PMC (Svenska)

KIRURGI

Trots att symtomen och tecknen är typiska, bör den första behandlingsplanen vara konservativ behandling och kirurgi bör utföras när konservativ behandling inte lyckas. Med andra ord är det nödvändigt att överväga operation minst tre månader efter symtom.

Det finns få recensionsartiklar om idrottsmanens bråck. Salvador Morales Conde diskuterade diagnosen och behandlingsmetoderna för idrottsmän med kronisk ledsmärta och föreslog att kirurgi endast skulle utföras vid misslyckad konservativ behandling. Efter operationen återvänder idrottsmannen till sport cirka 3 månader senare. Majoriteten av kirurgiska fall möjliggör återgång till full aktivitet utan smärta (33).

Alternativ för kirurgisk behandling är laparoskopisk (TEP eller TAPP) och öppen (med eller utan nät) reparationer av ljumskbråck (tabell 2). Överlägsenheten hos antingen laparoskopisk teknik eller öppen teknik som utförs av erfarna händer har hittills inte visats. Det har rapporterats att alla kirurgiska behandlingsmetoder ger bra resultat i 60–80% av fallen; de kräver dock en lång återhämtningstid efter operationen (34). Kirurgisk behandling bör syfta till att övervinna det onormala trycket på inguinalkanalen och svagheten på den bakre väggen via reparation med eller utan nät. Frånvaron av randomiserade prospektiva studier som jämför laparoskopisk och öppen teknik är en anledning till diskussioner om behandlingen. Studierna som utförts undersökte generellt konservativ behandling och förebyggande av adduktorrelaterad inguinal smärta.

Laparoskopiska TEP- och TAPP-metoder är procedurer med resultat som liknar dem för öppen bråkkirurgi (postoperativ smärta, återgång till regelbunden aktivitet, återfall) (2). Det har rapporterats att 90% av idrottsmän som genomgår laparoskopisk kirurgi kan återvända till sport framgångsrikt inom 1-3 månader (35–37).

Paajanen jämförde (38) laparoskopisk kirurgi (TEP) och konservativ behandling (2 månaders aktiv fysioterapi, steroidinjektion, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) i en randomiserad prospektiv studie där det rapporterades att kronisk ljumsksmärta minskade efter månad 1 och idrottsmännen kunde återvända till sport i månad 3 (p < 0,001). Man bör dock komma ihåg att 10% av patienterna i denna grupp fick preoperativ öppen tenotomi. I en annan studie där TEP utfördes rapporterades det att 58% av idrottsmännen hade inga anatomiska avvikelser under operationen och 93% av dem återvände till sport i månad 1 (35). I den öppna tekniken placeras ett nät som främst är säkrat på de mobila musklerna och icke-sträckande, fasta strukturer laparoskopiskt på inguinalväggen och den offentliga tuberkeln från den bakre vinkeln och ger ett fast stöd för den skadade sammanfogade senan. På detta sätt minskar muskeltrycket i detta utsatta område när man tränar idrottsmän. Det anses att ballongdilatation resulterar i ökad ärrvävnad i det neuraliserade och smärtsamma området och bidrar till smärtlindring med denna effekt. Att placera nätet bakom den gemensamma senan och skambenet erbjuder teoretiskt ett starkare stöd jämfört med öppen främre bråckreparation. Preperitoneal teknik är mindre traumatisk än intraabdominal eller främre teknik. Postoperativ smärta och sårkomplikationer är mindre jämfört med öppen teknik. Det säkerställer låg sjuklighet och snabb återgång till full sportaktivitet (35). Vidare tror vi att den laterala dissektionen som utförs under TEP säkerställer identifiering av debut eller subtil bråck, och att neurolys orsakad av dissektion bidrar till ytterligare smärtlindring. Vi anser att ett nät placerat via TEP är mer fördelaktigt än en öppen teknik genom att det ger mer fysiologiskt och mindre traumatiskt stöd för bäckenstabilitet. Som en minimalt invasiv teknik i erfarna händer minskar TEP den tid som krävs för en fullständig återgång till sportaktivitet. Tack vare TAPP- eller TEP-metoderna kan små direkta eller indirekta defekter som inte kunde identifieras kliniskt identifieras genom noggrann inspektion av myopektineal mynning (Figur 4,, 5) .5). Dessutom kan kirurgen observera med avseende på andra potentiella lårbens- eller obturatorbrokplatser (23).Van Veen (36) specificerade att patologin kunde identifieras hos 80% av patienterna via TEP-tekniken, och att placering av ett nät på den bakre väggen i syfte att stärka den baserat på antagandet att det finns en subtil skada även i fall med inga påvisbara patologier gav bra kliniska resultat hos idrottsmän med idiopatisk inguinal smärta. De rapporterade att en nystartad bråck identifierades hos 65% och äkta ljumskbråck hos 35% av patienterna i en serie av 55 idrottsmän. Nya studier rekommenderar att kirurgisk behandling nu ska väljas som den första behandlingsmetoden genom att hoppa över konservativ behandling för att behandla inguinal smärta hos idrottsmän (39). Man kan säga att vår egen praxis också är parallell med litteraturen i den meningen. Endast 40% av de patienter för vilka vi tillhandahöll konservativ behandling kunde återgå till sina normala sportaktiviteter. Vi konstaterar att en stor majoritet av dessa patienter behöver kirurgisk behandling. Vi är övertygade om att kirurgisk behandling kommer att ha en mycket mer etablerad roll vid behandlingen av idrottsmanens bråck.

