PMC (Svenska)

Diskussion

Bakgrund

Le Fort-frakturer utgör en delmängd av skador som leder till diskontinuitet i mittytan, en struktur bestående av maxilla, inferiolaterala omloppsfälgar, sfenoider, etmoider och zygom. Brott på dessa ben kan leda till störningar i ansiktsstödet, vilket ger styrka och stelhet i ansiktsskelettet. Ansiktsskelettet innehåller fyra ihopkopplade vertikala stöttor: de laterala, mediala och bakre maxillära och bakre vertikala underkäken och fyra parade vertikala kuddar: de övre maxillära, nedre tvärgående maxillära, övre käken och nedre tvärgående käken (Figur 2). Störning av dessa styva strukturer kan orsaka instabilitet i mitten av ytan och potentiell ansiktsdeformitet i samband med Le Fort-frakturer.

Le Fort I-frakturer är horisontella frakturer i främre maxillan som förekommer ovanför gommen och alveolen och sträcker sig genom den laterala näsväggen och pterygoidplattorna. Dessa frakturer resulterar i rörlighet för den tandbärande maxillan och den hårda gommen från mittytan och är förknippad med malokklusion och tandfrakturer (Figur 3).

Le Fort II-frakturer är pyramidformade och involverar zygomaticomaxillary sutur, nasofrontal sutur, pterygoid process av sphenoid och frontal sinus. Dessa frakturer orsakar störningar i de mediala, laterala, övre tvärgående och bakre maxillära stötterna och producerar diskontinuitet i inferomediala orbitalfälgar. Involvering av banan som ses i sådana frakturer kan leda till utveckling av komplikationer inklusive muskulös extra okulär skada, orbitalhematom, globusbrott eller impingement och optisk nervskada. Vidare har skador på den mediala maxillära stödet associerats med epistaxis, cerebral spinal fluid (CSF) rhinorrhea, lacrimal duct and sac skada, medial canthal senasskada och sinus drainage obstruktion (Figur 3).

Le Fort III-frakturer involverar näsbenen, mediala, underlägsna och laterala orbitalväggar, pterygoidprocesser och zygomatiska bågar, vilket resulterar i fullständig separation av mittytan från kraniet. Dessa frakturer påverkar de mediala maxillära, laterala maxillära, övre tvärgående maxillära och bakre maxillära stöttorna. På samma sätt som Le Fort II-frakturer kan de associeras med orbitalkomplikationer och CSF-rinorré (Figur 3).

Även om dessa frakturer definieras av insamlingen av involverade ben, Patil et al. fann att endast 24% av Le Fort-frakturerna följde de klassiskt beskrivna frakturmönstren. I denna studie liknade en majoritet av midfacialfrakturer (56%) delvis klassiska Le Fort-frakturmönster men var associerade med ytterligare frakturer i mitten av ansiktet inklusive naso-orbito-etmoid-, palatal-, zygomatomaxillär- eller dento-alveolära frakturer. Ytterligare 20% av ansiktsfrakturerna sönderdelades och följde inte Le Fort-frakturlinjer alls. Eftersom en majoritet av dessa frakturer orsakades av MVC, kan de involverade höga krafterna vara ansvariga för denna avvikelse från de klassiskt beskrivna frakturmönstren. Denna avvikelse indikerar behovet av ett reviderat klassificeringssystem som inkluderar ensidiga, sönderdelade, pan-ansiktsfrakturer och tillhörande skallebas och blandade tandprotesfrakturer.

2008 föreslog Carinci et al. ett klassificeringssystem som använder sju utsedda Midface Regional Units (MRU): en enda nasal enhet och två parade alveolära, paranasala och zygomatiska enheter. Med hjälp av detta system klassificeras frakturer efter antalet inblandade MRU (tabell 5). Le Fort I-frakturer klassificeras som F2 eller F3 (två alveolära frakturer), medan Le Fort II- och III-frakturer kategoriseras som F4. Le Fort II-frakturer innehåller fem MRU (två alveolära, två paranasala och en nasal fraktur) och Le Fort III-frakturer innehåller alla sju MRU: erna. Detta klassificeringssystem visar att det finns en hög korrelation mellan antalet inblandade MRU, antalet kirurgiska ingrepp som krävs och antalet utvecklade postoperativa komplikationer.

