PMC (Svenska)

Diskussion

Politiker och allmänheten är fortfarande oroade över det stigande priset på sjukvård . Det är därför slående att konstatera att den årliga inflationstakten från 1977 till 2004 var högre för vårdhem (intervall: 6,7% till 7,6%, beroende på betalare och datakälla) än sjukvård (6,6%), som båda långt översteg den allmänna inflationstakten (4,4%) (tabell 2). Över de olika datakällorna finns det bevis för att tillväxttakten kan ha avtagit mellan 1999 och 2004. Men även för dessa senare perioder förblev prisinflationen för vårdhemvård (intervall: 4,5% till 6,9%) högre än medicinsk vård (4,2%) och allmän prisinflation (2,5%). Dessutom växte medianhushållens inkomster långsammare än priserna på vårdhem, vilket understryker överkomliga problem över tid och oförmågan hos stigande hushållsinkomster att förklara ökade vårdhempriser.

Den ihållande prisökningen är något överraskande ur den befintliga litteraturen om vårdhemens efterfrågan, som har identifierat ett antal faktorer som troligtvis utövade prispress. I synnerhet minskade dödligheten och funktionshinder i den äldre befolkningen under de senaste 25 åren. 16–18 Eftersom äldre individer löper störst risk för vårdhem, och människor lever nu längre och friskare, 16, 17 är dessa trender sannolikt dämpade efterfrågan på vårdhem och ledde till lägre pristillväxt.19 Dessutom ökade den förväntade livslängden för män snabbare än den kvinnliga livslängden, vilket minskade klyftan i livslängd mellan män och kvinnor. Denna trend höll gifta par ihop längre och höll några funktionshindrade äldre från vårdhem19. Levande makar fungerar som viktiga ersättare för vårdhem: en person som blir sjuk har mycket större chans att komma in på vårdhem om hon är ogift än om hon är gift.20, 21

Under de senaste tio åren till femton år kan uppkomsten av alternativa och billigare former av omvårdnad, inklusive assisterade boenden, vårdhem och vårdhem och vuxendaghem ha utövat ett tryck nedåt på prisutvecklingen på vårdhem. Långtidsvårdskonsumenter vill ha vård i minst begränsad miljö 22, och denna preferens återspeglas i ökningen av privata utgifter för tjänster som t.ex. En utvidgning av utbudet av alternativ till vårdhem skulle åtminstone teoretiskt sett ha fungerat som en broms på prisutvecklingen. Å andra sidan kan utvidgningen av alternativ ”utbudet ha varit överväldigad av ökad efterfrågan på vård. MetLife-undersökningen om livskostnader visade att det årliga priset på vård för vård växte från 25 910 dollar 2002 till 35 616 dollar 2006, vilket motsvarar 8,3 % årlig tillväxttakt. 23, 24 Denna stora tillväxttakt tyder på att den växande efterfrågan på livförsörjning överskred kortvarigt utbud under denna period.

Teoretiskt arbete har också visat att variationen i privata lönepriser kommer att vara positivt korrelerad med variationen i offentliga betalningsnivåer.25 Det har skett viktiga förändringar i Medicaid och Medicare betalningspolicy för vårdhem vård under vår periodstudie. På Medicaid-sidan har det förekommit en omfattande antagande av falljusterade betalningssystem som kan ha lett till ökad skärpa hos Medicaid-patienter på vårdhemmet.26 På Medicare-sidan gav antagandet av potentiell ersättning för sjukhusvård 1983 en incitament för sjukhus att släppa ut patienter ”sjukare och snabbare” till skickliga vårdhem, vilket orsakar en enorm tillväxt i Medicare-finansierad vårdhem med kortare vistelse.27, 28 1998 antog den federala regeringen en potentiell betalning för Medicare-skickligt vårdhem tjänster med målet att bromsa betalningstillväxten.29 Trots dessa viktiga förändringar har det gjorts relativt lite forskning som undersökt effekten av förändringar i Medicaid och Medicare-betalningshastigheterna på privata löner på vårdhempriserna.30

Förbättrad vårdhemskvalitet kan vara en viktig faktor för stigande privata och offentliga vårdhempriser. Vi fann till exempel att nästan dubbelt så många vårdhem hade särskilda områden för kognitivt funktionshindrade invånare 2004 jämfört med 1995. Att tillhandahålla tillräckligt med utrymme och bemanningsnivåer för dessa invånare kan kräva ytterligare resurser, särskilt eftersom vissa kognitivt funktionshindrade invånare kan kräva ytterligare tillsyn för olika dagliga aktiviteter.31 Vi fann också att den totala personalnivån för sjuksköterskor mätt med full -tidekvivalenter ökade bland alla storlekar på vårdhem mellan 1995 och 2004. Den största delen av sjuksköterskans personalutveckling var emellertid bland lägre betalda CNA och sjuksköterskor, som vanligtvis har höga omsättningshastigheter. 32, 33 De ökade bemanningsnivåerna kan ha haft en positiv inverkan på vårdhemskvaliteten om patienterna fick mer direkt vård. 34, 35 Om den ökade bemanningen hos CNAs och sjuksköterskor ”förknippades med ökad personalomsättning är effekten på kvaliteten mer tvetydig.