Startande bråck upptäckt under TEP

Svaghet i tvärgående fascia under TEP (a) och meshplacering (b)

Många kirurger har erkänt att laparoskopisk behandling, som har en ökande popularitet bland kirurgiska behandlingar, säkerställer en effektiv och snabbare återgång till full sportaktivitet (87–92% av patienterna på 2–8 veckor) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) uppgav i sin studie att 97% av hans patienter återvände till full sportaktivitet inom 2-3 veckor. Enligt vår erfarenhet återvände alla våra 20 patienter med idrottsmanbråck som vi behandlade med kirurgisk teknik till sina lätta aktiviteter i slutet av vecka 2-4 och fullständiga sportaktiviteter i slutet av vecka 6. Eftersom idrottsmän uppmärksammar period av eftergift efter operation kan laparoskopisk intervention vara den mest lämpliga metoden. Även om TAPP-metoden ger liknande resultat drar vi slutsatsen att TEP är mer fördelaktigt än TAPP eftersom det orsakar mindre smärta och har lägre risk för att orsaka skador på intraabdominala organ. Dock kan TEP inte utföras på grund av prostatakirurgi eller tidigare kirurgi i nedre buken. Även om enkelportsmetoden är att föredra med kosmetiska problem är operationstiden längre jämfört med standard TEP (39).

Kritiken mot laparoskopisk teknik säger att patologin ligger till grund för rectus abdominis vid könsbenet och den gemensamma senan, och att trycket på ilioinguinala och genitofemoral nerver behöver elimineras, vilket endast kan säkerställas med en främre tillvägagångssätt (1). Men i en av de senaste studierna svarade Lloyd på denna kritik genom att säga att det var möjligt att övervinna symptom relaterade till inguinal ligamentpatologi genom att snida ligamentet laparoskopiskt, placera ett nät och förstärka ljumsken. Han specificerade också att patologin liknade ”tennisarmbågen” och att symtomen kunde lösas genom att mobilisera ligamentet från pubic tubercle (40).

För idrottsmän med symtom på ihållande smärta i inguinalen efter kirurgi och tendokalcinos, vilket framgår av ultraljud, rekommenderas en adductor longus muskel tenotomi. Adductor tendonit kan ses hos patienter med störd bäckenstabilitet tillsammans med svag inguinalvägg (36). Rossidis (8) rekommenderar att TEP och rutinmässig öppen adduktor longus tenotomi Han rapporterade att detta gjorde det möjligt att lindra stressen i rectus abdominis genom att stärka den bakre ljumskväggen och tenotomi så att tidig återgång till sport kunde vara möjlig via postoperativ rehabilitering. Vissa kirurger utförde också en laparoskopisk procedur där de snittade iliopubic-kanalen från sitt ursprung, mobiliserade ilioinguinal nerv och placerade därefter ett nät (43, 44). krävs senare för att lindra smärta orsakad av adduktor tendinopati. Dessutom kan profylaktisk reparation också göras under TEP i asymptomatiska kontralaterala ljumskar (39). Sportsmans bråck behandlas med laparoskopiska och öppna metoder baserat på kirurgens preferens, erfarenhet och behärskning. Det finns inga randomiserade prospektiva studier som indikerar om någon av metoderna är överlägsen andra. Det är möjligt att dela upp operationer i de med suturer och med maskor. Reparationer med öppna nät är variationer av Lichtenstein-tekniken. Suturreparationer är ingrepp som ofta utförs vid idrottsmanens bråck. Öppna suturreparationer har kommit att föredras mindre ofta idag eftersom de leder till mer smärta genom att utplåna bråckfelet och skapa spänning och genom att kräva mer smärtstillande.Eftersom kirurgen behöver stabiliseras i främre bäckenet för idrottsmanens bråck, utökas ofta rectus abdominis-muskeln och spänningar skapas (fixering av rectus abdominis eller rectus / conjoint tendon space), eller suturreparation utförs för att stärka den bakre inguinal ändå har den en längre eftergivningsperiod jämfört med spänningsfri reparation med ett nät (2). För idrottsmanens bråck används metoderna Shouldice, Bassini, Mc Vay och Maloney på modifierade sätt (2). Meyers (45, 46) utförde en plikeringskirurgi genom att sy den infero-laterala änden av rectus abdominis fascia till pubis och inguinal ligament. Han övervägde att dra ihop sig och härda strukturerna kring pubis i början av rectus abdominis. Dessutom syftade han också till att eliminera obalans i bäckenmuskeln genom att utföra tenotomi hos de sammandragna adduktorerna hos vissa patienter. Han utförde 5500 operationer i en grupp på 8500 patienter och rapporterade att 95,3% av idrottsmännen återvände till sport under postoperativ månad 3. Muschaweck och Berger (47, 48) rapporterade tekniken för ”minimal” reparation av transversalis fascia under lokalbedövning. Muschaweck fokuserade på denna punkt i praktiken eftersom han ansåg att den väsentliga orsaken bakom smärta i idrottsmanens bråck var trycket på könsorganen i genitofemoral nerv. Den utbuktande eller defekten på den bakre ljumskväggen sträcks ut och mjukvävnad förblir intakt. av genitofemoral nerv verkar patologisk eller är under tryck, det resekteras. Hos 20% av patienterna resekterades denna nerv och histologisk undersökning fann perineural fibros i 100% (47). En muskulär krage är gjord av fascia av den inre sneda väggen för att reparera transversalis fascia utan spänning och skydda nerverna mot mekanisk irritation. Änden på rectus abdominis sys till pubis och lämplig orientering entation för muskulös dragning återställs (47). Muschaweck och Berger (47, 48) behandlade 129 patienter med minimal reparationsteknik mellan 2008 och 2009 och rapporterade att 78,9% av dem blev smärtfria dag 14 och deras smärtvärde minskade från 6 till 1 i postoperativ vecka 4. De uppgav att full återgång till sport var 83,7% i slutet av vecka 4 och föreslog att deras teknik var säker och effektiv.

