Diskussion
Med tanke på den relativa sällsyntheten av C8 – T1-radikulopatier i jämförelse med kubitaltunnelsyndrom, 123 vi misstänkte att det finns en parallell skillnad i erfarenhet av dessa tillstånd bland ryggradskirurger. Överlappande kliniska manifestationer komplicerar ytterligare diagnosen.236 När det gäller motorisk dysfunktion beskriver många pedagogiska resurser (läroböcker, recensionsartiklar, webbplatser etc.) eller tabeller och figurer som finns där lite mer än de ”klassiska” mönstren för grepp / fingerflexor och finger bortförande. svaghet för C8- och T1-lesioner.569101112 Detta förenklade tillvägagångssätt är otillräckligt för differentiering av C8 – T1-radikulopatier och kubitaltunnelsyndrom. Intraciesna av ulnarnervanatomi är kritiska för att komma fram till rätt diagnos och för korrekt användning av diagnostiska studier såsom som EMG, NCS och magnetisk resonanstomografi. Vi genomförde denna studie för att bedöma ryggrads kirurgers förmåga att skilja C8 – T1-radikulopatier från kubitaltunnelsyndrom.
Våra resultat tyder på att även de som kan betrakta sig som experter vid cervikal ryggradskirurgi kan ha otillräcklig kunskap om C8 och T1 myotomer och dermatomer. Färre än två tredjedelar (63%) av 24 orthop ediska och neurologiska ryggradskirurger kunde karakterisera den sensoriska fördelningen av ulnarnerven. Ingen kunde korrekt identifiera de inneboende handmusklerna som är innerverade av C8 – T1-nervrötterna men inte ulnarnerven.
Ulnarnerven ger känsla för den mediala halvan av fjärfingret, hela femfingret och handens ulnära kant (fig. 1) .13 Denna sensoriska fördelning gäller både handflatan och ryggsidan av handen och fingrarna.13 Däremot betjänar medianerven medialpalmen såväl som hela palmar- och distala dorsala ytor. av de laterala 3,5 siffrorna.13 Ulnarnerven ger inte känsla för den mediala underarmen, som är innerverad av den mediala antebrakialkutanerven. 13 C8 och T1 levererar den mediala antebrakialkutanerven via den mediala ledningen i plexus brachial, som uppstår mellan nacken och den proximala övre extremiteten (fig. 2) .13 Därför skulle en ulnar lesion vid armbågen – ett vanligt kompressions- eller trauma-ställe – resultera i anestesi av ulnarhanden och fingrarna men inte underarmen.313 Vidare förlust av sensation iso lated till den ventrala handflatan och femte fingret är misstänkt för ulnarnervkompression i Guyon-kanalen. 13 Dorsal sensation tillhandahålls av den dorsala sensoriska grenen av ulnarnerven, som förgrenas ungefär 5 till 6 cm proximalt till ulnarstyloiden. 13
Diagram över sensoriska fördelningar av medial antebrakial kutan och ulnar nerv vid bakre ( vänster) och främre (höger) övre extremitet.
Illustration av brachial plexus, med C8- och T1-rotbidrag markerade och märkta.
När det gäller motorfunktionerna som C8 –T1 rötter och ulnarnerv, alla utom fem inneboende handmuskler är innerverade av de senare.13 Abduktorn och flexor pollicis brevis, oppositionens pollicis och laterala två lumbricals är innerverade av C8 – T1 via medianerven och går in i handen genom karpaltunnel.13 Den mnemoniska AbOF-lagen kan vara användbar – bortföraren (Ab) och flexor (F) pollicis brevis, oppositionens pollicis (O) och laterala lumbricals (Law) är ”över lagen” att inneboende handmuskler är ulnarinerverade. Genom att specifikt undersöka dessa fem muskler (fig. 3) kan man skilja mellan kubitalt tunnelsyndrom, vilket lämnar deras motoriska styrka intakt, och C8 – T1 radikulopatier, vilket skulle leda till svaghet. Till exempel lyfter bortföraren pollicis brevis tummen runt metakarpofalangealfogen till 90 grader i förhållande till handflatans plan (fig. 3B). Dess styrka testas genom att granskaren försöker addera tummen i samma plan som eller parallellt med handflatan. Lumbrikalierna ger flexion vid metakarpofalangealfogar och förlängning vid interfalangealfogar (fig. 3C). Flexor pollicis brevis böjer tummen vid metakarpofalangealfogen i ungefär samma plan som handflatan (fig. 3D) och motståndarna låter tummen komma i kontakt med femfingret (fig. 3E). Slutligen, trots dessa kanoniska motoriska innerveringsmönster, bör man hålla i minnet anomala median-ulnära neurala vägar som en Riche-Cannieu eller Martin-Gruber anastomos. 1415
Motoreffekter av adduktor pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), och motståndare pollicis (E). Metakarpofalangealfogar indikeras av gula cirklar i A och B.
