Det fanns en gång en 30-apnéregel som användes av Medicare för att bestämma kandidatur för behandling av positivt luftvägstryck (PAP). Ursprunget till denna regel är något obskur men baserades troligen på de initiala studierna av obstruktiv sömnapné (OSA) i början av 1970-talet.1 För att karakterisera manifestationer av OSA jämfört med en kontrollgrupp fastställdes inklusionskriteriet att vara åtminstone 5 apnéer / h under en 6-timmars polysomnografi – alltså 30 apnéer. Denna regel erkände inte förekomsten av hypopnéer, och det komplicerade den praktiska definitionen av sömnstörningar eftersom det snabbt blev klart att många patienter uttryckte polysomnografiska mönster som kännetecknades av hypopnéer – oavsett vad de var – snarare än apnéer.2 När de utför split -nattstudier, sömntekniker räknade bokstavligen apnéer tills tröskeln uppnåddes vid vilken tidpunkt titrering av PAP kunde påbörjas. Ofta fanns det inte tillräckligt med tid kvar för att framgångsrikt identifiera effektiv PAP-behandling. Det fanns också tillfällen då hypopnéer fick apnéer för att underlätta nödvändig behandling med hopp om att register inte skulle granskas. Viktigast av allt, med 30 apné-regeln, var många patienter inte berättigade till betalning av nödvändig behandling via sin försäkringsleverantör.
Den första omfattande ansträngningen för att definiera hypopné publicerades 1999.3 Denna rapport drog slutsatsen att det var inte nödvändigt att ”skilja obstruktiva hypopnéer från apnéer eftersom båda typerna av händelser har liknande patofysiologi.” Denna ganska vaga och kanske alltför flexibla definition löste inte kontroversen relaterade till 30-apné-regeln. 2001 publicerade Clinical Practice Review Committee från American Academy of Sleep Medicine (AASM) ett positionspapper som rekommenderade specifika kriterier för definitionen. .4 Den avancerade definitionen var den som användes i Sleep Heart Health Study: 30% eller mer minskning av luftflöde eller bröstväggsrörelse åtföljd av en minskning av oxihemoglobindesaturering med ≥ 4%. Även om denna definition inte var rigoröst bevisbaserad av gällande standarder, ansågs det att användning av dessa kriterier skulle resultera i hög interobserver-överenskommelse, och det verkade rimligt baserat på tidiga resultat från Sleep Heart Health Study. Denna definition erkändes slutligen av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) för ersättning vilket ledde till att 30-apné-regeln välkomnades.
År 2007 publicerade AASM sin omfattande handbok för poängsättning f sömn och associerade händelser.5 Handboken innehöll en ”rekommenderad” poängregel för hypopnea som matchade definitionen av kommittén för klinisk praxisgranskning och föreslog en ny ”alternativ” poängregel för hypopnea baserad på ≥ 50% flödesfall i samband med en ≥ 3 % minskning av mättnad eller upphetsning. År 2012 publicerades en uppdatering av poängreglerna.6 Den alternativa regeln höjdes till en rekommenderad regel och den tidigare rekommenderade regeln behölls för de patienter som kräver CMS-ersättning. Det har gjorts flera efterföljande studier som visade signifikanta skillnader i det resulterande apné-hypopnéindexet (AHI) baserat på vilka poängkriterier som används.7–9 Denna förvirrande vacklande definition har skapat en ganska bisar, och kanske oroande situation där svårighetsgraden av diagnosen sömnstörning och kanske dess närvaro eller frånvaro bestäms av patientens försäkringsskydd.
Papperet av Won et al.10 i detta nummer av Journal of Clinical Sleep Medicine ger ett användbart perspektiv på frågan om hypopnédefinition genom att inkludera resultatdata baserat på de två olika poängkriterierna. Studien var en retrospektiv observationskohortstudie från tre veterinärmedicinska centra. Totalt 1 400 patienter inkluderades i analysen. Som förväntat , med hjälp av hypopnékriterier baserade på ≥ 3% desaturering eller en upphetsning identifierade ytterligare 175 patienter som diagnostiserats med sömnstörningar med andning bland 468 tidigare neg ativa sömnstudier. Det noterades att endast användning av 3% -kriterierna (exklusive upphetsningar) identifierade endast 36,6% av dessa patienter. Denna iakttagelse innebär att många patienter inte skulle diagnostiseras med typ III-hemtestning. Studien visade att med hjälp av kriterierna som kräver ≥ 3% desaturation eller en upphetsning identifierades en grupp patienter som upplever överdriven sömnighet på dagtid men inte verkar ha en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Författarna föreslår också att andra polysomnografiska funktioner som inte fångas av en sammanfattande AHI kan vara viktiga för riskstratifiering. Ett nyligen framlagt papper som identifierar vikten av andningseventens varaktighet kan vara mer förutsägbar för dödligheten än AHI.11 Kanske kontraintuitivt verkar det som att ju kortare händelsens varaktighet desto större är dödligheten av alla orsaker. av Won et al.är det första dokumentet som föreslår en grund för att använda båda kriterierna i utvärderingen av polysomnografiresultat för att bättre definiera sjukdomstillstånd. Detta perspektiv kan i slutändan vara lösningen på förvirringen orsakad av konkurrerande funktionella definitioner av hypopné.