Öppna främre nätreparationer (Lichtenstein-reparation) är en spänningsfri reparationsmetod och idrottsmän kan återvända till full aktivitet i slutet av 5-8 veckor. Det kan utföras via lokalbedövning eller sedering, och en ilioingual nervresektion kan också läggas till. Brown rapporterade att han framgångsrikt behandlade 98 hockeyspelare med en framgångsgrad på 97% med PTFE-nät. Eftersom de identifierade ärrvävnad och nervpåverkan på den yttre sneda nivån utförde de rutinmässigt nervresektion (49). Garvey (19, 50) rekommenderade reparation av bakre inguinalvägg (Maloney darn herniorafi), reparation av sammanfogad sena (Hyde-teknik med Prolene sutur), partiell tenotomi av den tvärgående adduktorn longus och obturator nervmobilisering för ljumskrekonstruktion. Vidare hävdade han att tenotomi minskade belastningsrelaterad smärta och inte resulterade i signifikant funktionsförlust för andra adduktormuskler (magnus, brevis, pectineus); emellertid resulterade förlusten av adduktorstyrka i obalans i krafter på symfys pubis, vilket stör störning av bäckenet och rapporterade att de långsiktiga resultaten av denna metod var oklara.

I vår klinik, 37 patienter, som var alla män, med en medelålder på 22,5 år (18–31) utvärderades mellan 2011–2014 med diagnosen idrottsmanens bråck. Vi utförde laparoskopisk reparation på 20 patienter baserat på diagnosen idrottsmanens bråck (TEP: 16, TAPP: 4). Preperitoneal plats dissektion kunde inte utföras hos 4 patienter på grund av ett Mc Burney snittärr och TAPP valdes. Beslutet för reparation av laparoskopisk bråck togs för 15 patienter sedan inguinal smärta som uppstod vid träning återupptogs efter 12-veckors konservativ behandling och för 5 patienter eftersom deras symtom återkom under det följande året trots att deras kliniska tecken minskade efter konservativ behandling reparationen utfördes. Besluten för kirurgi togs vid det tvärvetenskapliga idrottsmanens brokråd bestående av ortopediska och sjukgymnastiklag. Sjutton patienter svarade på konservativ behandling och kirurgisk behandling tillämpades inte på dessa patienter. Våra patienter började sina övningar i vecka 4 efter operationen och återupptog sina normala sportaktiviteter i slutet av veckorna 6–8. I slutet av en uppföljningsperiod på i genomsnitt 18 (6–38) månader bestämde vi oss för att alla våra patienter fortsatte sin professionella idrottskarriär utan inguinal smärta (tabell 3). Vi föredrar laparoskopisk TEP-metod i vår klinik för behandling av idrottsmanens bråck och vi anser att denna metod är säkrare och mer effektiv.