Den federala regeringens Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ) som krävde att vårdhem skulle använda Resident Assessment Instrument (RAI), ett standardiserat datainsamlingsinstrument som mäter invånarnas fysiska och känslomässiga status, liksom patientens preferenser för vård, 36 kan ha underlättat kvalitetsförbättring genom att låta vårdhem lättare identifiera områden där vårdvård kan hjälpa invånare att förbättra eller bibehålla den nuvarande funktionen Flera studier rapporterade förbättrad kvalitet inom olika vårdaspekter efter genomförandet av OBRA-förordningarna.37–39

Med tanke på den stora ökningen av privatlönade vårdhem över tid kommer det att vara viktigt att införliva denna åtgärd i framtida forskning om vårdhem. Potentiella källor till privat betalningsdatum inkluderar undersökningar om allmän användning, administrativa uppgifter och marknadsnivåuppgifter som samlats in av privata företag som Met Life Survey of Nursing Homes40 och Genworth Financial nuvarande kostnad för vårdundersökning.41 Var och en av dessa källor har styrkor och svagheter ur ett forskningsperspektiv. Vi valde att använda NNHS på grund av dess stora urvalsstorlek och nationellt representativa vårdhemprov. NNHS har dock flera begränsningar. Som tidigare noterats och i appendiktabell 1 ändrade NNHS ofta definitionen och mätningen av nyckelvariabler över undersökningsvågor i både nuvarande invånar- och anläggningsfiler. Dessa förändringar gör det svårare att justera vårdhempriserna, och det finns sannolikt några fel i våra uppskattningar på grund av dessa olika definitioner.

Dessutom ändrades innehållet i NNHS ofta, uteslutande användning av vissa variabler. såsom geografisk plats, certifieringsstatus, ägarstatus och sängstorlek som kontrollvariabler i vår modell. Vi hade inte heller konstanta mätningar av vårdhemspersonal över alla undersökningsvågor i anläggningsfilen och begränsade dessa analyser till det senaste decenniet. Även om privata prisuppgifter samlades in varje år kodades dessa uppgifter om i vissa vågor och inte i andra, vilket kan leda till vissa inkonsekvenser. Vi vet inte heller vilka tjänster som ingår i de privata priserna som betalas. NNHS samlar inte heller in information om privata kontra semi-privata rum i någon av vågorna, vilket sannolikt är en viktig del av privata betalpriser. Slutligen tillåter NNHS-datafilerna för allmänheten inte forskare att länka data över de olika filerna, så vi kunde inte uppskatta effekten av förändringar i vårdhemens egenskaper som identifierats i anläggningsfilen med priserna från nuvarande boende ”-fil. av NNHS kanske vill överväga att standardisera undersökningsinstrumenten och låta länka datauppsättningarna för att möjliggöra bättre jämförelser över tiden.

När det gäller administrativa uppgifter kan Medicaids vårdhemskostnadsrapporter användas för att konstruera privata priser till anläggnings-, marknads- eller statsnivå.42, 43 Barriären för att använda dessa data är dock vanligtvis höga.Till exempel, för att få Medicaids vårdhemskostnadsrapporter, måste forskare begära data individuellt från varje stat och varje stats system för datainsamling och rapportering är unikt. Grabowski och kollegor kopplade kostnadsrapportdata från sju stater till MDS och OSCAR system, 44 men de flesta analyser har använt kostnadsrapportdata från en enda stat. Dessutom har det varit relativt få ansträngningar att producera sammanfattande ekonomisk information på marknaden eller statsnivå från dessa kostnadsrapporter.

De potentiella användningsområdena av uppgifter om privata lönepriser är ganska varierande. I vissa forskningsapplikationer är privata priser en potentiell utelämnad högervariabel. Till exempel finns det en stor vårdhemslitteratur som undersöker Medicaids betalningshastigheter och vårdhemskvalitet.45 En fråga i denna litteratur innefattar inkludering av privatlön inom empirin. Baserat på vårdhemens kanoniska modell väljs 46 privatlön och kvalitet gemensamt av enskilda vårdhem. Nästan alla studier inom litteraturen har tagit en ”reducerad form” -metod och uteslutit endogena privata lönepriser från modellen. Om ett mått på privata lönepriser var allmänt tillgängligt, kunde forskare ta en mer strukturell strategi genom att införliva en instrumenterad åtgärd i Medicaids betalningskvalitetsanalys.

I andra forskningsapplikationer skulle privata lönepriser fungera som ett viktigt resultat. Till exempel har en stor vårdhemslitteratur undersökt skillnader i ideell och vinstdrivande vård bostäder, med majoriteten av ny forskning som drar slutsatsen att ideella organisationer ger överlägsen kvalitet.47 Men som Hirth (1999) konstaterar att det att hitta kvalitetsskillnader mellan de två ägarförhållandena inte utgör en verifiering av fördelarna med ideell sektor.48 Effektivt, ideella organisationer kan tränga högkvalitativa vinstdrivande ut ur marknaden och överlämna den låga pris / lågkvalitetsdelen av marknaden till sina vinstdrivande konkurrenter. kvalitetsskillnader mellan vinstdrivande och ideella hem kan vara betydande, men priserna återspeglar dessa skillnader. Med tanke på avsaknaden av tillgängliga privata prisuppgifter har forskare tyvärr inte kunnat testa denna antagande direkt.

Det kommer att vara avgörande för forskare och offentliga beslutsfattare att ha bra och jämförbara data om vårdhempriser som befolkningen åldras. Under de senaste 30 åren har den årliga tillväxten i vårdhempriserna konsekvent överträffat den totala inflationstakten och inflationstakten i sjukvårdspriserna. Dessutom inträffade detta trots goda trender inom hushållens inkomst, livslängd, funktionshinder och alternativa vårdformer som dämpade tillväxten i efterfrågan på vårdhem. En del av pristillväxten inom vårdhemvården beror sannolikt på förbättrad kvalitet över tiden. Även om kvaliteten förblir konstant under de kommande decennierna kommer sannolikt tillväxten i vårdhempriserna att öka på grund av ökad efterfrågan på vårdhemvård bland den åldrande babyboomkohorten. Således kan den senaste historien om vårdhemmets pristillväxt ge en konservativ guide till vad vi kan förvänta oss inom en snar framtid.