Etiologi

Traumahastighet har associerats med typen och svårighetsgraden av Le Fort-frakturer. Traumemekanismer med låg hastighet, definierade som ett fall från stående höjd eller trubbigt angrepp, var ansvariga för 56% av Le Fort I-frakturerna. Höghastighets traumamekanismer, definierade som fall från större än en berättelse eller höghastighets MVC, var närmare förknippade med Le Fort II och III-frakturer. Le Fort-frakturer av högre grad var också associerade med ökade frekvenser av samtidiga huvud- och nackskador som oftast involverade skalfraktur (40,7%), stängd huvudskada (5,4%) och cervikal ryggskada (5,4%.).

MVC, överfall och fall var de vanligaste etiologierna för ansiktsfrakturer (tabell 4). I utvecklingsländerna representerade MVC en högre andel frakturer jämfört med alla andra orsaker. Ansiktsskador som inträffade sekundärt till överfall resulterade ofta i isolerade lågenergi-, orbital- eller ZMC-frakturer, men Le Fort I-, II- och III-frakturer identifierades i 6%, 5%, 3% av fallen. Fall som resulterade i ansiktsskada hade 43,9% förekomst av Le Fort-frakturer, inträffade från en genomsnittlig höjd av 7,3 meter och var förknippade med extremiteter, huvud- eller bröstskador 9,8% av tiden. Sportrelaterat ansiktsskada hade en större frekvens av Le Fort-frakturer i höghastighetssporter som mountainbike och skidåkning. Specifikt har Maladière et al. fann att det fanns en ökad förekomst av Le Fort-frakturer hos mountainbikecyklister jämfört med cyklister (15,2% mot 3,7%), troligtvis på grund av den höga hastigheten och den farliga terrängen som är förknippad med mountainbike jämfört med cykling.

Omvänt uppstod vanligtvis maxillofacialfrakturer med lägre hastighet i samband med kontaktsporter som fotboll och rugby.

Drog- och alkoholanvändning har dokumenterats i 28-45% av traumorna som leder till ansiktsfraktur och har associerats med svårare Le Fort-frakturtyper. En studie visade att positiva skärmar för läkemedels- eller alkoholanvändning fanns i 13,6%, 18,1% och 52,1% av Le Fort I-, II- och III-frakturerna. En annan studie identifierade positiva skärmar för läkemedel och alkohol hos 52% av allvarliga och / eller sönderdelade Le Fort III-frakturpatienter jämfört med 32% hos Le Fort I- och II-frakturpatienter.

Diagnos

Diagnos av Le Fort-frakturer görs genom fysisk undersökning och användning av avbildning. Det är viktigt att notera att även om fysiska undersökningsresultat som tvättbjörnögon och rörelse i mitten stöder diagnosen Le Fort-fraktur, kanske de inte alltid är närvarande och bör inte lita på alltför för diagnos. Dessutom bör leverantörer undvika att anta bilateral symmetri eller avsluta diagnosprocessen efter identifiering av en enda Le Fort-fraktur, eftersom dessa klassiska frakturmönster inte alltid följs när skada är förknippad med höghastighetstraum.

