DISKUSSION
Våra resultat betonar att kvarvarande smärta bör ses som en viktig slutpunkt när man investerar resultatet av bråckkirurgi. Efter 24 till 36 månader rapporterade nästan 30% av patienterna någon form av smärta eller obehag och nära 6% av alla patienter rapporterade inguinal smärta av sådan intensitet att det stör deras koncentration i aktiviteter i det dagliga livet under veckan före uppföljningen. . Däremot rapporterades den 6-åriga kumulativa förekomsten av reoperation för återfall vara 4,5% .4 Dessutom orsakade denna smärta social funktionsnedsättning och störde aktiviteter som att gå, stå och sitta hos 11,3% till 14,2% av de kirurgiskt behandlade patienter. Förekomsten av långvarig smärta i denna svenska patientpopulation överensstämmer med de uppgifter som rapporterats av Bay-Nielsen och Poobalan3,8 men skiljer sig väsentligt från erfarenheten från Condon9 som fann att kronisk smärta uppträdde hos mindre än 1%.
Av de variabler som var oberoende associerade med en ökad risk för kvarvarande smärta, dvs ålder, smärtnivå före operationen, tekniker som involverar främre tillvägagångssätt och postoperativa komplikationer, kan endast den operativa tekniken och komplikationerna potentiellt kontrolleras av kirurgen. Postoperativa komplikationer befanns vara kopplade till en ökad risk för långvarig smärta i vår studie. Andra har inte hittat denna länk.10 I de flesta studier verkar dock 3,8,11–15 komplikationer inte alls utvärderas med avseende på kvarvarande smärta. Våra resultat tyder på att postoperativa komplikationer kan fungera som en viktig mellanliggande variabel, 16 användbar i systematiska förbättringssystem som syftar till att minska risken för långvarig smärta i postherniorrhaphy. Det måste dock betonas att de rapporterade föreningarna i denna observationsstudie inte nödvändigtvis representerar kausala samband. Även om ingen skulle ifrågasätta önskvärdheten att minska postoperativa komplikationer behövs data från tillräckligt stora randomiserade kliniska prövningar för att bevisa att sådana ansträngningar också skulle minska risken för långvarig smärta.
Operationer med bakre tillvägagångssätt (dvs. laparoskopiska och öppna bakre operationer) har i eller i studier visat sig orsaka mindre smärta än operationer genom ljumskår. Vår studie hade inte tillräcklig kraft för att upptäcka kliniskt viktiga fördelar med specifika reparationsmetoder. Därför kan skillnader existera. När de kombinerades i en kategori, var kirurgiska tekniker som inte involverade dissektion av ljumsken associerade med en lägre förekomst av kvarvarande smärta efter 24 till 36 månader, jämfört med tekniker som krävde ljumsdissektion. Med tanke på ad hoc-karaktären i denna analys rekommenderas dock försiktig tolkning. Resultaten från nyligen slumpmässiga kliniska prövningar som jämför laparoskopisk TEP- eller TAPP-reparation med öppen spänningsfri nätreparation är motstridiga. Vissa studier resulterade i en lägre förekomst av postoperativ smärta i den laparoskopiska gruppen, 12,13,17 medan andra inte visade någon skillnad mellan behandlingsarmarna.11,14 Vårt resultat, om det är sant, bör vägas vidare mot en eventuellt ökad risk för återfall med sådana tekniker, vilket indikeras i vissa studier.11,18
I vår studie indikerade en hög nivå av preoperativ smärta en ökad risk för långvarig smärta, vilket också rapporterats av Poobalan et al8 och Courtney et al.15 Detta kan tyda på att bråckssjukdomen redan var komplicerad före operation hos vissa patienter; stretching, infångning och / eller inflammation i lokala nerver är tänkbara mekanismer, men psykologisk känslighet eller ökad smärtkänslighet kan också spela en roll. Dessutom kan smärtan före operationen också ha sitt ursprung i andra tillstånd än bråck och kommer sedan att kvarstå efter operationen. En tredje möjlighet är att interindividuella variationer i sättet att kommunicera subjektiva känslor kan ha påverkat det observerade förhållandet. En allmän benägenhet att rapportera smärta och andra känslor på ett överdrivet sätt kommer sannolikt att kvarstå både före och efter operationen och det kommer också att vara benägen att vara stoisk. En försiktig tolkning av dessa resultat behövs emellertid eftersom svaret på frågan om preoperativ smärta är patientens minne av smärtnivån. Komplexiteten hos inguinal smärta understryks av det faktum att en betydande andel av patienterna också rapporterade smärta från det obehandlade kontralaterala ljumsken. Randomiserade interventionsstudier krävs för att svara på frågan om speciella preoperativa undersökningar och / eller skräddarsydd behandling, till exempel specialanpassad analgesi och anestesi eller särskilt atraumatisk kirurgisk teknik, kan minska risken för långvarig smärta hos patienter med atypiskt höga preoperativa smärtnivåer.
Styrkorna i vår studie inkluderar det populationsbaserade tillvägagångssättet och den stora urvalsstorleken, om än för liten för exakta uppskattningar i förhållande till faktorer som operativ teknik. Förekomsten av kvarvarande smärta efter bråckoperation uppskattad i denna studie anses spegla befolkningsbaserade resultat i Sverige, eftersom sjukhusbaserad hälso- och sjukvård i praktiken är befolkningsbaserad och endast hänvisar till ömsesidigt uteslutande sjukhusavrinningsområden. En viktig nackdel är att vi inte inkluderade patienter som genomgick ytterligare inguinalkirurgi under 24- till 36-månaders uppföljningsperioden. Enligt registret var andelen årskull 2000 som genomgick reoperation under vår uppföljningsperiod 1,5%. Vissa av dessa omoperationer kan ha orsakats av inguinal smärta med eller utan märkbar bråckåterfall, vilket kan leda till en underskattning av förekomsten av svår postoperativ smärta. En annan begränsning är bristen på klinisk utvärdering av patienter som rapporterade kvarvarande smärta. Även om frågeformuläret innehöll frågor som var utformade för att fånga uppenbara återfall kan vissa av patienterna med kvarvarande smärta fortfarande ha haft en återkommande bråck.
Bråckirurgi har hittills varit inriktad på försök att minska risken för återfall, men förebyggande av långvarig smärta kan kräva andra tillvägagångssätt. I viss utsträckning är emellertid ansträngningar som syftar till att minska återfallet sannolikt sammanfalla med dem som krävs för att undvika kvarvarande smärta. I överensstämmelse med detta antagande är det faktum att postoperativa komplikationer är en viktig riskfaktor för både återfall19 och för långvarig smärta. Även om det inte är bevisat i kontrollerade försök kommer en noggrann teknik i dissekeringen troligen att minska risken för återfall såväl som för smärta. När man överväger andra aspekter av kirurgi, såsom val av reparation, kan risken för långvarig smärta behöva vägas mot risken för återfall. Dessutom är noggranna steg för att kontrollera smärta hos yngre patienter och patienter med hög nivå av preoperativ smärta viktiga potentiella förbättrings- och forskningsfält. Ett uppenbart steg som är nödvändigt för att möjliggöra förbättringar vad gäller slutpunktens långvariga smärta är att inkludera utvärdering av smärta efter några år i kvalitetssäkringssystem för bråckkirurgi.