var signifikant lägre hos hundar med glukokortikoidbrist hypoadrenokorticism än hos hundar med mineralokortikoidbrist hypoadrenokorticism (22).
Mild till måttlig ökning av alaninaminotransferas (ALT) och aspartataminotransferas (AST ) kan förekomma i 30% till 50% av fallen (1,2,10,11,28). Den bakomliggande orsaken är fortfarande okänd, men det kan bero på dålig hjärtutgång, hypotoni och dålig vävnadsperfusion (2,10,11,28). Alternativt kan dessa förändringar bero på en samtidig hepatopati hänförlig till immunförmedlad sjukdom (1). Samtidig immunmedierad hepatopati kan misstänks om hypoglykemi, hypoalbuminemi och hypokolesterolemi förekommer. Den senare är närvarande hos 17,5% av hundarna med hypoadrenokorticism (1). Hos en hund med njurazotemi och ökade leverenzymer skulle en smittsam sjukdom som leptospiros vara en övervägning.
Mild, normocytisk, normokrom nonregenerativ anemi är vanlig (21% till 25% fall) (1,2 10,22). Mild anemi kan vara sekundär till benmärgsundertryckning på grund av brist på glukokortikoider. I vissa fall, särskilt de med riklig gastrointestinal blödning, kan anemi vara allvarlig, det vill säga PCV < 20%. Om allvarlig uttorkning existerar kan dock hemokoncentration dölja anemi tills cirkulationsvolymen och hydratiseringsstatus har återställts.
Det totala antalet vita blodkroppar ligger vanligtvis inom det normala intervallet, men det kan variera från lågt normalt till lätt ökat (1). Ett lätt ökat antal vita blodkroppar kan bero på samtidig infektion. Antalet eosinofiler kan minskas eller normalt eller ökat, vilket kan vara det absoluta lymfocytantalet. Absolut eosinofili förekommer i cirka 10% till 20% av fallen (1,2,10,11,28). Absolut lymfocytos förekommer hos 10% till 13% av patienterna (1,2,10,28). En sjuk och stressad hund utan hypoadrenokortikism kan förväntas uppvisa ett stressleukogram (lymfopeni, eosinopeni). Även om det inte är en konsekvent egenskap hos Addisonian-patienter, ger brist på stressleukogram en värdefull ledtråd för att identifiera dessa misstänkta, särskilt hos glukokortikoidbristiga hundar. Normala eller ökade eosinofiler och / eller lymfocyter hos en sjuk hund bör uppmana läkaren att överväga Addisons sjukdom.