Flera radiologiska funktioner bör utlösa ytterligare utvärdering av Le Fort-frakturer. Det viktigaste inslaget är närvaron av en pterygoidfraktur, som finns i alla Le Fort-frakturer. Andra tecken som bör leda leverantören att undersöka ytterligare tecken på Le Fort-fraktur inkluderar frakturer i den laterala näsväggen, underlägsen orbitalfälg, lateral orbitalvägg och den zygomatiska bågen. användbar indikator för att avgöra om det finns en Le Fort-fraktur. Hos patienter med ansiktsskada sekundärt till MVC var ett tydligt sinustecken (CSS) associerat med brist på fraktur hos 73%. Även om bristen på paranasal sinuseffusion inte utesluter en midfacialfraktur (känslighet på 76,7%, specificitet på 73,2%), var Le Fort I, II och III-frakturer associerade med paranasal sinusutgjutningar i 100% av fallen.

Vid visualisering av Le Fort-frakturer är 2-D CT-avbildning att föredra framför 3-D CT eftersom det ger ökad detalj av frakturlinjer och tillhörande mjukvävnadsskador. 3-D CT kan emellertid identifiera Le Fort-frakturer som inte uppenbarligen ses på enstaka 2-D-skärningar och kan vara till hjälp för kirurgisk planering. Multidetektor CT (MDCT) anses vara den valbara bildmodaliteten eftersom den ger högupplösta bilder och också möjliggör 3D-rendering. Detta underlättar identifiering av små frakturlinjer och differentiering av mjukvävnad och benskada.

Hantering

Sjukhusvistelse krävdes för 84,5% av patienter med maxillofacialfraktur. Procentandelen av Le Fort I, II och III-frakturpatienter som togs direkt till OR var 9,1%, 27,3% och 26,1%, den genomsnittliga sjukhusvistelsen för varje patient var nio dagar och varje patient genomgick i genomsnitt 1,7 operationer.

Trakeostomi är ett effektivt och säkert sätt att säkra luftvägshantering i samband med svårt ansiktsskada. En studie visade att trakeostomi krävdes hos 22,4% av alla Le Fort-brottpatienter och 43,5% av Le Fort III-frakturpatienter. Behovet av trakeostomi har associerats med sämre resultat eftersom dödligheten för patienter som inte krävde trakeostomi var 0%, medan dödligheten för dem som krävde trakeostomi var 7,2%. Trakeostomi kan ofta undvikas genom användning av fiberoptisk intubationsteknik. Kontraindikationer för endotrakeal intubation inkluderar samtidigt cervikal ryggskada eller sprängskador som påverkar ansiktet. Retromolär intubation, orotrakeal intubation säkrad i retromolärt utrymme, möjliggör intraoperativ mandibulomaxillär fixering och dental ocklusion. Submental intubation möjliggör obegränsad åtkomst av både mittytan och munhålan. Nasotrakeal intubation vid ansiktsfraktur är kontraindicerad eftersom det kan leda till sinusinfektion, mediastinumemfysem och viktigast av allt, oavsiktlig intrakraniell intubation.

Målen för kirurgisk hantering av Le Fort-frakturer inkluderar återställande av ansiktsprojektion , höjd och korrekt ocklusion. Bevarandet av mittytans struktur är beroende av vertikal stödjande reparation och restaurering av mittytans estetik uppnås genom reparation av horisontella stöd. Kirurgisk reparation följer traditionellt sekvensen för placering av bågstång, exponering av frakturer, minskning av fraktur, reparation av malocklusion, plattfixering och reparation av mjukvävnad. Denna granskning visade att Le Fort-frakturer krävde öppen reduktion och intern fixering i 60% av fallen, 30% av fallen hanterades konservativt och de återstående 10% av fallen krävde ingen behandling. Öppen fixering för Le Fort-frakturer vid zygomatisk stöd, zygomaticomaxillär sutur och frontozygomatisk sutur ger stabil fixering och tillräcklig anatomisk ompositionering när det indikeras. Le Fort-frakturer åtföljs ofta av frakturer i den hårda gommen, dentoalveolära enheten och underkäken. Detta skapar en annan uppsättning utmaningar när du försöker reparera, eftersom normal ocklusion måste återställas innan den övre mittytan kan förankras i maxillan. Vidare, om det finns samtidig zygomatomaxillärt komplex, naso-orbito-etmoid eller frontala sinusfrakturer, bör rekonstruktion av frontstången slutföras innan resuspension av mittytan äger rum.