Även om alla undersökta läkare för närvarande utövade ryggradskirurger, avslöjar denna studie en förvånansvärt dålig kunskap om skillnad mellan C8 – T1-radikulopatier och kubitaltunnel syndrom. Till stor del kan dessa resultat hänföras till ryggradskomponenten, eller relativ brist på den, som används i moderna läkarutbildningar och läroplaner för bosatt utbildning. Anekdotiskt försummas alltför ofta de finare men diagnostiskt viktiga detaljerna i handfunktionen, eftersom det rör sig om ryggstörningar. Till och med grundläggande utbildning i muskuloskeletala mediciner verkar saknas i USA, trots den enorma socioekonomiska börda som dessa villkor belastar landet.161718 Scher et al. Visade nyligen en betydande kunskapsbrist angående vanliga övre extremiteter / handkirurgiska förhållanden bland interna och akutmedicinska invånare.16 Lyckligtvis verkar det som att öka tiden som ägnas åt utbildning i övre extremiteterna i medicinska skolan (från cirka 7 till 21 timmar) förbättrar förtroendet för relevant fysisk undersökning. 19 Vi rekommenderar analoga tillägg till ryggradsplanerna. Dessutom bör lärobokförfattare sträva efter att tillhandahålla adekvat fysisk undersökning. Riskerna med att undervisa alltför förenklade granskningstekniker kan i slutändan misslyckas med att överväga deras fördelar genom att införa en falsk känsla av säkerhet hos granskaren.
Det är vår uppfattning att detta är den första studien som direkt utvärderar grundläggande aspekter av anatomisk kunskap bland en kohort av ryggradskirurger. Enligt vår uppskattning var de använda frågorna både omfattande och enkla. Följaktligen kan dessa resultat ge insikt i specifika brister i aktuell medicinsk utbildning. Ändå är denna undersökning inte utan begränsningar. Ett litet antal kirurger frågades. Därför bör försiktighet iakttas innan generaliseringen av dessa resultat görs till ryggradskirurgens befolkning i stort. Dessutom deltog deltagarna i en cervikal ryggradskurs, så studien kan sakna extern giltighet när de försöker generalisera resultaten för de kirurger som fokuserar på bröstkorgspatologi. Det lilla antalet och bristen på demografisk information som specifikt hänför sig till dem som svarade på undersökningen utesluter någon djupgående statistisk analys av prestanda. Deltagarna hade också lite incitament att svara efter bästa förmåga, och det fanns inga medel för att mäta varje kirurgs förtroende för sina svar. I praktiken skulle en kirurg känna sig obekväm med en diagnos eller betydelsen av ett neurologiskt underskott , en tillförlitlig text, internetresurs och / eller kollega kunde lätt konsulteras innan man fortsätter. Sådana alternativ användes inte under administreringen av vårt frågeformulär.
Sammanfattningsvis, även för närvarande praktiserande ortopediska och neurologiska cervikal ryggradskirurger. kan sakna fullständig kunskap om ulnar och C8 – T1-neuroanatomi. För att konsekvent undvika feldiagnos bör varje ryggradskirurg vara medveten om motoriska och sensoriska följder av C8 – T1-radikulopatier. Naturligtvis skulle vi inte förvänta oss att våra kollegor ska genomföra operation utan bekräftelse av avancerad avbildning, men datortomografi och magnetisk resonanstomografi är dyra och inte utan risk för patienten. Vidare kan EMG och NCS underlättar korrekt diagnos av C8 – T1-radikulopatier och kubitaltunnelsyndrom, 2356, men dessa och liknande metoder bör inte tjäna som en ursäkt för underkunnighet med grundläggande anatomi.