Vid granskning av litteraturen bör de flesta Le Fort I-frakturer nås kirurgiskt genom ett gingivo-buccal sulcus-tillvägagångssätt, medan Le Fort II- och III-frakturer ofta krävde ytterligare subciliära eller transkonjunktiva metoder. Ett koronalt tillvägagångssätt erbjuder bred exponering av den zygomatiska bågen i Le Fort II- och III-frakturer, men kan leda till komplikationer sekundära till dissektion av neurovaskulära strukturer.

Minimalt invasiva kirurgiska tillvägagångssätt ger en alternativ metod för kirurgisk hantering av Le Fort-frakturtyperna II och III eftersom de kan nås via laterala ögonbryn, intraoral vestibulära och subciliära metoder. Alla 10 patienter med Le Fort-frakturer som behandlades med detta tillvägagångssätt i en studie från 2010 upplevde effektiva estetiska resultat – inga komplikationer observerades.

Endoskopisk zygomatisk bågreparation möjliggör dissektion av den djupa temporala fasciaen för att skydda ansiktsnerven. Ett endoskopiskt tillvägagångssätt är inte indicerat om samtidig frakturer kräver en koronalklaff för att repareras. Minimalt invasiva tillvägagångssätt kräver ökad driftstid, specifik träning och specialutrustning, men potentialen att bevara ansikts neurovaskulatur är värt att överväga när man hanterar Le Fort-frakturer.

Kirurgens preferens för de olika pläteringssystemen varierar, men i allmänhet är 1,5-2,0 mm-plattor tillräckliga för fixering av stöttorna.Mindre plattor kan användas vid infraorbitalkanten, näsrot, frontozygomatisk region och zygomatisk båge där mindre styrka behövs och bentransplantat kan användas för att överbrygga beniga defekter som finns i stötterna. Hantering av frakturer som involverar den hårda gommen har traditionellt åstadkommits med en palatal splint och bågstänger, men Hendrickson säger att styv intern fixering kan eliminera behovet av palatal splint och ge större stabilitet och noggrannhet för justering.

Permanent stel fixering har varit inblandad i fall av dålig skelettutveckling. Upp till 12% av titanimplantat som används för ansiktsfrakturer kräver avlägsnande, vanligtvis på grund av påtaglig hårdvara, smärta, platta eller skruv lossna eller migrera, infektion, dehiscens eller termisk känslighet. Biologiskt nedbrytbar hårdvara är ett alternativ som ger tillräcklig stabilitet för att underlätta frakturläkning, men absorberas fortfarande tillräckligt snabbt för att förhindra en främmande kroppsreaktion. En ytterligare fördel med biologiskt nedbrytbar hårdvara är att den inte kräver borttagning om den blir lös. Andra mindre vanliga kirurgiska tekniker, inklusive osteotraktion med skruvtråd, crewe halo- och boxramstekniker och trådfixering, noterades i vår granskning av litteraturen. Skruvtråds osteotraktion (SWOT) används traditionellt vid behandling av lägre ansiktsfrakturer, men det har framgångsrikt tillämpats på Le Fort-skador. Crewe halo-ram- och boxramtekniker har också använts för att möjliggöra trippel styv fixering för Le Fort II- eller III-frakturer utan behov av snitt. Trådfixering är också ett lovande alternativ i utvecklingsländer där hårdvara kan vara oöverkomligt dyr.

I en randomiserad kontrollerad studie fanns det ingen signifikant skillnad i infektionshastighet mellan patienter som behandlades med 24 timmar postoperativa antibiotika och de som behandlades med 5 dagars postoperativa antibiotika. Postoperativa infektioner detekterades hos 4% av alla zygom- och Le Fort-frakturpatienter, med ett lika stort antal infektioner i både en dag och fem dagars grupper. Alla Le Fort-frakturinfektioner var associerade med Le Fort I-frakturer behandlade med öppen reduktion intern fixering (ORIF) genom en intraoral metod. Faktorer som kroppsmassindex (BMI), implantattyp, förekomst av multipla frakturer och rökhistoria hade ingen inverkan på frekvensen av postoperativ infektion.

Samtidiga skador

Patienter med ansiktsfrakturer ska utvärderas med avseende på potentiella cervikala ryggrads- och huvudskador, särskilt när skadan har uppstått från en höghastighetsmekanism. Le Fort-frakturer har specifikt associerats med ryggradsfraktur eller dislokation (1,4%) och livmoderhalsskada (1%). Le Fort-frakturer av högre kvalitet (typ II och III) har associerats med en 2,88 gånger och 2,54 gånger ökad risk för samtidig intrakraniell skada, och för ansiktsfrakturpatienter som behöver neurokirurgiska ingrepp, hade 70% upprätthållit Le Fort III-frakturer.

Okulära skador inklusive periorbital ödem, subkonjunktival ekymos, kemos, diplopi, retrobulbar blödning, optisk nervkompression, traumatisk mydriasis och näthinneavlossning har associerats med 8,3% och 6,7% av Le Fort II och III-frakturfall. Av de ögonskador som är förknippade med frakturer i mitten, krävde 4,5% oftalmologisk kirurgisk ingrepp för antingen linsförskjutning eller bristning på jordglob. Näthinneavlossning som ledde till blindhet fanns hos 0,84% av dessa patienter. På grund av potentialen för ögonskada är en noggrann okulär undersökning nödvändig vid utvärdering av en patient med frakturer i mitten.

Tandskador är associerade med Le Fort-frakturer i högre takt än jämfört med alla ansiktsfrakturer (47,7% mot 23,2%.). Detta beror sannolikt på det faktum att det zygomatiska komplexet är ansiktsbenet som är mest mottagligt för fraktur, men ändå kräver större förolämpning (på grund av sitt läge) för att tandskada ska vara involverad. Trubbigt ansiktsskada har associerats med inre halspulsskador i 1,2% av fallen, och specifikt inre karotisartärskador hittades hos 6,9%, 5,6% och 3,0% av Le Fort I, II och III-frakturpatienter. The Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) rekommenderar screening för intern halsskada hos asymptomatiska patienter med betydande trubbiga traumatiska huvudskador inklusive Le Fort II- och III-frakturpatienter.

Resultat

Dödligheten hos traumapatienter i ansiktet beror på skademekanismen, skadornas placering och svårighetsgrad och närvaron av associerade skador. Komplexa ansiktsfrakturer, inklusive Le Fort-frakturer, hade en dödlighet på 11,6%, jämfört med 5,1% i enkla frakturer i mitten. Le Fort I-, II- och III-frakturer hade en dödlighet på 0%, 4,5% respektive 8,7% och Le Fort II-frakturer var associerade med en 1,94-faldig ökad dödsrisk jämfört med enkla ansiktsfrakturer.Le Fort-frakturer är associerade med signifikant sjuklighet, inklusive utveckling av synproblem (47%), diplopi (21%), epiphora (37%), andningssvårigheter (31%) och svårigheter med mastikation (40%). Patienter med allvarliga eller sönderdelade Le Fort-frakturer har rapporterats ha högre nivåer av skadorelaterat funktionshinder. Färre patienter med Le Fort III eller sönderdelad fraktur kunde återvända till jobbet jämfört med de som hade fått Le Fort I eller II (58% mot 70%.). Tillfredsställande resultat med avseende på funktion och estetik uppnåddes hos 89,1% av patienterna, medan långvarig infektion, tillfällig temporomandibulär ledstyvhet eller ansiktsdeformitet sågs hos 10,9% av patienterna.